Étirement et longueur mesurée du piriforme


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A la lecture d’une étude, on se dit parfois qu’avec les moyens utilisés, on aurait cherché autre chose. C’est le cas de cette étude, sensée optimiser l’étirement du piriforme à l’aide de mesures prises sous scanner.  La plupart des auteurs s’accordent à l’étirer en flexion. Mais après ? adduction ou abduction ? rotation latérale ou rotation médiale ? Et quel mouvement combiner ? Abduction et rotation latérale ? Adduction et rotation latérale ? 

La bonne réponse n’est pas facile à trouver : le muscle pyramidal des anciens est profond, pas facile à «piquer» en EMG. Or, quand la physiologie est obscure dans certaines positions, le sens de l’étirement devient problématique. 

Un tour sur internet ramène des convictions, de quoi tenir au moins 8 heures en formation continue sur le sujet, comme ici par exemple., mais pour se référer à du plus sérieux emg piriformis ramène 24 occurrences sur Medline pas toutes utiles, quand piriformis stretching ne ramène que 19 études éparses. 

C’était donc une bonne idée d’en mesurer la longueur sous scanner, parce que, bien évidemment, les positions respectives et tri-dimensionnelles du sacrum et du fémur vont changer allègrement selon les mouvements, voire même en fonction de l’anatomie des sujets. 

Trois vues ont été prises sur sept volontaires. En décubitus strict pour mesurer la longueur au repos ça se comprend. Mais après, quelle idée de comparer cette longueur en flexion adduction puis rotation médiale de hanche à la même longueur en flexion rotation médiale puis adduction de hanche  ??? 

De façon a assurer un maximum d’élongation, les sujets ont étiré leur piriforme avant les 2° et 3° prises de vues. Le côté était tiré au sort, l’ordre des deux dernières prises de vues aussi. 

De 7 à 14 étirements de 20 à 30 secondes répétés sur une période de 5 minutes ont été réalisés; la hanche était mobilisée activement puis une augmentation de pression l’amenait en fin de mouvement passif, soit le maximum avant douleur. 

Il y avait donc : 

– 90° de flexion suivis d’une adduction horizontale maximale puis d’une rotation latérale maximale, suivis ou précédés de : 

– 90° de flexion suivis d’une rotation latérale maximale puis d’une adduction horizontale maximale. 

A la louche, chez des femmes de 158 ± 2 cm, un piriforme mesure 13 ± 5 cm en décubitus et passe à 15 ± 5 cm en étirement (de l’ordre de 12% d’augmentation de longueur). Insister sur l’adduction pourrait l’étirer plus qu’insister sur la rotation latérale, mais la différence n’était pas statistiquement significative chez ces sujets. 

Subjectivement, pour les auteurs, la flexion de hanche reste le mouvement ayant la plus grande influence, le grand trochanter s’éloignant vers le caudal et le dorsal du sacrum. Les 115 à 120° de flexion nécessaires ne sont pas réalisables chez tout le monde mais expliquent l’intérêt des étirements des danseuses en abduction et rotation latérale. 

Les mouvements de l’ilium par rapport au sacrum, variable non recherchée, bien que toujours intéressante pour nous, fut mesurée lors de l’étude : le passage de l’extrême flexion à l’extension complète induisait un mouvement de 7 à 8° chez ces femmes jeunes soit bien plus que reporté habituellement dans les études, comme celle qui a fait date, de Smidt [2]. Donc si vous voulez mobiliser les iliums, c’est peut être pas faux d’étirer les piriformes… 

Au passage, les auteurs citent les données d’une étude [3] datant de Mathusalem (1938) et qu’on ressert en plat froid pour justifier les techniques dans le syndrome du pyramidal (a priori à l’époque, c’étaient les coccygodynies qui les faisaient flasher…) , concernant les rapports étroits du sciatique avec le piriforme : sur 120 cadavres, le nerf passe de façon indivisée en avant du muscle dans 90% des cas, de façon indivisé à travers un muscle bifide dans 7% des cas, en étant divisé en arrière et à travers le piriforme dans 2% des cas. 9% de cas susceptibles d’être des sciatiques à problème ? 


Références bibliographiques : 

[1] Brett M. Gulledge, Denis J. Marcellin-Little, David Levine, Larry Tillman, Ola L.A. Harrysson, Jason A. Osborne, Blaise Baxter Comparison of two stretching methods and optimization of stretching protocol for the piriformis muscle. Medical Engineering & Physics, Volume 36, Issue 2, February 2014, Pages 212-218 

Résumé de l’article disponible en ligne 

[2] Smidt GL, Wei SH, McQuade K, Barakatt E, Sun T, Stanford W. Sacroiliac motion for extreme hip positions. A fresh cadaver study. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2073–82. 

[3] Beaton LE, Anson BJ. The sciatic nerve and the piriformis muscle : their interrelation a possible cause of coccygodynia. J Bone Joint Surg 1938;20:686–8. 

Un commentaire

  1. je preferre cet article et je prend celui ci en reference

    Resume mc govern
    McGovern RP, Kivlan BR, Martin RL. LENGTH CHANGE OF THE SHORT EXTERNAL
    ROTATORS OF THE HIP IN COMMON STRETCH POSITIONS: A CADAVERIC STUDY. Int J Sports
    Phys Ther. 2017 Dec;12(7):1068-1077. PubMed PMID: 29234558; PubMed Central PMCID:
    PMC5717482.

    Abstract
    BACKGROUND:
    Stretching of the deep rotators of the hip is commonly employed in patients with lumbosacral, sacroiliac, posterior hip, and buttock pain. There is limited research demonstrating the effectiveness of common stretching techniques on the short external rotators of the hip.
    PURPOSE:
    The objective of this study was to evaluate length change during stretching of the superior and inferior fibers of the piriformis, superior gemellus, obturator internus, and inferior gemellus.
    STUDY DESIGN:
    Repeated-measures laboratory controlled cadaveric study.
    METHODS:
    Seventeen hip joints from nine embalmed cadavers (5 male; 4 female) with an age between 49-96 years were skeletonized. Polypropylene strings were attached from the origin to insertion sites of the short external rotators. The change of length (mm) noted by excursion of the strings was used as a proxy for change in muscle length, when the hip was moved from the anatomical position to four specific stretch positions: 1) 45 ° internal rotation from hip neutral flexion/extension, 2) 45 ° external rotation from 90 ° hip and knee flexion, 3) 30 ° adduction from 90 ° of hip and knee flexion, and 4) 30 ° of adduction with the hip and knee flexed so the lateral malleolus contacted the lateral femoral epicondyle of the contralateral limb , were recorded.
    RESULTS:
    There was a significant effect on string displacement by stretch position, F (15,166) = 14.67, p < .0005; Wilk's L = .097, partial n2 = .540. The greatest displacement of the strings corresponding to the superior piriformis, inferior piriformis, and the superior gemellus occurred in 30 ° adduction from 90 ° of hip and knee flexion. The obturator internus and inferior gemellus had the largest string displacement with 45 ° internal rotation from neutral flexion/extension.
    CONCLUSIONS:
    While all stretch positions caused a significant string displacement indicating length changes of the deep rotators of the hip, the three stretch positions that caused the greatest change were: 1) 30 ° adduction from 90 ° of hip and knee flexion, 2) 45 ° internal rotation from neutral flexion/extension, and 3) 45 ° external rotation with 90 ° hip and knee flexion.
    CLINICAL RELEVANCE:
    This study has clinical implications for the effectiveness of specific stretching techniques on the short external rotators of the hip with the potential to improve the validity of stretching protocols for patients with posterior hip or buttock pain. The piriformis and superior gemellus had a larger change in length when adducting the hip from 90 ° degrees of hip and knee flexion. The obturator internus and inferior gemellus had a greater length change when internally rotating the hip from neutral flexion/extension.

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