Abord passif lombaire en latérocubitus

  Observations & signes cliniques

Analyse palpatoire de la mobilité du plan sagittal 

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Procédure 

Patient en latérocubitus, les jambes fléchies et soutenues par le kinésithérapeute. Celui-ci imprime par elles un mouvement de flexion-extension à la colonne lombaire et juge de l’ouverture des épineuses. 

Celle-ci doit se poursuivre tout au long de la flexion, jusqu’au contact cuisses-tronc.

Analyse de la rotation lombaire en latérocubitus 

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Procédure 

Le patient est placé en position de rouleau lombaire, le bassin est stabilisé par le creux axillaire du kinésithérapeute. Le praticien imprime des mouvements de rotation à la colonne lombaire par l’intermédiaire du scapulum. L’index de la main caudale contacte de la pulpe l’épineuse sous-jacente, du bout du doigt l’épineuse sus-jacente. 

Valeurs

L’examen, étage par étage permet de déterminer un défaut de rotation segmentaire. Il est surprenant mais fréquent d’observer une mobilité lombaire en rotation dans cette position puisque celle-ci est de l’ordre de deux degrés. Comparer la rotation d’un étage avec les étages sus et sous-jacents.

Boussole

Validité 

Un praticien expérimenté en thérapie manuelle peut mettre en évidence les défauts de mobilité vertébraux chez une population de lombalgiques chroniques (comparaison avec des clichés radiographiques dynamiques). 

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Techniques passives 

Levée de sidération du multifide en position de Sims 

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Elle est inspirée des techniques de Mitchell sur le pelvis et fut à l’origine de son concept [50]. 

Objectifs 

Elle était destinée initialement à mobiliser le sacrum d’entre les os coxaux. Mitchell considérait qu’un sacrum, oscillant entre les os coxaux lors de la marche, pouvait se figer dans une position donnée, perdre sa mobilité et ses capacités d’amortissement, induire des contraintes majorées au niveau de la charnière lombo-sacrée responsables à terme de lombalgie. 

Elle est destinée ici a augmenter le diamètre du foramen inter-vertébral supra-latéral, mobiliser en divergence les articulaires postérieures supralatérales, solliciter le multifide supralatéral, lever sa sidération éventuelle. 

Elle réalise à la fois une mobilisation passive en flexion et inclinaison latérale / rotation homolatérales, un étirement des muscles extenseurs inclinateurs et rotateurs homolatéraux et une sollicitation intense du multifide dans ses composantes principales, avec un grand bras de levier.

Procédure 

Le patient est initialement en procubitus, la tête tournée vers le kinésithérapeute. Le côté douloureux doit être placé en supralatéral. Le kinésithérapeute doit réaliser le placement du patient.

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Installation du patient

Ce dernier fléchit les jambes du patient, tracte les genoux vers lui tout en repoussant la hanche. Le patient se retrouve en procubitus thoracique, le bassin en latérocubitus. 

Les deux hanches sont ensuite fléchies, une main lombaire testant l’ouverture inter-épineuse à l’étage désiré. Par exemple, pour un traitement ciblant L5-S1, la flexion des hanches est de l’ordre de l’angle droit, mais des sujets très souples peuvent aller jusqu’au contact des cuisses avec l’abdomen.

Dans un premier temps, il s’agit de majorer l’ouverture du flanc supralatéral par la partie haute du corps. 

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Contracté-relâché des spinaux superficiels

Le kinésithérapeute place l’avant-bras dans la direction du grand dorsal supra-latéral et demande une contraction statique contre-résistance de ce muscle (soit ici en inclinaison et rotation droites), puis un relâchement suivi d’un gain passif en rotation (ici gauche) : «Poussez contre mon avant-bras posé contre votre thorax comme si vous vouliez vous coucher sur le dos».

Dans un deuxième temps, une fois la partie haute du corps stabilisée, le kinésithérapeute vient réaliser l’ouverture lombaire par le segment inférieur. 

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Ouverture foraminale supérieure

Il s’assoit sur le bord de la table, permettant un appui non douloureux de la face latérale de cuisse infralatérale du patient sur la table par l’interposition de sa cuisse crâniale.

Il demande au patient de lever les deux pieds vers le zénith puis de relâcher. La contraction est isométrique contre-résistance manuelle. 

La main crâniale contrôle la contraction du multifide et l’absence de contraction du multifide infra-latéral. La contraction peut être répétée plusieurs fois. La qualité de la fixation de la partie haute du corps et l’importance du bras de levier exercé sur la partie basse du corps expliquent l’intérêt de cette technique.

Contre-indications 

Une amplitude de hanche limitée en rotation médiale ou latérale peut être douloureuse, mais ce n’est pas une contre-indication, comme ne l’est pas non plus une prothèse de genou ; il suffit de trouver une position de confort coxo-fémoral. Une prothèse de hanche, une arthrodèse ostéosynthésée lombo-sacrée sont par contre des contre-indications majeures.

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Variante active 

Destinée originellement à mobiliser les sacro-iliaques via le contracté-relâché des rotateurs de hanche médiaux en supralatéral, latéraux en infralatéral, piriforme notamment, la technique peut être utilisée à cette fin, mais sollicite avec de grands bras de levier le multifide supralatéral comme les spinaux superficiels, le grand dorsal, le dentelé postérieur et inférieur, le faisceau costo-transversaire du carré des lombes.

La technique avec les explications données par un ostéopathe

Technique en rouleau lombaire (lumbaroll) 

Objectifs 

Boussole

La technique peut être utilisée pour réduire les douleurs et les déficits des lombalgiques présentant des limitations de mobilité, des lombalgies aiguës ou en rapport avec des douleurs irradiant à la cuisse ou à la fesse [25].

La position est souvent utilisée pour réaliser une manipulation vertébrale ou mobilisation passive avec impulsion, mais elle peut être utilisée pour réaliser des techniques de contracté-relâché et/ou sollicitations dynamique des muscles lombaires inclinateurs latéraux ou rotateurs sans qu’une efficacité moindre soit démontrée. 

La manipulation vertébrale recherche un étirement brusque en inclinaison latérale et rotation controlatérale des muscles paravertébraux, multifide notamment, fréquemment sidéré du côté douloureux. Elle doit se faire en localisant un étage sur lequel les forces seront maximales, mais il n’est pas nécessaire ni recommandé de placer cet étage vertébral en butée : une rotation excessive peut être douloureuse, entraîner la résistance du patient, son absence de coopération, ce qui aboutit à l’échec de la technique manipulative. Il faut donc minimiser la rotation [26].

Selon les auteurs, cette technique est destinée à lutter contre la douleur en ouvrant le côté douloureux ou en le fermant, à réaliser une convergence ou une divergence articulaire postérieure avec rotation homolatérale à l’inclinaison latérale ou rotation controlatérale à l’inclinaison latérale…

L’anatomie asymétrique des lombaires étant plus la règle que l’exception, la structure anatomique potentiellement responsable de la limitation ou de la douleur ne pouvant être déterminée cliniquement, rien n’empêche le praticien de se laisser guider par la douleur plutôt que par des notions théoriques souvent paradoxales. 

Choix du latérocubitus 

Les études objectivant des résultats positifs en faveur de cette technique couchent a priori le patient du côté le moins douloureux. Si le patient est incapable de déterminer un côté douloureux, celui-ci est choisi arbitrairement. La hauteur du segment à manipuler peut être déterminée par l’évaluation de la raideur segmentaire lombaire en procubitus, lors de poussées postéro-antérieures sur l’épineuse. L’importance du choix est relatif, puisque les effets ne semblent pas être liés à un niveau spécifique [9]. Le traitement peut être bilatéral.

Population-cible 

Les facteurs prédictifs d’un traitement par manipulation vertébrale réussi (amélioration de 50% ou plus du score Oswestry en 2 ou moins de 2 séances) tels que décrits par Childs [8], sont utilisables ici. 

Ce sont :

1- Des symptômes survenant depuis moins de 16 jours, 

2- Aucun symptôme en deçà du genou, 

3- Une limitation vertébrale segmentaire en extension, 

4- Une absence de kinésiophobie  (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire en deçà de 19), 

5- Au moins une hanche avec plus de 35° de rotation médiale. 

Boussole

La présence de 4 ou plus de ces symptômes augmente la probabilité de succès de la manipulation vertébrale de 45 à 95%.

Une autre étude [23] du même auteur s’est limitée aux deux premiers items (des symptômes survenant depuis moins de 16 jours, aucun symptôme en deçà du genou) : si ces deux facteurs sont présents, les patients ont une augmentation modérée à large de leur probabilité à être soulagés par manipulation vertébrale. 

Le risque de la mise en butée des articulaires postérieures 

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Mise en butée des articulaires postérieures lors de la rotation lombaire, d’après McGill

La position en rouleau lombaire induit une mise en tension des spinaux superficiels infra-latéraux, un relâchement des homolatéraux [42]. 

Cependant, lorsque la mise en tension est maximale, les articulations postérieures infralatérales sont en butée, et permettent une séparation relative des articulaires postérieures supralatérales, avec un début de translation du corps vertébral. Trois degrés de rotation suffisent pour créer cette translation qui peut produire expérimentalement une avulsion du disque. Les forces nécessaires pour produire ce traumatisme sont au delà des forces que peut exercer un praticien, mais cela explique pour quelle raison la position peut être rapidement inconfortable pour le patient, notamment si la flexion lombaire est insuffisante.

Pratiquement, il peut être utile de marquer le sens de la correction à l’aide d’un stylo-bille, ici par exemple dans le cas d’un déficit d’inclinaison latérale gauche et de rotation gauche considéré comme étant une restriction de la convergence articulaire gauche. Cela permet de réaliser le traitement quel que soit le latérocubitus, par une adaptation des prises de mains.

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Procédure proprement dite 

Le patient est en latérocubitus, usuellement couché sur le côté le moins douloureux. Il s’agit de placer le bassin en direction du procubitus et le thorax en direction du décubitus afin de réaliser une contrainte passive localisée en rotation et inclinaison latérale controlatérale à la rotation. Il est important de placer le patient en position plutôt que de le laisser s’installer ; ceci permet un placement efficace, évite que le patient chute de la table étroite et cela participe au relâchement du patient nécessaire pour la manoeuvre.

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1°- Son bassin est repoussé en alignement avec le bord de table opposé. Pour se faire, la main caudale est glissée sous le bassin du patient, en pronation. Le kinésithérapeute repousse de l’abdomen les genoux du patient en direction de la main caudale, pendant que la supination active de celle-ci allège le poids du bassin. 

2°- La jambe supralatérale est fléchie, le pied en crochet sur le genou infra-latéral. Le praticien empaume le cou de pied et place le membre inférieur infralatéral en flexion de hanche relative. 

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3°- Le membre supérieur infralatéral est saisi par une prise thoraco-brachiale et tracté vers le ventral et le caudal, de manière à réaliser la rotation et l’inclinaison latérale thoraco-lombaires. La main caudale se glisse sous les scapulas pour accompagner cette rotation.

Une fois l’installation faite, le patient doit être stable sur la table, et ne pas pouvoir chuter en décubitus ou procubitus.

Il faut ensuite ajuster les différentes composantes sur l’étage vertébral que l’on souhaite mobiliser :

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4°- Le membre inférieur supra-latéral est saisi et amené en flexion de hanche. La main qui teste recherche l’ouverture inter-épineuse au niveau de l’étage désiré. La palpation simultanée des étages adjacents permet la localisation en contrôlant l’absence d’ouverture de l’étage supérieur et l’ouverture de l’étage ciblé.

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5°- Le même procédé est utilisé pour verrouiller le segment thoracique : le membre supérieur est tracté de façon à imprimer une rotation que contrôle la main lombaire. La traction du membre supérieur infralatéral doit se faire préférentiellement dans une direction perpendiculaire à l’axe rachidien lorsque le praticien souhaite majorer la rotation, vers le caudal et le ventral lorsque le praticien souhaite majorer l’inclinaison latérale.

6°- La technique proprement dite consiste, en stabilisant le thorax, à réaliser une impulsion brève et sèche sur le bassin en direction ventrale et caudale. 

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Variante 

Pour cibler un peu plus précisément le multifide supralatéral, un coussin peut être glissé sous le flanc opposé.

Cette technique est fréquemment répétée en bilatéral : les praticiens jugent nécessaire de traiter l’inclinaison latérale d’un côté, la rotation de l’autre. Doubler les contraintes physiques sans douleur peut renforcer le message envoyé aux centres supérieurs sur cette région.

Boussole

Validité 

Rouleau lombaire comme technique Chicago sont recommandées en présence d’une lombalgie aigue présentant des règles de prédiction clinique ; il n’y a pas de différences entre les deux techniques [34], qui apparaissent d’une efficacité supérieure à la mobilisation passive [11, 12]. 

En l’absence de règles de prédiction clinique, il existe une différence nette entre la prise de diclofénac (Voltarène ®) et une technique de manipulation vertébrale en rouleau lombal. La technique, qui peut être répétée une fois à la demande du patient trois jours après la 1° visite, permet une réduction de la valeur moyenne du score de Roland-Morris (RMS) de 7.71 ± 4.88 pour le groupe manipulé et de 4.75 ± 4.93 pour le groupe sous diclofénac, ce qui, en tenant compte de la dispersion des valeurs, sous-entend que des patients sous AINS peuvent être aggravés, ce qui n’est pas le cas des patients manipulés. Les deux traitements sont plus efficaces qu’un placebo de diclofénac ou une manipulation-placebo. L’EVA montre des résultats similaires au RMS, les patients indiquant une réduction de la douleur plus rapide et importante après manipulation vertébrale [74].

Une revue Cochrane [61] vient tempérer ces résultats en ne considérant pas la manipulation vertébrale lombaire comme un passage obligé pour de meilleurs résultats comparativement à d’autres interventions non-manipulatives, dans une lombalgie aiguë.

Boussole

Des modifications biomécaniques (diminution de la raideur vertébrale, augmentation de la capacité contractile du multifide et de la diffusion en eau des disques lombaires) se retrouvent sur le court-terme chez les lombalgiques chroniques répondant à la manipulation vertébrale. Elles ne sont pas présentes chez tous les patients lombalgiques et il n’est pas aujourd’hui possible de déterminer quel profil de patient est susceptible de répondre positivement à ce traitement manipulatif [78].

Son apport, couplé aux techniques de mobilisation passive lombo-pelvienne et à d’autres traitements rééducatifs (renforcement des abdominaux et rééducation à la marche sur tapis roulant) améliore cliniquement les symptômes d’un canal lombaire étroit [55, 59].

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Variantes actives 

Dans la même position du patient, le kinésithérapeute est libre de réaliser un travail actif dans tous les modes selon l’intensité des forces développées par lui et le patient. La localisation permet une sollicitation active préférentielle d’un étage.

Oblique externe en course externe et multifide supralatéral en course interne, spinaux superficiels infralatéraux en course externe pourront être sollicités en variant la direction des appuis anté-brachiaux : le kinésithérapeute sollicite les inclinateurs supra-latéraux en écartant les coudes dans un plan frontal, sollicite les inclinateurs infra-latéraux lorsqu’il rapproche épaule et bassin dans le même plan frontal, sollicite le multifide supra-latéral lorsqu’il tracte fortement le bassin en ventral et caudal en stabilisant le thorax, permet un contracté-relâché de l’oblique externe supra-latéral lorsqu’il repousse le thorax en rotation supralatérale en stabilisant le bassin de l’autre avant-bras, …

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Travail actif en rotation du multifide infralatéral, des spinaux superficiels et autres extenseurs supralatéraux

Stabiliser le bassin par un appui axillaire ou anté-brachial permet de faire rouler sur la table le thorax. Les forces induites par la main crâniale posée sur la région scapulaire postérieure permettent un contracté-relâché isométrique pour un gain en rotation infralatérale, une sollicitation en rotation supralatérale dynamique. Le mouvement dynamique contre-résistance, ici vers la rotation gauche, se fait dans toute l’amplitude ; il n’est pas possible de réaliser un mouvement segmentaire. Cela oblige le dosage de la résistance manuelle, de façon à ce que la contraction ne s’épuise pas dans les derniers degrés.

Garder à l’esprit qu’il existe aujourdhui plus de preuves en faveur d’une sidération musculaire qu’en faveur de contractures à libérer. Ainsi, le rouleau lombaire peut être utilisé pour brusquement étirer le multifide gauche dans une manipulation vertébrale en latérocubitus droit, voire le solliciter en dynamique contre forte résistance dans la même position, ce qui peut être interprété par le système nerveux central comme une même sollicitation forte mais rassurante d’un segment très sensible mais apparemment pas en danger.

Sollicitations différentielles du carré des lombes 

Là encore, sont présentées des positions destinées à réaliser un contracté-relâché des différents faisceaux du carré des lombes, mais leur travail dynamique concentrique comme excentrique ne dépend que de l’intensité des forces déployées par le patient et le kinésithérapeute. 

Le carré des lombes a une physiologie controversée. C’est un agrégat de fibres dirigées obliquement et longitudinalement, situé entre processus transverses lombaires, ilium et 12° côte.

Bogduk considère qu’il y a 4 types de faisceaux disposés en trois plans :

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  • La couche postérieure, composée de fibres ilio-costales, de l’ilium à la 12° côte et de fibres ilio-lombaires, de l’ilium aux processus transverses lombaires
  • La couche intermédiaire émergeant la plupart du temps de la surface antérieure du processus transverse de L3, se rendant en éventail à la moitié médiale de la 12° côte 
  • La couche antérieure, composée de fibres parallèles allant de l’ilium et se terminant sur la 12°côte et T12.

Les trois couches fusionnent à certains endroits, les faisceaux sont entrelacés de manière irrégulière et complexe, ils ne sont pas toujours présents, avec des variations considérables. 

L’irrégularité de son anatomie rend le rôle précis de ce muscle difficile à mettre en évidence. Il servirait classiquement à fixer la 12° côte lors de la respiration, à réaliser une inclinaison latérale lombaire. Il est extenseur du rachis lombal, mais développe moins de 10% de la force des spinaux dans cette fonction.

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Procédure ciblant le faisceau ilio-costal 

Le patient est en latérocubitus controlatéral, couché sur un coussin rond ferme. La jambe supralatérale est étendue. Le kinésithérapeute réalise une inflexion latérale passive, repoussant le thorax en direction crâniale, l’hémi-bassin en direction caudale.

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Procédure ciblant le faisceau ilio-transversaire 

Le sujet est en latérocubitus controlatéral. La jambe supralatérale est amenée en dehors de table, le thorax repoussé de l’avant-bras. Le kinésithérapeute écarte le flanc dans la direction des fibres en accentuant la pression sur l’hémi-bassin. Le mouvement se fait essentiellement par l’abaissement du bassin.

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Procédure ciblant le faisceau costo-transversaire 

Le sujet est en latérocubitus controlatéral. La jambe supralatérale est étendue, l’infra-latérale fléchie. Le thorax est amené de l’avant-bras en direction du procubitus. Le kinésithérapeute écarte le flanc dans la direction des fibres en accentuant la pression. Le mouvement se fait essentiellement par l’élévation des côtes.

Auto-réduction d’une attitude en translation (shift) en décharge 

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Position d’auto-réduction du shift en décharge

Boussole

Cette proposition thérapeutique fait partie d’un ensemble de techniques permettant d’éviter le recours chirurgical lors d’une atteinte sciatique [2].

Dans quel sens corriger une attitude en baïonnette est l’interrogation principale pour le praticien : faut-il le réduire ou le majorer ? Les réponses varient en fonction des méthodes. Maigne [43] le réduit en rouleau lombaire, Laslett [37] fait de même, patient debout, et encourage les auto-réductions par le patient. 

Sohier se laisse guider par la douleur et fait diverger le côté douloureux dans un premier temps, la convergence du côté douloureux ne se réalisant qu’au fur et à mesure des séances et en fonction de l’antalgie. Shacklock procède de même en présence de souffrances considérées d’origine foraminale ; il ouvre dans un premier temps, pour refermer progressivement au fil des séances. Les ostéopathes considèrent traditionnellement L5-S1 comme une zone de compensation qui ne doit pas être traitée et se focalisent sur des régions proches ou à distance, sans tenir compte de la douleur. 

«Êtes vous «tordu» ? Est-ce que votre dos n’est pas aligné avec vos jambes ? Cette posture est une translation du haut du tronc. Elle disparaît spontanément habituellement lorsque vous êtes couché.

Couchez vous sur le ventre, pliez les coudes pour mettre les mains au niveau des épaules. Croisez les chevilles. A partir de cette position, couchez vous sur le côté. Si vos épaules sont déviées vers la droite, vous devez essayer de vous coucher du côté gauche, éventuellement en glissant un coussin sous le bassin. Dans cette position, sans bouger le bassin, reculez l’épaule du dessus. Souvenez-vous que vous ne devez pas provoquer de douleur dans cette position».


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