18 – Le renforcement musculaire lombaire selon McGill


Il y a des modes dans la rééducation des lombalgiques. Ainsi, le travail dynamique en charge des spinaux, considéré comme néfaste en 1970, bénéfique en 2000, pourrait être à proscrire aujourd’hui. 

La restauration fonctionnelle du rachis fait ainsi partie des méthodes qui ne sont plus proposées dans les différents guides cliniques récents [83, 45, 62]. Elle ne semble pas être plus efficace sur les arrêts de travail qu’une prise en charge en cabinet de ville [24], malgré un coût considérablement plus élevé.

Généralités

Proscrire le travail en cyphose en charge

Dans cette position, les contraintes sont quasiment décuplées entre un levé de charge en cyphose et le même levé de charge en lordose [75]. Le silence EµG en flexion importante, l’absence de protection musculaire active, de travail des faisceaux profonds des spinaux superficiels, la majoration très importante des forces compressives, font courir des risques d’antélisthésis, de traumatismes : McGill a pu observer incidemment une fracture vertébrale sous ampli de brillance lors d’un soulevé en cyphose réalisé par un haltérophile [75].

Éviter les exercices stupides 

Pour ne pas majorer les compressions discales, il apparaît nécessaires de ne pas favoriser les flexions, le travail du psoas, le travail à la presse en trop grande flexion de hanche, les assouplissements en charge. 

Charges compressives en fonction des exercices [75]

Exercices Charges compressives selon McGill (N)
Bird-dog 2000
«Poisson frit» 6000
«Gargouille» 4000
Appui facial 1800
Sit-up 3300

La compression peut être aussi le fait des spinaux. Ainsi, l’utilisation du test de Sorensen en dynamique, le «poisson-frit», le travail des spinaux en élévation des membres inférieurs en procubitus bout de table participent aussi de cette compression majeure (Tab.II) [75]. 

Posologie

Sans titre 2
Relation non linéaire théorique entre la survenue de la lombalgie et le niveau de contraintes physiques quotidiennes. Heneweer H et al. Physical activity and low back pain: A U-shaped relation? Pain. Volume 143, Issues 1–2, May 2009, Pages 21–25  [53]

Elle est inconnue. Pas assez d’activités comme trop d’activités physiques peuvent entrainer une lombalgie : il y a une relation en forme de «U» entre contraintes et pathologie [53] : un risque modéré de lombalgie se retrouve à la fois chez les sédentaires et les sujets adeptes ou contraints à de fortes activités physiques. La contrainte optimale est inconnue.

Principes 

Ce sont ceux proposés par McGill [75] :

  • Ne pas chercher à développer la force, qui n’est pas prédictive de la lombalgie, même sur 10 ans (beaucoup de sportifs sont lombalgiques).
  • Développer l’endurance des spinaux, puisque le rapport entre fléchisseurs et  extenseurs est augmenté par faiblesse des spinaux. La perte d’endurance des extenseurs est liée à la fatigue et non à la crainte d’avoir mal. 
  • Éviter de cumuler la force et la vitesse dans les exercices : à vitesse lente une force importante possible, à vitesse importante, seule une force minimale est requise.
  • Ne pas provoquer de douleur lors du travail actif : no pain, no gain est une formule réservée au sportif : le but est d’obtenir l’indolence grâce aux exercices, en rassurant le patient sur ses capacités actives.
  • Ne pas fatiguer le patient, par des intensités décroissantes au fur et à mesure de l’exercice, privilégier les exercices de longue durée et de faible intensité, le travail quotidien. 
  • Le patient doit réaliser le mieux possible l’exercice avant d’augmenter la difficulté, puisque des troubles proprioceptifs accompagnent la lombalgie.
  • Informer le patient des fluctuations de la douleur, lui faire accepter la poursuite de l’activité malgré la présence inévitable de douleurs selon le contexte. Cela sous-entend que le patient souhaite que sa situation change et se prenne en charge.

Les Big Three, une prise en charge initiale

Curl-up, Side-bridge et Bird-Dog sont selon McGill les trois principaux exercices, que le patient doit réaliser parfaitement avant progression, notamment concernant les charges imposées. Ils correspondent à une rééducation «à l’ancienne», avec une position moyenne de correction, un tronc statique et des mouvements des membres contrôlés et dynamiques. Ils sont choisis pour leur effet compressif lombaire minimal et leur indolence lorsqu’ils sont bien réalisés.

Ils doivent se faire après échauffement, après apprentissage de la tonicité des fessiers, du sanglage abdominal. 

Les fessiers en décharge, un passage obligé 

4Beaucoup de lombalgiques ont les fesses «plates». La perte de cambrure lombale accompagne cette incapacité à tonifier leurs fessiers. Il faut faire prendre conscience au patient de la contraction des stabilisateurs latéraux de hanche et surtout des grands fessiers, en insistant sur la différentiation entre ischio-jambiers et grands fessiers, les premiers étant préférentiellement utilisés chez le lombalgique.

Les enroulements (Curls-up) 

Ils restent conseillés pour favoriser l’endurance des droits de l’abdomen, mais sans enroulement. Les mains sont glissées sous la région lombaire, un membre inférieur est en crochet, l’autre allongé de façon à immobiliser le bassin sans favoriser l’appui lombaire au sol. 

La quadrupédie (Bird Dog) 

Bird-Dog

Il permet de renforcer les spinaux avec une compression minimale et favorise la proprioception rachidienne. En progression, un travail lancé des membres est entrepris, dès que le patient assure la rigidité de son tronc.

Le pont latéral (side-bridge) 

Il permet une tonification intense des muscles du flanc (spinaux, obliques, carré des lombes), il double la section du transverse chez le sujet sain [102], pour une compression lombaire minimale, avec l’inconvénient de la mise en appui de l’épaule (fig.9). 

Sans titre

Deuxième niveau d’exercices 

Après réalisation parfaite des « Big Three », le gainage en position d’appui facial, les membres mobiles à partir d’un tronc fixe, maintenu le plus longtemps possible et contrôlé par chronomètre, l’utilisation de supports instables comme le travail sur ballon en station assise permettent une plus grande co-contraction des muscles rachidiens [103], mais n’ont pas de justification chez des sujets sains. Ainsi, certains patients lombalgiques sont aggravés par les appuis faciaux (push-ups ou « pompes »), d’autres améliorés. Cela peut dépendre des types d’exercices, soit donc des types d’appuis, puisque les compressions sont très variables. 

Compressions rachidiennes en fonction du type d’appui facial [75]

Appui facial (push-up – «pompes») Compression (N)
Standard 1838
Sur un membre supérieur 5848
Les deux mains sur un ballon 2840
«Claquées» 4699
Concentrique rapide 3905
Excentrique lent 2222

Le travail en progression des paravertébraux 

Il peut être établi sur des bases factuelles, à l’aide d’EµG de surface normalisées réalisées sur le longissimus et le multifide [33].

Pourcentage moyen ± écart-type (intervalle de confiance) de la contraction isométrique maximale volontaire du longissimus thoracique (LT) et du multifide (M) en fonction du type d’exercice, selon Ekstrom [33]

Exercices LT G LT D MG M D
En procubitus à la chaise romaine, extension dynamique complète contre résistance maximale 97± 7 (95-99) 98 ± 7 (96-100) 
En procubitus à la chaise romaine, extension dynamique complète, avec un poids maintenu contre le thorax, pouvant être répétée 10 fois (10RM)  92 ± 12 (88-96)  92 ±14 (87-97)
En procubitus, pieds stabilisés, extension contre résistance maximale en position neutre 82 ±12 (79-85)  80 ±12 (77-83) 
Sujet assis, bassin stabilisé, extension isométrique en tractant des tubes élastiques 64 ±17 (58-70)  62 ± 20 (55-69) 
Extension rachidienne avec élévation des MS et MI (poisson-frit) 81 ± 14 (76-86)  77 ±13 (72-82) 
En procubitus, bassin sur un ballon de Klein, pieds au sol, extension complète 56 ±18 (49-63)  50 ±16 (44-56) 
Extension des membres inférieurs, mains au sol, bassin sur le ballon 54 ±16 (48-60)  49 ±14 (44-54) 
Décubitus, épaules au sol, rachis en position neutre, genoux en extension, pieds posés sur un ballon 42 ±13 (39-45)  44 ±12 (41-47)
Décubitus, pont fessier au sol, genoux fléchis 37 ±12 (34-40)  39 ± 13 (36-42) 
Décubitus, pont fessier sur ballon, genoux fléchis, pieds au sol, épaules en appui sur le ballon 35 ±13 (32-39)  38 ±14 (35-41) 
Latérocubitus D, inclinaison latérale G, pieds stabilisés, contre résistance manuelle maximale à l’épaule  54 ±13 (49-59)  9 ± 4 

(8-10) 

38 ± 12 (34-42)  13 ± 6 

(11-15) 

Quadrupédie, «Bird-dog» avec élévation du MSD et du MIG 36 ±12 (32-40)  35 ±11 (31-39)  41± 12 (37-45)  29 ± 11 (25-33) 
Side-bridge en latérocubitus G 39 ± 15 (35-43)  13± 9 

(11-15) 

35 ±14 (31-39)  13± 10 (10-16) 
En procubitus, élévation du MSD et du MIG, tendus.  36 ± 14 (31-41)  49 ±16 (43-55)  40 ±11 (36-44)  45 ± 16 (39-51) 

L’éducation du patient

La proprioception, le contrôle moteur 

Les difficultés proprioceptives du lombalgique sont aujourd’hui établies [99, 71, 77, 35] et les exercices visant à augmenter la coordination rachidienne des lombalgies subaiguës et chroniques sont recommandés [45, 15, 70], même s’ils n’apparaissent pas comme une panacée. Les exercices de contrôle moteur permettent une faible mais significative amélioration des souffrances du lombalgie chronique [27], subaigu [70]. 

Il reste à déterminer si l’altération du contrôle moteur est une cause ou une conséquence de la lombalgie. 

Le travail dans le sens inverse de la douleur 

Il s’agit de renforcer l’attitude spontanée que prend le lombalgie en crise et de l’automatiser. Ainsi, lors d’un syndrome douloureux en flexion, le maintien de l’ensellure lombaire pour aller rechercher un objet au sol, l’emploi des membres inférieurs lors de l’accroupissement sont intuitivement adoptés mais peuvent ne pas être respectés à distance des souffrances, sans une éducation guidée, en diverses positions. L’indépendance entre le rachis et les hanches, le contrôle de la stabilité du tronc lors d’un mouvement des membres sont aussi des critères déterminants d’une bonne proprioception rachidienne. 

En présence de tests d’habileté perturbés [71], les patients sont invités à réaliser une dizaine d’exercices différents destinés à améliorer les capacités physiques et la confiance du sujet envers son rachis, apprendre avec précision à mouvoir et contrôler indépendamment leur région lombaire de leur région thoracique et de leurs hanches.

Biofeedback et utilisation de capteurs 3D 

Un entrainement actif à l’aide de capteurs de mouvement avec biofeedback pourrait montrer des améliorations significatives et durables à la limitation de la douleur et de l’activité [60]. L’observation par le patient des défauts posturaux de son avatar sur un écran vidéo, sur son smartphone, renforce et rappelle les informations données lors de la séance. 

Conseils d’hygiène de vie 

Ils visent à diminuer les contraintes discales et à utiliser systématiquement la lordose lombale lors des sollicitations du rachis (s’asseoir, se pencher en avant, déplacer un objet lourd, marcher). 

S’asseoir 

La station assise idéale n’existe pas. Il faut juste ne pas rester dans la même position, ne pas rester en place. D’une manière générale, pour la station assise comme lors du sommeil, nous varions régulièrement les appuis ne serait ce que pour éviter qu’une partie du revêtement cutané soit perpétuellement en compression, avec les risques de défaut de vascularisation, de compression neurale, susceptibles de survenir.

Pour la lombalgie se surajoute le risque d’un maintien de la flexion lombale en charge avec les compression discales qui en résultent. La meilleure façon de s’asseoir semble devoir se faire sur une selle de façon à respecter les courbures. Une Swopper chair ®, sorte de tabouret instable, oblige à une adaptation perpétuelle [3], une chaise avec soutien lombaire et un espace permet aux fesses d’être postérieures au rachis.

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Swopper chair ®

Se pencher en avant, soulever, déplacer des charges 

S’asseoir & se relever 

Il est préférable de s’asseoir en sortant les fesses, la région lombaire bien cambrée, de ne pas se relever en débutant par la flexion du rachis, mais en creusant le dos et fléchissant au maximum les hanches, à l’inverse du lever appris en rééducation du patient hémiplégique [75]. 

Fléchir en charge en lordose 

Il est nécessaire de faire comprendre l’extension du rachis au patient, à l’aide d’un manche à balai qui permet de matérialiser deux contacts, thoracique et sacré, lors de la flexion. Il ne doit pas y avoir de contact lombal ; c’est une variante du «tiens-toi droit !», sans enroulements en charge.

Utiliser les contre-appuis 

Le contre-appui diminue les charges compressives rachidiennes. Ainsi, le moment des forces utilisé pour lever l’objet est fortement diminué par celui de l’appui. C’est la stratégie utilisée lorsque nous nous redressons à l’aide d’un appui manuel sur les cuisses (signe de Gowers), lorsque nous prenons appui sur une table pour lever de l’autre main un objet lourd du sol.

Diminuer les bras de levier 

Pousser ou tirer un objet lourd doit se faire en alignant la colonne lombaire dans la direction de la poussée de façon à éviter que les moments des forces appliquées présentent un bras de levier trop important. Il faut donc recommander au patient de tirer ou de pousser devant lui, en rapprochement ou en éloignement de son centre de gravité, situé au bas de son ventre.

Marcher 

C’est une activité appréciée par certains lombalgiques, pénible pour d’autres. La vitesse est un facteur discriminant : la marche rapide est bénéfique, les piétinements sont néfastes. Marcher rapidement permet une alternance de compressions / décompressions lombaires, le balancement des bras réduisant de plus de 10% les charges rachidiennes lors de la marche rapide, facilite l’emmagasinement et la restauration de l’énergie élastique accumulée [75]. Le ploiement / déploiement de la lordose lombaire a un effet nutritif sur les disques lombaires, rassure les patients sur leurs capacités motrices et doit être considéré comme un véritable traitement à prescrire. 

Marche suivie au podomètre 

Le développement des podomètres embarqués permet de convaincre les patients du bien fondé de l’exercice physique sur le long terme et d’assurer un suivi [67], pour un bénéfice cliniquement significatif [86]. 


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