Lombalgie (7) : Diagnostics & classifications 

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Plus de 1000 études contrôlées randomisées ont porté sur le traitement de la lombalgie, mais malgré cela les preuves ne sont pas clairement établies quant à ses causes. Ce chapitre est consacré aux différentes classifications & concepts.

Selon leurs auteurs, la lombalgie doit être considérée :

  • Comme un symptôme
  • Selon des règles de prédiction clinique
  • En fonction des souffrances associées
  • En fonction du mouvement limité par la douleur
  • En fonction de son évolution habituelle.

La lombalgie, un symptôme ?

Aujourd’hui le traitement recommandé de la lombalgie non-spécifique se fait sans que l’on en connaisse précisément la cause. Aux vieilles conceptions basées sur la hernie discale et les éléments anatomiques susceptibles d’être responsables de la lombalgie ont succédé les concepts de Wadell à l’origine d’un modèle clinique bio-psycho-social faisant la différence entre la douleur et les incapacités et s’adressant aux facteurs biologiques, psychologiques et sociaux du trouble. 

Les guides cliniques ont, depuis les années 80, favorisé une approche où, une fois éliminées les lombalgies spécifiques, les patients ne bénéficiaient pas d’un diagnostic anatomo-pathologique. 

Leur approche relativement simple (rester actif, éviter le repos, utiliser des médicaments antalgiques, faire des exercices et être manipulé) n’a, au mieux, que des effets thérapeutiques de faible portée.

En médecine, habituellement, le diagnostic est la pierre angulaire du traitement ; le praticien se base sur lui pour construire son traitement. 

Maher, Hancock et Koes militent en faveur de la recherche sur les sources anatomiques ou anatomo-pathologiques de la lombalgie [41]. Ils soutiennent que d’importantes recherches sur les sources possibles de lombalgies ont été étouffées par un malentendu sur le modèle biopsychosocial.

Concept-clé 

Comme de nombreux symptômes (la dyspnée, une douleur abdominale), la lombalgie peut provenir de plusieurs pathologies différentes. Lorsqu’un patient dyspnéique vient consulter, le médecin passe en revue toutes les pathologies susceptibles de la provoquer (emphysème, maladie des artères coronaires, asthme, cancer, …). Pour un lombalgique, cela impliquerait d’identifier les patients qui ont une anomalie susceptible de provoquer le symptôme de la lombalgie, que la douleur soit référée ou initiée dans la région lombaire. 

Il est difficile voire impossible d’identifier cliniquement ou à l’aide d’imagerie médicale les patients ayant des douleurs résultant d’une déchirure annulaire, d’une lésion musculaire, d’une arthrose des facettes articulaires, des anomalies des plateaux vertébraux, d’une dégénérescence discale. Cela ne signifie pas que cette démarche thérapeutique ne soit pas judicieuse. Cela ne justifie pas que les recherches privilégient un modèle bio-psycho-social limité au détriment de l’identification de causes établies de douleur lombaires.

Malentendu n°1 : tant que le diagnostic n’est pas susceptible d’influencer les résultats, il n’est pas utile d’examiner 

Un argument commun contre la recherche sur les facteurs responsables de lombalgie est qu’il n’existe actuellement aucune preuve en faveur d’un diagnostic susceptible d’améliorer les résultats des patients. 

Cependant, le manque de preuves qu’un test diagnostique améliore les résultats ne signifie pas que le diagnostic soit erroné : ce n’est pas parce qu’un diagnostic positif à la discographie n’est pas confirmé par les résultats d’une arthrodèse que la discographie n’est pas un bon test diagnostic pour identifier un disque douloureux. Simplement, l’arthrodèse peut ne pas être la bonne réponse thérapeutique. 

Il y a de nombreux exemples en médecine où la pathologie, identifiée avant que des traitements efficaces soient disponibles, a entraîné le développement ultérieur d’interventions très efficaces. Ainsi, la récente découverte d’une infection comme cause de nombreux ulcères de l’estomac a révolutionné le traitement d’une pathologie considérée comme le modèle de la maladie psycho-somatique jusque dans les années 80. Une meilleure compréhension de la source pathologique de la lombalgie précédera voire sera peut être un pré-requis pour l’identification de nouveaux traitements efficaces pour les lombalgies.

Malentendu n°2 : la présence d’anomalies à l’IRM chez des sujets sains signifie qu’elles sont sans importance pour les lombalgiques 

Même s’il existe des dégénérescence discales ou des protrusions chez des sujets non-lombalgiques [8, 46], cela n’exclut pas qu’elles puissent être pathogènes un jour : comme l’amincissement du cartilage articulaire du genou ou l’obstruction d’une artère coronaire, l’anomalie peut ne pas être à un stade suffisament avancé pour provoquer des douleurs et des symptômes en rapport.

Ainsi, l’intensité de la dégénérescence discale ou de la réduction de l’espace discal pourraient être associés avec la survenue de la lombalgie.

Les règles de prédiction clinique 

Par pragmatisme, elles se basent sur la présence d’observations cliniques permettant d’orienter le traitement. En 1995, Delitto [25] avait proposé 4 classifications pour des patients susceptibles d’être améliorés par :

  • Manipulation vertébrale, 
  • Exercices de renforcement musculaire,
  • Exercices spécifiques, 
  • Traction vertébrale. 

Cette classification, basée sur l’opinion d’experts et les quelques écrits disponibles sur le sujet, a depuis été affinée. 

Patients susceptibles de bénéficier de manipulation vertébrale 

La classification comportait à l’origine 5 critères [18, 19]. Il s’agissait :

1- De symptômes présents depuis moins de 16 jours [28]

2- D’une absence de symptômes en deçà du genou, 

3- De la présence d’une raideur vertébrale segmentaire en extension, 

4- De l’absence de kinésiophobie, avec un Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) [82] inférieur ou égal à 18, 

5- De la présence d’au moins une hanche présentant plus de 35° de rotation médiale [30].

La présence de 4 ou plus de ces symptômes augmente la probabilité de succès de la manipulation vertébrale de 45 à 95%. 97% des patients peuvent être améliorés lorsqu’au moins 4 critères sont présents, 9% lorsque seuls deux d’entre eux le sont. 

Depuis, la même équipe [35] recommande de se limiter aux deux premiers items (des symptômes survenant depuis moins de 16 jours, aucun symptôme en deçà du genou) pour se prononcer : si ces deux facteurs sont présents, les patients ont une augmentation modérée à large de leur probabilité d’être soulagés par manipulation vertébrale (amélioration de 50% ou plus du score Oswestry en 2 ou moins de 2 séances).

En pratique 

Ces facteurs expliquent la variabilité des résultats au quotidien, sur des patients apparemment similaires. Le kinésithérapeute ne peut sélectionner les patients en fonction de ces critères pour améliorer ses résultats thérapeutiques, mais il doit intervenir précocément.

Patients susceptibles de bénéficier de renforcement musculaire 

4 facteurs ont pu être identifiés initialement, mais les règles de prédiction clinique ne sont pas aussi fortes que pour les patients susceptibles de bien répondre à la manipulation vertébrale [37]. 

Ce sont :

  • Des patients âgés de moins de 40 ans
  • Une amplitude à l’élévation du membre inférieur jambe tendue au delà de 90°, 
  • Des mouvements lombaires aberrants dans le plan sagittal 
  • Un test d’instabilité vertébrale en procubitus (prone instability test) positif

Compte tenu du fait qu’un patient traité (8 semaines ciblant les multifides, érecteurs, transverse de l’abdomen, obliques de l’abdomen) est amélioré dans 1 cas sur 2, le respect des règles de prédiction clinique augmente de 50 à 80% les chances de réussite. Les patients répondant convenablement au traitement apparaissent être des sujets jeunes aux ischio-jambiers souples, plutôt hypermobiles, et dont les muscles spinaux apparaissent déconditionnés. La posologie comme les interventions les plus efficaces restent à définir.

En pratique 

Ce sont les patient(e)s pour lesquels le traitement par manipulation vertébrale ne donne aucun résultat en plusieurs séances, a contrario des conseils ou d’une prise en charge ciblant le renforcement musculaire.

Patients susceptibles de bénéficier d’exercices spécifiques directionnels 

Ce sont les concepts de McKenzie basés entre autres sur la centralisation des symptômes lors de manoeuvres en flexion, extension ou translation latérale.

La centralisation 

Elle est présente chez 70% des patients souffrant de lombalgie subaigue. Elle se retrouve préférentiellement dans les lombalgies ayant une évolution favorable [22]. Son estimation est fiable [34].

La préférence directionnelle 

Elle correspond à une direction entrainant une majoration des douleurs, alors que la direction inverse les diminue. Elle se retrouve aussi dans 3/4 des cas. Sa prise en compte lors du traitement améliore les résultats sur le court-terme mieux que ne le ferait une prise en charge standardisée [37].

Principes 

Le traitement consiste globalement à répéter des mouvements actifs en fin d’amplitude dans le secteur centralisant les symptômes. Quatre directions sont considérées (extension, flexion et translations latérales). 

Comparativement à d’autres traitements physiques, il apparait être plus efficace sur le court-terme mais peine encore à démonter un avantage thérapeutique sur le long-terme. Robin McKenzie a le mérite d’avoir le premier :

  • Pris en compte la douleur comme indicateur du traitement et de son suivi, 
  • Réhabilité le concept de rééducation en lordose
  • Impliqué le patient dans son traitement.

Travail dans le secteur d’extension 

L’extension est retrouvée dans plus de 80% des cas présentant une préférence directionnelle. Quelques répétitions auto-passives ou passives [69] des mouvements dans ce secteur améliorent la teneur en eau du disque [5]. Elles permettraient une migration centripète des fragments discaux excentrés. 

Travail dans le secteur de flexion 

Il est considéré comme relevant de patients plus âgés, souffrant de canal lombaire étroit. Les interventions recommandées font appel aux mobilisations ou manipulations vertébrales lombaires et/ou la coxo-fémorale, les renforcements des membres inférieurs, les mobilisations neurales et un entrainement à la marche qui peut être réalisé sur tapis roulant avec ou sans suspension.

Travail dans le secteur de translation latérale (shift)

Très peu commun, il se retrouve dans le cas aigu d’un lumbago.

Patients susceptibles de bénéficier de tractions vertébrales 

Le critère le plus admis est la présence de signes de compression radiculaire. Les auteurs estiment que la majorité des lombalgies ne peut être soulagée par ce moyen thérapeutique et qu’il ne doit pas être appliqué systématiquement. Une étude récente  [15] se prononce différemment, les patients ayant eu des réponses positives au traitement par traction présentant 4 variables remarquables, une absence de travail manuel, un faible score au FABQ, une absence de déficit neurologique, un âge supérieur à 30 ans, la présence des 4 critères améliorant la probabilité de réussite du traitement de 19 à 69 %. 

 Tableau récapitulatif des règles de prédiction clinique [23]

Patient susceptible de bénéficier de : Signes cliniques
Manipulation vertébrale ciblant la région lombo-pelvienne, 

Exercices actifs en gain d’amplitude

Pas de projections douloureuse en deçà du genou

Symptômes récents (moins de 16 jours)

Faible score au Fear Avoidance Belief Questionnaire de Wadell (moins de 19)

Hypomobilité de la région lombale

Rotation médiale coxo-fémorale supérieure à 35° pour au moins une hanche

Stabilisation vertébrale

Encourager les contractions ciblant les co-contractions des muscles posturaux profonds (transverse de l’abdomen et multifide)

Renforcement des muscles  stabilisateurs plus superficiels (spinaux superficiels, obliques de l’abdomen)

Patient de moins de 40 ans

Patient hyperlaxe (post-partum, Lasègue au delà de 90°) 

Mouvements anormaux lors de la flexion ou de l’extension lombale

Prone instability test positif

Pour les femmes après accouchement :

Test de provocation de la douleur pelvienne postérieure, ASLR et test de Tredelendburg modifié positifs.

Douleur provoquée lors de la palpation du ligament sacro-iliaque postérieur ou de la symphyse pubienne

Exercices spécifiques en extension, 

Évitement des activités en flexion, 

Mobilisation en faveur de l’extension

Symptômes distaux à la fesse

Symptômes se centralisant en extension lombale

Symptômes se périphérisant en flexion lombale

Préférence directionnelle en extension 

Exercices spécifiques en flexion, 

Manipulation vertébrale ou mobilisation passive du rachis et/ou des membres inférieurs.

Exercices pour corriger les déficits de force ou de souplesse

Marche sur tapis roulant

Patient de plus de 50 ans

Préférence directionnelle en flexion 

Imagerie médicale montrant un canal lombaire étroit

Exercices spécifiques en translation

Exercices pour corriger la translation latérale.

Traction mécanique ou auto-traction

Attitude en translation des épaules par rapport au bassin

Préférence directionnelle lors des mouvements de translation latérale du bassin

Traction mécanique ou auto-traction Signes et symptômes en rapport avec une compression radiculaire

Aucun mouvement ne centralise les symptômes

Classification en fonction des souffrances associées 

Le guide clinique du JOSPT [37], comme pour la cervicalgie, classe simplement les lombalgies selon les symptômes surajoutés. 

  • Lombalgie aiguë ou sub-aiguë présentant des déficits de mobilité
  • Lombalgie aiguë, sub-aiguë ou chronique présentant des déficits de coordination
  • Lombalgie aiguë avec douleur référée dans le membre inférieur
  • Lombalgie aiguë, sub-aiguë ou chronique avec douleur irradiant dans un segment ou une région
  • Lombalgie aiguë ou sub-aiguë avec troubles comportementaux ou affectifs
  • Lombalgie chronique avec douleur diffuse, généralisée.

Classification en fonction de l’évolution 

Sans titreElle émane d’un guide de bonnes pratiques cliniques néerlandais, destiné aux kinésithérapeutes généralistes ou spécialisés en thérapie manuelle [50].

Ses auteurs considèrent qu’une douleur intense, irradiante, avec de sévères limitations des activités, des facteurs personnels (âge, mauvais état général), psychosociaux (stress, peurs, kinésiophobie, somatisation, dépression), liés à l’activité (mauvaises relations de travail, port de charges lourdes), sont des facteurs susceptibles de ralentir l’évolution favorable de la lombalgie.

Après élimination d’une lombalgie spécifique, trois profils de patients et de traitements sont décrits :

  1. Une lombalgie avec évolution normale
  2. Une lombalgie à l’évolution anormale sans la présence de facteurs psycho-sociaux majeurs
  3. Une lombalgie à l’évolution anormale avec présence de facteurs psycho-sociaux majeurs.

Algorithme II

Lombalgie d’évolution normale 

Elle concerne des patients que le kinésithérapeute doit convaincre du caractère bénin et sans relation avec des atteintes anatomiques de la lombalgie, de l’évolution naturellement favorable de l’affection, malgré des rechutes toujours possibles et fréquentes, qui ne doivent pas entraver les activités. 

Le patient doit savoir qu’une activité physique modérée et progressive favorise la guérison, a contrario du repos, susceptible de déconditionner le patient s’il est prolongé au delà de 2 jours. 

Il doit être encouragé à reprendre le travail le plus tôt possible, éventuellement en adaptant son poste de travail. 

Les comportements passifs doivent être combattus, les comportements actifs encouragés, puisqu’une augmentation de l’activité ne peut pas entrainer de dommages sur les structures anatomiques lombaires.

La prise en charge se limite à 3 séances.

Lombalgie d’évolution anormale sans présence prédominante de facteurs psycho-sociaux susceptibles de ralentir la récupération 

Elle doit comprendre la même prise en charge que pour une lombalgie d’évolution normale, mais le kinésithérapeute doit prescrire un programme de thérapie par exercices. 

Comme la littérature ne permet pas aujourd’hui de déterminer quel est le programme actif le plus pertinent, le guide clinique recommande d’utiliser celui qui est adapté aux besoins du patient comme à l’expérience et l’expertise du kinésithérapeute.

Si le patient est en arrêt-maladie depuis plus de 4 semaines, tout doit être entrepris pour permettre une reprise du travail réussie. La thérapie manuelle est un recours si le kinésithérapeute estime qu’il existe des déficits de l’appareil musculo-squelettique pouvant être en rapport avec la persistance de la douleur et des limitations.

Les autres techniques passives (électrothérapie, ondes courtes, ultra-sons, thérapie laser, tractions) ne sont pas encouragées. 

Si le traitement n’a pas d’effet après 3 semaines (pour ce qui est de l’augmentation d’activité et du degré de participation), le kinésithérapeute se doit de contacter le médecin traitant. 

Lombalgie d’évolution anormale avec présence prédominante de facteurs psycho-sociaux susceptibles de ralentir la récupération 

Le kinésithérapeute doit informer le patient de la présence de ces facteurs et de leur caractère péjoratif dans la résolution des symptômes.

Le traitement est globalement le même que dans les deux autres profils mais doit être renforcé et il peut être nécessaire d’envisager une consultation multi-disciplinaire.

Certains patients peuvent avoir des idées erronées sur des mouvements comme origine ou conséquence de leur lombalgie. Le kinésithérapeute doit exposer graduellement le patient à ces mouvements imaginés dangereux. Les exercices doivent préférentiellement ressembler aux actions problématiques que le patient rencontre lors du travail ou de ses activités usuelles. 

Si le patient a des tendances dépressives ou une somatisation qui ne peuvent être modifiées par la kinésithérapie ou la thérapie manuelle, le kinésithérapeute doit contacter le médecin traitant et/ou un psychologue pour élaborer une prise en charge complémentaire ou différente. 

Un programme d’activités graduelles doit être entrepris afin de permettre au patient de se focaliser sur l’activité et non sur la douleur. Celle-ci ne doit plus être au centre de ses préoccupations. Les facteurs psycho-sociaux doivent être abordés au décours de la lombalgie. 

Si le traitement n’a pas d’effet après 6 semaines, le kinésithérapeute doit contacter le médecin traitant.

Fin du traitement 

Il se termine dès que les objectifs sont atteints, mais même dans le cas contraire le traitement doit prendre fin un jour, ce qui doit s’anticiper en informant le patient qu’en l’absence d’amélioration en 3 à 6 semaines, comme les chances d’amélioration après cette date sont faibles, il n’est pas nécessaire de le poursuivre.

Classifications du lombalgique basées sur la survenue de douleurs lors du mouvement

La prise en charge de la lombalgie en kinésithérapie a été modifiée ces dernières années par des concepts relativement simples. 

Douleur ou mobilité ? Évaluation active ou passive ?

Autrefois, les croyances héritées des bone-setters postulaient que des éléments anatomiques déplacés étaient responsables de la douleur, un praticien compétent pouvant réduire ces altérations pour soulager la lombalgie. Douleur comme avis du patient étaient hors-sujet.

Aujourd’hui, la prise en compte de la douleur lors du mouvement, son observation dans un secteur particulier, l’absence de douleur dans le secteur inverse, ont permis une plus grande fiabilité des évaluations et une plus grande rigueur des traitements, guidant le praticien et le patient, qui devient un acteur à part entière de son traitement.

Plusieurs méthodes se rejoignent sur ce nouveau paradigme dont originellement le Mechanical Diagnosis and Treatment (MDT) initié par Robin McKenzie et le Movement System Impairment (MSI) par Shirley Sahrmann.

Douleur immédiate ou modulation par la répétition ? 

Aujourd’hui, se laisser guider par la douleur ressentie par le patient pour déterminer le sens de la «correction» semble faire de plus en plus consensus, mais les démarches diagnostiques voire thérapeutiques diffèrent.  

Sarhmann et McKenzie se rejoignent sur l’analyse des mouvements actifs en charge à la recherche d’une douleur et sur la notion de préférence directionnelle mais se séparent sur la notion de répétition du mouvement douloureux : 

  • Pour Sarhmann, un syndrome en extension active est une douleur survenant en extension, pour laquelle la flexion active sera le traitement recommandé.
  • Selon McKenzie, une préférence directionnelle en extension active peut correspondre dans un premier temps à une souffrance en extension mais la répétition du mouvement au cours de l’examen est susceptible de diminuer la réponse douloureuse et l’extension active sera alors le traitement recommandé.

Les deux concepts se rejoignent sur la primauté de la clinique et de la réponse du patient, mais le pourcentage de patients souffrant en extension ou en flexion au premier examen diffère [44]. 

Il semble que l’extension soit le mouvement le plus fréquemment douloureux, mais que la répétition de ce mouvement douloureux soit in fine antalgique. 

La fiabilité respective de chacune des méthodes lorsqu’elles sont réalisées par des praticiens convenablement formés ne semble pas en cause, mais elles ne semblent pas apporter les mêmes conclusions diagnostiques ; un même praticien, utilisant les algorithmes proposés par chaque méthode, ne retrouve pas de convergence dans le traitement proposé [47, 48], les signes d’instabilité vertébrale et de préférence directionnelle avec centralisation ayant une concordance limitée [1].

Traitement actif ou passif ?

Actif 

Sahrmann et McKenzie se rejoignent sur une prise en charge résolument active par la correction des perturbations du contrôle moteur pour la première, la répétition d’exercices prescrits pour le second. 

Passif 

Parmi les thérapeutes manuels prenant en compte la douleur comme indicateur du mouvement limité, deux concepts s’affrontent à nouveau :

En présence d’une douleur dans un secteur donné, certaines méthodes recommandent d’utiliser répétitivement le secteur douloureux alors que d’autres recommandent d’aller dans le mouvement inverse de la douleur pour progressivement, en fonction des résultats, explorer au fil des séances le secteur autrefois douloureux. 

Ainsi, une attitude antalgique en translation thoracique gauche (shift) sera accentuée dans un premier temps avant de permettre le retour en position neutre par Sohier, Shacklock. A l’inverse, Laslett, Maigne, recommandent une réduction immédiate et répétée de cette attitude antalgique, en décharge puis en charge, en translation thoracique droite, la répétition finissant par supprimer la réponse douloureuse. 

Centralisation et préférence directionnelle 

La présence d’une centralisation et d’une préférence directionnelle sont des arguments en faveur de l’utilisation de mouvements répétés dans une direction déterminée pour améliorer la mobilité et réduire les symptômes des lombalgies aiguës, subaiguës ou chroniques. 

Traitement périphérique ou central ? L’articulation ou le cerveau ?

Les paradoxes, retrouvés lorsque les convictions des praticiens s’affrontent, laissent penser que l’essentiel est ailleurs. Comment peut-on observer une amélioration des symptômes d’une sciatique par sa mise en tension comme par sa détente ? Par l’augmentation comme par la diminution de la pression foraminale ? Par la répétition d’un  mouvement douloureux comme par l’encouragement du mouvement inverse ? 

Le seul lien entre ces pratiques est le dialogue du praticien avec son seul interlocuteur, le cerveau du patient, via la représentation corticale de son véhicule, l’appareil musculo-squelettique.


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