8- Analyses et mesures de la posture


Généralités 

1

La lordose lombaire 

Elle correspond à l’incurvation du rachis lombaire provoquée par la pente sacrée (sans le sacrum, le rachis lombaire serait vertical et rectiligne). La pente sacrée s’objective par l’angle formé entre le plan de S1 et l’horizontale. Il est de l’ordre de 50°.

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Angles pelviens sur une vue sagittale. 1 : pente sacrée ; 2 : incidence pelvienne ; 3 : inclinaison pelvienne

La charnière lombo-sacrée 

L5-S1 est un segment identique aux autres, sauf que les ligaments surépineux ou inter-transversaires sont remplacés par le ligament ilio-lombaire et que le disque inter-vertébral (DIV) comme le corps de L5 sont en forme de coin.

Normes 

La lordose est variable d’un individu à l’autre. Il n’y a pas de lordose « normale » ; il n’y a pas de corrélations entre la forme de la lordose et la présence de lombalgie. 

Sujet debout, L1 se situe à l’aplomb du sacrum. Les tangentes des plateaux vertébraux de L1 et S1 mesurées sur radiographies se croisent selon un angle de 67 ± 3° chez l’enfant debout, 74 ± 7° chez le sujet jeune debout [11].

Conséquences sur la stabilité 

L’inclinaison du sacrum entraîne par la pesanteur et par les éventuelles charges portées, un glissement lombal antérieur de L5 voire de L4. Elle est compensée par l’orientation frontale des processus articulaires postérieurs (PAP) de L5-S1 et par la tension des ligaments ilio-lombaires, qui limitent le glissement antérieur et la rotation.

Conséquences sur l’amortissement 

La lordose est un amortisseur à elle seule, formant un arc ployant et se détendant sous les contraintes verticales et les accélérations postéro-antérieures. Le ligament longitudinal antérieur résiste à l’augmentation de la lordose. La partie antérieure du DIV, nourri par imbibition, s’expanse sous la charge (si la colonne était rectiligne, l’ensemble du DIV serait comprimé). Une partie de la charge axiale se dissipe dans les structures ligamentaires antérieures et n’est pas transmise au DIV sous-jacent.

Implications pratiques 

La diabolisation de la lordose lombaire, l’hyperlordose comme pathologie sont des notions à réfuter a priori. Les alternances de lordose et délordose, segmentaires ou globales, améliorent la trophicité rachidienne. 

Facteurs anthropométriques 

Poids et taille ne semblent pas être des facteurs favorisants. Ainsi, conseiller de maigrir pour soulager une lombalgie ne repose pas sur des preuves établies [84]. 

Cependant, l’activité, traitement commun du surpoids et de la lombalgie peut être un biais de confusion : un lombalgique doit développer son activité physique, celle-ci peut aller de pair avec une perte de poids.

Les concepts globalistes 

Les asymétries posturales sont considérées cliniquement comme des facteurs qui aggravent ou déclenchent une lombalgie, mais il n’est pas possible de mettre en évidence un morphotype du lombalgique [42]. 

Beaucoup d’écoles se retrouvent autour d’un concept globaliste, basé sur : 

  • Des chaines musculaires jugées rétractées, faibles, hyper ou hypotoniques, 
  • Des défauts de mobilité articulaire à distance du lieu de la douleur, 
  • Une perturbation du contrôle moteur. 

Janda par exemple a proposé de mettre en balance des muscles faibles et des muscles rétractés [90], une antéversion de bassin étant la conséquence de fessiers et abdominaux faibles, de fléchisseurs de hanche et spinaux rétractés, une stratégie coûteuse pour la posture.

Prises isolément, ces méthodes n’apparaissent actuellement pas plus efficaces qu’une prise en charge standardisée [29, 36]. 

En pratique 

Le mode d’analyse structuré que propose le praticien rassure le patient. Le praticien propose une séance ou un traitement construit et apparemment logique, même s’il est fondé sur des impressions subjectives. Sa démarche est bien appréciée par le patient heureux de voir que l’on s’occupe «enfin» de lui. Cela peut suffire pour que l’alchimie de la relation soignant-soigné prenne, puisque même des traitements inutiles apparaissent efficaces [51].

Cependant, toutes ces thérapies mobilisent physiquement le patient et peuvent avoir une efficacité reconnue sans que le diagnostic en thérapie manuelle ait une importance dans le résultat ; ainsi, l’une des rares études portant sur la prise en charge en ostéopathie de la lombalgie chronique démontre une efficacité clinique remarquable [67] sans liaison avec la présence ou l’absence de signes cliniques reconnus par les ostéopathes (différence de longueur de membre inférieur, tension de psoas, raideur segmentaire, «blocages» de la symphyse pubienne et ou du sacrum). Certains patients répondent bien à cette approche, d’autres non [68, 69]. 

Dans ce cas comme d’une manière générale [135], ce qui différentie les patients «répondeurs» des «non-répondeurs» en thérapie manuelle n’est pas identifié à ce jour.

A priori cliniques 

La grossesse 

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Photo de freestocks.org sur Pexels.com

C’est l’exemple d’une prise de poids récente et majeure responsable de lombalgie dans un cas sur deux par répartition inhabituelle des masses pondérales, les jeunes femmes ayant eu des antécédents lombalgiques étant plus fréquemment touchées [10], d’autres facteurs étant susceptibles d’influer sur la douleur lombaire.

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Ajustement de la posture lors du port d’un poids. Photo Physical Therapy

Un abdomen volumineux 

Sans titre

Cette répartition problématique des masses élémentaires de l’individu se retrouve chez les hommes de la quarantaine et laisse penser à des stratégies pouvant à terme faire souffrir l’appareil musculo-squelettique : pour cacher cet embonpoint, un léger flessum de hanche, une extension rachidienne plus importante limitent le déport antérieur du poids, mais peuvent à terme être douloureux par la sollicitation permanente des spinaux.

Une coxarthrose 

Le lien avec la lombalgie est établi, hanche et région lombaire se partagent les amplitudes de flexion / extension, l’une compensant l’autre.

Une cyphose thoracique exagérée 

Le déport antérieur cervico-thoracique lié à l’avancée en âge doit être contre-balancé par un déport postérieur de l’appareil locomoteur, par la réduction des amplitudes d’extension des hanches et de genoux.

Une différence de longueur d’un membre inférieur 

Sa relation avec la lombalgie est discutée [49]; rien n’indique qu’elle puisse être liée à l’apparition de lombalgie [77]. Leur présence fréquente ou supposée (vraie ou fausse jambe courte) dans les lombalgies n’en fait pas une étiologie majeure. 

En pratique 

Cette altération n’est potentiellement pas causale et ne doit pas être avancée comme telle. Comme ni le praticien ni le patient ne détiennent la réponse objective, procéder par essai-erreur semble être le plus raisonnable. Un patient convaincu de l’efficacité de la «talonnette» pourra avoir des résultats cliniques plus satisfaisants qu’un autre se voyant «ordonner» d’en porter une sans son assentiment. 

Mesures 

L’attitude du sujet peut faire l’objet de mesures, mais bien peu sont compatibles avec le temps limité de la clinique, à l’exception de la photo ou de la vidéo.

Photo, vidéo 

Placer dès la première séance le patient dans un environnement normalisé permet d’obtenir immédiatement une observation répétitive de la posture et de la montrer au patient, peu habitué à se voir de dos ou de profil. 

Le photographier ou le filmer à partir de son propre smartphone :

  • Résoud ses inquiétudes éventuelles sur la divulgation de son image,
  • Le transforme en un investigateur actif de son état de santé,
  • Pérénise le message.

Stabilométrie 

Les plateformes de posturologie offrent l’avantage de pouvoir objectiver certains caractères posturaux, à défaut de pouvoir mettre en évidence une différence entre sujets lombalgiques et sujets sains similaires par ailleurs. 

Leurs mesures sont souvent incomprises du patient, nécessitent une explication en présence de chaque valeur «anormale» et transforment l’instrument en une boite noire détenue par le praticien «qui sait interpréter» et le patient «naïf» venant chercher un check-up comme il fait de sa voiture au contrôle technique.

Utilisation, fiabilité, pertinence 

IMG_1414La stabilométrie est une technique d’évaluation du controle postural statique relativement simple à mettre en oeuvre et peu coûteuse. Les données recueillies sont fiables à condition de répéter trois à quatre fois la même mesure [109, 118], ce qui limite son utilisation dans le cadre d’une séance.

L’augmentation de la vitesse des oscillations et un plus grand déplacement du centre de pression (CoP) sont fréquemment retrouvées dans la lombalgie [111], mais les résultats des études analysant leur relation avec la douleur sont contradictoires [111, 83] et les conséquences cliniques sont problématiques :

  • La perturbation posturale peut être une cause ou une conséquence de la douleur, 
  • Les effets de l’évolution capricieuse et imprévisible de la lombalgie sur les mesures posturographiques ne sont pas établies,

L’âge est un biais de confusion, augmentant les valeurs des excursions du CoP.

Les valeurs «normales» des mesures posturographiques restent encore aujourd’hui inconnues.

Il a été proposé de réaliser des mesures sujet assis sur un plan instable pour supprimer l’influence des membres inférieurs, mais cela n’apparaît pas discriminatif [134], impossible à réaliser en clinique, et d’une reproductibilité discutée [126].

L’emploi rééducatif des plate-formes de force reste utile, d’autant que des jouets apparaissent aussi fiables [19] que des instruments professionnels.

Analyse posturale à l’aide de capteurs 3D 

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La plateforme de force ne permet pas de mesurer autre chose que le comportement du centre de pression, qui ne matérialise le centre de gravité qu’en conditions statiques strictes. Un individu immobile peut se résumer à un pendule inversé oscillant à partir de ses chevilles, mais des interactions entre chaque région le composant sont vraisemblables. Des capteurs 3D pour évaluer les mouvements de la hanche et du rachis pourraient apporter une discrimination supplémentaire à la simple évaluation des excursions du CoP [7].

Le couplage de ces capteurs de mouvement à la plateforme pourrait offrir de nouvelles opportunités à la prise en charge, le patient étant évalué tout au long d’une séance destinée à améliorer son contrôle moteur [60], et comparé aux sujets sains similaires [114]. 


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