Poignet & Main (6) : Rechercher une atteinte neurologique

Territoires sensitifs de la main et du poignet 

Il existe un chevauchement des innervations sensitives à la main comme ailleurs, mais la peau palmaire de l’extrémité de l’index est la zone la plus pure pour tester la sensibilité du médian, la peau palmaire de l’extrémité du 5° doigt est la zone la plus pure pour tester la sensibilité du nerf ulnaire. La peau dorsale de la première commissure est à la main le lieu électif d’innervation radiale.

 

Une main tombante 

3

Lors d’une paralysie radiale, le patient vous présente une main tombante. L’extension active du poignet et des doigts ne peut se faire. Une alternance de contraction / relâchement brusque des fléchisseurs des doigts peut simuler une ébauche d’extension des doigts, mais avec une extension impossible du poignet.

La griffe cubitale 

Elle est caractérisée par la fonte des muscles de l’éminence hypothénar, des interosseux et des deux lombricaux médiaux à la suite d’une paralysie ulnaire. Lorsque l’on demande au patient d’étendre les doigts, il réalise une extension des méta-carpo-phalangienne par l’extenseur des doigts qui majore la déformation. 

La fonte de la première commissure 

La comparaison des faces dorsales des mains permet d’observer une concavité de la 1° commissure lors d’une atteinte ulnaire. C’est un signe d’amyotrophie précoce, puisque le 1° interrosseux palmaire comme l’adducteur du pouce sont les muscles les plus distaux innervés par le nerf. 

La main de prédicateur

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Demander de fléchir les doigts ne permet pas la flexion de ceux innervés par le médian, d’où l’aspect d’une main qui bénit la foule.

Main de canard / patte du tigre 

C’est un testing de débrouillage. 

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Mimer la tête d’un canard avec la main permet de tester globalement les muscles intrinsèques. 

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Placer la main en griffe permet de tester les extrinsèques.

Signe de Tinel 

Les prises en traction répétée de la main utilisent les muscles intrinsèques thénariens et hypothénariens qui s’insérent sur le rétinaculum des fléchisseurs. Pour faire face aux contraintes professionnelles répétées, cette fronde antérieure du carpe s’épaissit. La diminution progressive du diamètre du canal carpien qui en résulte entraîne une compression du nerf médian. L’absence relative de mouvement du poignet lors de la nuit, les compressions du nerf en fin de flexion du poignet, les étirements en fin d’extension provoquent des dysesthésies dans le territoire du médian, soit le pouce, l’index et le médius. Elles peuvent être mises en évidence par le signe de Tinel :

Le patient est assis, coude fléchi et avant-bras en supination. Le kinésithérapeute percute la face palmaire du poignet, au niveau du pli de flexion, au doigt ou à l’aide d’un marteau à réflexes. Le test est positif lorsqu’il entraîne des dysesthésies dans le territoire du médian.

boussoleFiabilité 

Sa fiabilité inter-examinateurs est moyenne [12]. 

 

Validité 

10

À quoi correspondent ces chiffres ?

Le test de Phalen 

Il est recommandé par le JOSPT. Il est vraisemblable que les patients présentant un syndrome du canal carpien plus sévère ont plus de risques de présenter un test de Phalen positif.
Plutôt fiable, il n’a pas une validité ridicule.

7

Procédure 

Demander au patient de réaliser un appui des deux faces dorsales des deux mains pendant 60 secondes. Le test postitif doit reproduire les symptômes du sujet dans le territoire du médian. Le nerf médian est sollicité en compression.

boussoleFiabilité 

Sans titre

Sa fiabilité inter-examinateurs est bonne [12]. 

Validité

Sans titre 1

À quoi correspondent ces chiffres ?

Le test de Phalen inversé

Le test de Phalen inversé consiste à réaliser une pression affrontée des deux paumes et doigts étendus, durant 60 secondes. Le nerf médian est sollicité en étirement. 

Validité

Sans titre 2

Test de Phalen originel 

9

Il consiste à demander au patient assis, les coudes sur la table, de laisser tomber les deux mains de leur propre poids et de maintenir cette position durant 30 secondes à 1 minute. Il est positif si les symptômes dans le territoire du médian apparaissent ou sont exagérés dans cette position [7]. 

Analyse de la sensibilité tactile à la pointe d’un trombone 

La sensibilité de la face palmaire du pouce, index et médius est comparée à la sensibilité de la base du pouce, à l’aide de la pointe d’un trombone. Elle est gradée en comparaison comme étant absente, réduite, normale ou hyperesthésique. 

boussoleFiabilité 

Sa fiabilité inter-examinateurs est moyenne [12]. 

Validité 

11

À quoi correspondent ces chiffres ?

Signe de Finkelstein 

13

Objectifs 

Classiquement décrit comme test d’une tendinite, il pourrait être un signe de tension neurale radiale.

La téno-synovite de De Quervain se manifeste par une douleur distale au bord radial de l’avant-bras. Elle est décrite comme une souffrance des tendons des extrinsèques du pouce (long abducteur, court extenseur) lors de leur passage sous le rétinaculum les solidarisant avec le poignet, réveillée par la contraction de ces muscles ou leur palpation. Des facteurs professionnels sont retenus. Le signe de Finkelstein permet de les mettre en évidence, mais un diagnostic différentiel doit être fait à l’aide du test neuro-dynamique du nerf radial, du fait de la présence au pouce de sa branche sensitive.

Procédure 

Demander au patient de réaliser une inclinaison ulnaire de la main, le pouce fléchi dans les doigts. Une douleur vive est le signe d’une téno-synovite de De Quervain lorsqu’elle reproduit les douleurs ayant motivé la prise en charge. Le test est naturellement douloureux.


Références bibliographiques

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[2] Hoppenfeld S. Examen clinique des membres et du rachis. Collection de rééducation fonctionnelle et de réadaptation. Masson. 1990 

[3] LaStayo P, Howell J. Clinical provocative tests used in evaluating wrist pain: a descriptive study. Journal of Hand Therapy. 1995; 8: 10–17

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[5] Leard JS, Breglio L, Fraga L et al. Reliability and concurrent validity of the figure-of-eight method of measuring hand size in patients with hand pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Jun;34(6):335-40

[6] Oberlin C. Teboul F. Données anatomiques utiles et examen fonctionnel de la main. Revue du Rhumatisme 68 p 294-303. 2001

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[8] Prosser R, Harvey L, LaStayo P et al. Provocative wrist tests and MRI are of limited diagnostic value for suspected wrist ligament injuries: a cross-sectional study. Journal Of Physiotherapy. 2011Volume 57, Issue 4, Pages 247–253

[9] Staes FF, Banks KJ, De Smet L et al. (2009) Reliability of accessory motion testing at the carpal joints. Manual Therapy 14: 292–298

[10] Tixa S. Atlas d’anatomie palpatoire du cou, du tronc, du membre supérieur. Investigation manuelle de surface. Masson 1999.

[11] Villafañe JH, Cleland JA, Fernández-de-las-Peñas C. The Effectiveness of a Manual Therapy and Exercise Protocol in Patients With Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(4):204-213

[12] Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Delitto A, Allison S, Boninger ML. Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:609-18.

[13] Kapandji A. Cotation clinique de l’opposition et de la contre-opposition du pouce, Annales de Chirurgie de la Main, vol 5 no1, p. 68-73, 1986

[14] Mathews H et al. Intrarater and interrater reliability of a hand-held dynamometric technique to quantify palmar thumb abduction strength in individuals with and without carpal tunnel syndrome. J Hand Ther. 2017 Sep 21. Article en pré-publication.

[15] Angst F et al. Prediction of grip and key pinch strength in 978 healthy subjects. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11

[16] Cleland J. Examen clinique de l’appareil locomoteur. Tests, évaluations et niveaux de preuve. 2° édition. Elsevier 2012.

Hand Pain and Sensory Deficits: Carpal Tunnel Syndrome. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Hand and Upper Extremity Physical Therapy and the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(5):CPG1-CPG85. doi:10.2519/jospt.2019.0301 

(Article en accès libre) 

Interprétation des résultats de la fiabilité & de la validité des tests

Les tests sont classés selon leurs résultats par des valeurs numériques, auxquelles correspondent des nuances de couleurs. La dispersion des valeurs, l’intervalle de confiance, ne sont pas indiqués, ce qui n’est pas bien mais permet une meilleure lisibilité.

Fiabilité 

Fiabilité inter-examinateurs. Interprétation du kappa selon Piette 2016 (Landis & Koch 1977)
Accord léger De 0 à 0,2
Accord faible  De 0,21 à 0,4
Accord modéré  De 0,41 à 0,6
Accord bon  De 0,61 à 0,8
Accord très bon ou presque parfait  De 0,81 à 1

 

Fiabilité inter-examinateurs. Interprétation du coefficient de corrélation intra-classes selon Piette 2016 (McDowell 2006)
Faible fiabilité  De 0 à 0,4
Fiabilité modérée De 0,41 à 0,59
Fiabilité acceptable De 0,6 à 0,74
Très bonne fiabilité De 0,75 à 1

Validité 

RV+ RV- Interprétation 
Égal ou supérieur à 10 Inférieur ou égal à 0,1 Bonne prédiction de la présence (RV+) ou de l’absence (RV-) de la pathologie grâce au test: L’évolution de la probabilité initiale à finale est forte, elle permet un diagnostic avec peu d’incertitude
Entre 5 et 10 Entre 0,1 et 0,2 Prédiction modérée de la présence (RV+) ou de l’absence (RV-) de la pathologie grâce au test. L’évolution de la probabilité initiale à finale est modérée, il est préférable de confirmer le diagnostic en le couplant avec un autre test. 
Entre 2 et 5 Entre 0,2 et 0,5 Faible prédiction de la présence (RV+) ou de l’absence (RV-) de la pathologie grâce au test. L’évolution de la probabilité initiale à finale est insuffisante pour le diagnostic, d’autres tests sont indispensables 
Entre 1 et 2 Entre 0,5 et 1 Prédiction rarement importante de la présence (RV+) ou de l’absence (RV-) de la pathologie grâce au test. L’évolution de la probabilité initiale à finale est insignifiante, le test n’a pas d’utilité diagnostique 

Référence bibliographique 

Piette P. Métrologie appliquée à la kinésithérapie : mesures, tests et bilans, concepts fondamentaux. EMC – Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2016;0(0):1-15 [Article 26-007-A-40]

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