3- La statique thoracique : divers tableaux cliniques

La cyphose thoracique majorée 

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Majoration réductible des courbures

Elle est contemporaine d’une lordose lombaire importante. Il faut déterminer si elle est structurelle (non-réductible partiellement ou totalement), non-structurelle mais provoquée par une faiblesse des muscles para-spinaux et/ou une tension anormale des muscles cyphosants antérieurs. 

Demander au patient de modifier son attitude ou le placer en décubitus, procubitus ou quadrupédie permettra de juger de sa réductibilité.

Elle accompagne souvent la sénescence, peut être aggravée localement par un tassement vertébral, mais se retrouve aussi chez les adolescents souffrant d’une maladie de Scheuermann. 

La translation postérieure thoracique 

Les épaules se retrouvent en arrière du plan des coxo-fémorales, la cyphose est à grande courbure. Les extenseurs du rachis sont peu utilisés, les droits de l’abdomen deviennent des muscles anti-gravitaires contrôlant l’équilibre du tronc. Lors de l’inspiration la translation thoracique postérieure est majorée.

Le dos plat

Il s’agit souvent d’une attitude acquise (sport, danse, militaires). Les patients peuvent ne pas pouvoir réaliser de flexion complète de la région thoracique, ce qui peut induire une sur-utilisation douloureuse de la flexion cervicale. Les bords médiaux des scapulas sont saillants sans qu’une parésie des dentelés antérieurs soit retrouvée.

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Dos plat

Une rotation thoracique 

Une rotation marquée est toujours une attitude acquise par la répétition de mouvement dans une direction [45]. Les sports asymétriques, mais aussi les ergonomies professionnelles dans un monde de droitiers, en sont pour elle la cause. Il n’y a pas de déformation costale ni de trouble structurel non réductible d’où les appellations en scoliose fonctionnelle ou attitude scoliotique.

Sahrmann évoque le grand dorsal, muscle superficiel donc à grand bras de levier, comme pouvant agir fortement sur les structures, induisant par ses insertions costales thoraciques basses des rotations asymétriques, par ses insertions lombaires une antéversion du bassin, par ses insertions scapulaires une limitation de l’élévation des épaules, une cyphose thoracique prononcée. Les obliques abdomino-pelviens sont susceptibles de pouvoir jouer un rôle similaire.

Une scoliose thoracique 

Elle présente une altération structurelle de la vertèbre thoracique dans les trois plans de l’espace, asymétries costales et des tissus de soutien. Elle est mise en évidence par la flexion rachidienne du sujet debout, ce qui n’est pas le cas de l’attitude en rotation. Cette flexion met en évidence la rotation maximale de la vertèbre au sommet de la courbure, rotation déclinant au fur et à mesure que l’on s’éloigne de ce sommet. 

La déviation est de fait tridimensionnelle et touche de cinq à sept vertèbres. Elle est permanente et non réductible en totalité. Des contre-courbures apparaissent, préservant l’aplomb de la tête et ses organes de régulation de l’équilibre et de la posture (yeux, oreilles, labyrinthes). 

L’adaptation du sujet est fonction de la capacité des contre-courbures à s’adapter à la courbure principale. 

Sur un sujet jeune, ces contraintes peuvent sans douleur déformer la maquette cartilagineuse des vertèbres et donc la future vertèbre. 

Sur un sujet ayant terminé sa croissance, la diminution graduelle de la souplesse accompagnant l’avancée en âge s’accompagnera de douleurs liées aux contraintes ; elle peut aller jusqu’à une dislocation rotatoire avec une sensation d’instabilité douloureuse majeure, notamment en région lombaire, d’enraidissement thoracique limitant les activités cervicales et scapulaires. Il rend irréductibles les asymétries posturales, dont l’évolution persiste avec le danger d’un effondrement rapide et inexorable du tronc [4]. 

Le patient vient consulter pour des douleurs consécutives à la majoration de contraintes unilatérales :

  • La zone cervico-thoracique devient douloureuse parce que le rachis cervical doit compenser la courbure thoracique pour maintenir le regard horizontal,
  • Le rapprochement voire le contact entre la crête iliaque et les côtes verticalisées du côté de la convexité est douloureux,
  • Des scapulalgies surviennent par impossibilité d’une compensation en inclinaison latérale thoracique ou en lordose lombaire lors de l’élévation.

Références bibliographiques 

[45] Sahrmann S. Movement System Impairment Syndromes of the Extremities, Cervical and Thoracic Spines. Mosby. 2011

 

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