Abord passif lombaire en procubitus

Observations & signes cliniques 

Le simple procubitus peut être indicateur d’un syndrome douloureux en extension, par la majoration de la lordose qu’induit une table ferme. Une extension active de hanche peut être très douloureuse voire impossible à réaliser. A contrario, un patient présentant un syndrome douloureux en flexion sera confortablement installé. 

Evaluation de la mobilité postéro-antérieure segmentaire 

1

Beaucoup d’études ont évalué la pertinence de ce test, simple de réalisation en apparence. Il s’agit de rechercher une hypo ou une hypermobilité passive lombaire segmentaire en extension, ou de rechercher une douleur à la mobilisation passive segmentaire en extension lombaire. 

Boussole

La présence d’une hypomobilité lors de ce test sur des rachis lombalgiques est l’une des règles de prédictions cliniques en faveur d’une prise en charge efficace par manipulation vertébrale; la présence d’une hypermobilité est un facteur prédictif positif en faveur d’un traitement par stabilisation active rachidienne [22, 21].

Procédure 

Le patient est en procubitus, bras le long du corps ou pendants, tête tournée de façon confortable. Le kinésithérapeute est debout latéralement à lui. A l’aide d’un appui hypothénarien sur le processus épineux, confortable s’il est réalisé par un appui entre le pisiforme et l’uncus de l’hamatum (crochet de l’os crochu), le kinésithérapeute réalise une poussée progressive dorso-ventrale, perpendiculaire à la tangente de l’arc représenté par la lordose lombaire, sur chaque vertèbre. Il débute en L5 et termine son examen en L1. La force est appliquée en 1 à 2 secondes, son intensité devant permettre d’épuiser la course d’extension (grade IV de Maitland). Elle est maintenue 5 secondes en fin d’amplitude. Le retrait de l’appui se fait aussi en 1 à 2 secondes, puis l’examinateur teste l’étage sus-jacent.

Valeurs 

Le test positif est qualitatif : le praticien se prononce sur un étage qu’il juge hypomobile ou hypermobile ou douloureux. 

Boussole

Fiabilité 

Lorsque les amplitudes sont mesurées à l’IRM, l’extension retrouvée apparaît similaire à chaque étage mobilisé, soit de l’ordre de 3,5° ± 1,5°. L’examen est d’une bonne fiabilité en inter-examinateurs quand il s’agit d’estimer, sur un dispositif expérimental une raideur de grandeur compatible avec la raideur d’une colonne vertébrale [40]. Elle est aussi bonne entre deux physiothérapeutes expérimentés pour identifier le moins mobile des segments, mais faible pour discerner le segment le plus mobile [36]. 

Estimer la présence d’une douleur est d’une fiabilité modérée sur les sujets lombalgiques, bonne sur les sujets sains [31].

Des gradations ou cotations ont été proposées par le passé, mais elles n’étaient pas fiables [6, 39]. Il est donc préférable de rester binaire (libre / limité ou douloureux / non-douloureux).

Boussole

Validité 

La validité de ce test pose cependant question : même si elle est plus fiable lorsqu’il est réalisés par des praticiens expérimentés [31], les estimations ne concordent pas avec des amplitudes mesurées à l’IRM [36]. 

Variante 

Hidalgo teste trois positions de procubitus [31] : un procubitus strict, un procubitus en extension (patient en appui sur les coudes), un procubitus en flexion relative, un gros coussin étant glissé sous le ventre du patient. Sur chaque étage vertébral lombaire, des pressions postéro-antérieures sont réalisées, sur l’épineuse, sur chaque articulaire postérieure, ainsi que sur les côtés droit et gauche de l’épineuse, à une intensité correspondant à un grade III / IV de Maitland. Le patient est interrogé sur la présence ou non d’une douleur lors du mouvement. Il n’y a pas d’appréciation concernant la mobilité. 

Le praticien, à la suite de l’examen en position debout et en procubitus, doit pouvoir déterminer la présence d’une lombalgie selon trois conditions : 

1°- Il existe un mouvement actif en charge douloureux (positif : en flexion ou en extension / négatif : pas de mouvement douloureux) 

2°- Il existe au moins deux étages vertébraux adjacents douloureux lors des tests de mobilisation passive en procubitus (0 ou 1) 

3°- Les étages douloureux se retrouvent lors de mobilisations passives appliquées sur une région lombaire placée dans le même mouvement retrouvé douloureux en charge (positif : concordance / négatif : discordance). 

Validité

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Recherche d’une douleur à la pression sur l’épineuse 

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Objectif

Robert Maigne a proposé cet examen pour mettre en évidence ce qu’il dénomme un dérangement inter-vertébral mineur.

Procédure 

Le patient est en procubitus en travers de table, le praticien exerce une pression étage par étage : 

  • Verticale sur l’épineuse, en direction antérieure
  • Verticale sur la transverse, en direction antérieure (en se rappelant qu’au niveau dorsal les transverses ne sont pas souvent au niveau des épineuses).
  • Latérale, sur l’épineuse en direction controlatérale, avec ou sans contre-appui sur la vertèbre du dessous.

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Valeurs

Maigne se sert de la douleur comme indicateur inverse du mouvement manipulatif (règle de la non-douleur). Cela signifie qu’en présence d’une douleur survenue lors d’une poussée vers la droite de l’épineuse de L3 et vers la gauche de l’épineuse de L4, L3 est considérée comme douloureuse en rotation gauche et la manipulation vertébrale doit s’effectuer en rotation droite de L3 sur L4.

Noter qu’il ne faut pas confondre la recherche d’une douleur à la pression sur l’épineuse avec la recherche d’une «malposition». 

Boussole

Une impression palpatoire de sub-luxation vertébrale en position neutre ne correspond pas à une réelle sub-luxation mais à une déviation de l’épineuse [41].

Recherche d’une asymétrie paraspinale en extension lombaire 

A l’image de l’examen en flexion, des asymétries unilatérales sont fréquentes au niveau lombaire en extension. 

Procédure 

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Mitchell Jr F. The muscle energy manual. Concepts and Mechanisms, the Musculoskeletal Screen, Cervical Region Evaluation and Treatment. Volume 1. MET Press. 2005

Le patient est en extension vertébrale, en procubitus, en appui sur les coudes ou les mains. Le praticien, latéralement ou à la tête du patient, pose ses pouces symétriquement étage par étage (d’une largeur de pouce) ou les fait glisser le long des muscles paravertébraux, à la recherche d’une gibbosité mineure.

Valeurs 

Une asymétrie marquée, fréquemment retrouvée du même côté en extension comme en flexion, ne peut pas ici être attribuée à une scoliose lombaire. Elle pourrait traduire une activité paraspinale asymétrique, bien que la position de procubitus ne la nécessite pas.

Cette apparente gibbosité lors de l’extension est, pour Mitchell, reprenant le concept de Fryette, le témoignage d’une bonne convergence articulaire homolatérale, la vertèbre sus-jacente glissant vers le dorsal et le caudal sur son homologue sous-jacente. Elle indique le côté libre, le siège du blocage se situant du côté le moins postérieur. Ainsi, dans le cas d’une postériorité gauche, Mitchell considère que la vertèbre refuse le mouvement en extension / rotation droite / inclinaison latérale droite [51]. Nous n’avons pas retrouvé d’étude venant appuyer cette thèse.

Test de la flexion active du genou en procubitus 

Il s’apparente au test d’Ely ou de Léri, mais en actif. 

Objectifs 

Il s’agit d’analyser l’indépendance fonctionnelle entre les membres inférieurs et le bassin.

Procédure 

Demander au patient en procubitus de réaliser une flexion active du genou. Chez un sujet sain, il existe une indépendance entre le rachis lombaire et le membre inférieur et le bassin ne doit pas bouger, ni la région lombaire s’incurver.

Valeurs 

Lors d’une difficulté à réaliser ce geste, plusieurs réponses sont possibles :

  • Le patient ne peut pas activement fléchir le genou au delà de 90° par manque de souplesse articulaire fémoro-tibiale (voir le chapitre concernant le genou en passif).
  • Le patient est arrêté par une douleur articulaire lombaire : dans un syndrome douloureux en extension, l’antéversion du bassin provoquée par la traction du droit fémoral est douloureuse, imposant l’arrêt du mouvement. Les symptômes peuvent disparaître lors d’une flexion active lorsque le kinésithérapeute stabilise manuellement le bassin, selon Sahrmann [80].
  • Une souffrance du nerf fémoral peut être suspectée par l’élévation de l’hémi-bassin homolatéral lors de la flexion du genou, le patient diminuant la tension neurale à la hanche lorsqu’elle est augmentée au genou. Il faut vérifier le caractère indolore de la mise en tension du nerf fémoral (voir le chapitre consacré au membre inférieur douloureux).

Observation palpatoire de l’inclinaison latérale en procubitus 

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Objectifs 

Il s’agit de rechercher un défaut unilatéral d’inclinaison latérale lombaire. 

Procédure 

Le membre inférieur du patient est soutenu, genou fléchi, par le kinésithérapeute. Lors d’une abduction de hanche, la colonne lombaire s’incurve du même côté. Une main sur la région lombaire peut contrôler le mouvement d’inflexion latérale, étage par étage.

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Variante 

Il est possible de prendre en brassée les deux membres inférieurs chez un enfant ou une personne légère, en veillant à ne pas entraîner trop d’extension lombaire. 

Examen neural en procubitus 

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La fréquence des douleurs neurales fémorales accompagnant les lombalgies nécessite l’examen voire le traitement des souffrances de cette origine (voir le chapitre consacré au membre inférieur douloureux).

Mesures 

Inclinométrie de l’extension passive lombaire 

Des repérages préalables sont nécessaires :

  • T12 est repérée et marquée à l’intersection du prolongement des 12° côtes. Son épineuse, arrondie, est marquée.
  • L’espace L5-S1 est repéré sujet assis lorsque l’examinateur lui demande de réaliser des anté-rétroversions passives en roulant sur les ischions. L’épineuse de S1 est marquée.

Procédure 

Le sujet est en procubitus, en appui sur ses mains, coudes tendus, sur une table à matelassure dense. Il laisse pendre son rachis lombal. Le kinésithérapeute est situé latéralement à lui. L’inclinomètre, est positionné sur la face dorsale du sacrum, à cheval sur le repère de S1, placé sur le 0 (pas de clic), puis déplacé à l’aplomb de T12. Préférer un inclinomètre de type Baseline ® à un Rippstein ®, de façon à aménager un espace pour les épineuses proéminentes. 

Boussole

Fiabilité

La fiabilité inter-examinateurs est moyenne chez des patients lombalgiques, très bonne chez des sujets sains [19]. 

Valeurs 

Elles sont de l’ordre de 60° ± 9° chez les sujets féminins, 50° ± 9° chez les sujets masculins. Elles diminuent avec l’âge [66], ne fluctuent pas au cours de la journée [63].

Boussole

Validité 

Comparativement à une mesure radiologique sur patients lombalgiques, il est retrouvé une excellente corrélation dans une étude [63], conclusion non partagée dans une autre [64].

Variante

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Double inclinométrie de l’extension passive lombaire

Les mesures sont fréquemment décrites à l’aide de deux inclinomètres, l’un sur le sacrum, l’autre sur T12. Cela sous-entend d’en possèder deux et de faire du calcul mental à la lecture des deux cadrans au lieu d’observer l’angle s’accroître au fur et à mesure de son déplacement crânial, en lecture directe. De plus, les deux inclinomètres sont souvent en contact lors de la mesure de rachis souples.

Mesure instrumentale

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L’avenir, c’est peut être ce  rouleau lesté qui se déplace de manière ininterrompue sur la colonne vertébrale tout en mesurant la déviation de la colonne vertébrale le long d’une trajectoire définie par laser, spécifique au sujet.

Fiabilité 

Un échantillon de volontaires asymptomatiques (âge moyen: 29,2 ± 6 ans, dont 53% de femmes) a été évalué lors de 2 séances espacées de 1 à 4 jours, chaque séance étant programmée à la même heure de la journée. 

Chaque séance comprenait 3 essais, chacun commençant à une pression d’environ 17 N, jusqu’à la charge maximale tolérable, telle que définie par les essais de familiarisation préalables au test (soit de l’ordre de 61, 72 ou 83 N). 

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Graphique provenant de l’article

La fiabilité a été évaluée avec le coefficient de corrélation intraclasse, l’erreur type de mesure et une analyse de Bland & Altman.

La fiabilité des mesures répétées de la rigidité lombaire à la charge maximale tolérable à chaque séance était excellente, allant de 0,95 à 1,00. Elle était bonne à excellente, allant de 0,82 à 0,93, en comparaison des mesures entre une séance et l’autre. L’ analyse de Bland & Altman montre aussi un haut niveau de concordance entre les mesures.

Il a été constaté que la moyenne des essais réduisait l’erreur type de mesure de 35,2% en moyenne pour toutes les conditions de mesure par rapport à un seul essai. 

Les données de deux participants ont été supprimées en raison de l’apparition de douleurs au dos entre deux séances… 🙂 [Hadizadeh 2019]

Techniques passives 

Mobilisation passive postéro-antérieure segmentaire lombaire 

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Objectifs 

Cette technique permet de mobiliser passivement chaque étage lombal en extension, gagner en amplitude et en antalgie lombaire. Elle peut être réalisée sous forme de test ou de technique [44]. 

Population-cible 

Selon Beattie [4], une présélection peut être réalisée sur :

  • La présence d’une douleur lors de 5 flexions dynamiques ou lors de la station assise
  • L’absence relative de douleur lors de 5 extensions lombaires ou lors de la marche
  • L’absence d’attitude en baïonnette, de signes radiculaires (Lasègue positif avant 45°)
  • La présence subjective d’une hypomobilité de L5-S1 lors de sa mobilisation postéro-antérieure

L’examinateur cherche à reproduire, à l’aide d’une à deux mobilisations passives en extension de faibles amplitudes (grade I de Maitland) sur chaque étage lombal, la douleur que le sujet a ressenti en extension globale debout. En l’absence de douleur, le kinésithérapeute augmente la pression et l’amplitude (grades II à IV).

Les grades selon Maitland [44] 

Grade Mouvement 
1 Ébauche de mouvement de faible amplitude
2 Mouvement libre de grande amplitude, sans spasme musculaire ni raideur articulaire
3 Mouvement de grande amplitude, pouvant aller à l’encontre d’un spasme musculaire ou d’une raideur articulaire
4 Mouvement de faible amplitude réalisé dans la zone de raideur articulaire ou de spasme musculaire

Procédure 

Le patient est en procubitus, un petit coussin sous l’abdomen si la lordose lombaire est jugée excessive. Le kinésithérapeute est latéral à lui, prenant contact avec le processus épineux du segment à traiter. L’appui de la main est renforcé par l’appui de l’autre, les coudes du praticien sont légèrement fléchis, les épaules sont à l’aplomb de la région à traiter. 

Il est plus confortable pour le patient de réaliser l’appui sur le processus épineux entre pisiforme et uncus de l’hamatum. Des mobilisations passives vertébrales rythmées dans le sens de l’extension sont obtenues par les oscillations du tronc du praticien. 

Une fois l’étage le plus douloureux ou le plus limité identifié, le kinésithérapeute réalise des séries de mobilisations passives à raison d’un à deux mouvements par seconde à la plus grande amplitude indolore possible.

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Variante 

La prise peut être plus large si elle est plus confortable. Un coussin sous le ventre peut diminuer l’inconfort des premiers appuis.

Boussole

Validité 

La technique permet des améliorations cliniquement significatives sur la douleur (1,7 ± 2,1 à l’EVA), sur la mobilité en extension (de l’ordre de 3°), sur l’imbibition aqueuse du disque L5-S1 [3, 4], dès lors que le patient ne souffre pas depuis plus de 2 mois d’une lombalgie en flexion.

Un modèle animal vient appuyer son rôle antalgique. La comparaison de la technique avec une simple caresse sur le dos de rats de laboratoire, à la patte préalablement inflammée et placés ensuite sur un plancher chauffant, a montré un seuil de la douleur augmenté (plus grande latence du retrait de la patte chez les rats mobilisés par rapports aux rats «caressés») [30].

Boussole

Variante

Le patient peut réaliser plusieurs séries d’extensions vertébrales en procubitus (press-up) selon la procédure décrite par McKenzie. Cette technique comme la précédente ont des effets similaires [58].

Mobilisation passive lombaire avec bras de levier du membre inférieur 

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Procédure 

Le kinésithérapeute amène le membre inférieur controlatéral tendu en adduction et extension, par une prise supra-patellaire, qui induit une inflexion latérale lombaire controlatérale avec extension. La main crâniale peut tester le mouvement de fermeture inter-épineux pour déterminer l’étage à mobiliser et servir d’appui secondairement pour majorer la composante d’extension et inclinaison latérale. L’appui sur le processus transverse controlatéral peut encourager la rotation homolatérale à l’inclinaison latérale du segment sus-jacent.

Variante en contracté-relâché

Les appuis induisent des contraintes destinées à réaliser un contracté-relâché des muscles fléchisseurs du tronc, inclinateurs & rotateurs homolatéraux (ex : oblique interne).

Variante active 

Le travail de l’inclinaison latérale du côté opposé au kinésithérapeute peut être réalisable dans tous les modes selon l’intensité des forces développées par le patient et le kinésithérapeute. La main crâniale permet sa localisation.

A noter que sur de forts gabarits, il est indispensable de se servir de son propre poids en oscillant d’un pied sur l’autre pour contre-balancer les efforts nécessaires.

Auto-passif en extension vertébrale 

Il est destiné à centraliser les symptômes d’une sciatique, comme à travailler les amplitudes d’extension lombaire. 

«Il est important d’examiner méticuleusement avec votre kinésithérapeute si vous avez une préférence directionnelle, à savoir une douleur pouvant être provoquée par certains mouvements et non certains autres. Ces exercices ont pour but de permettre de vous permettre de réintégrer la hernie discale considérée comme responsable de votre sciatique, lors de mouvements d’extension du rachis lombaire, mais moins de 50% des patients présentent des douleurs se centralisant en extension ; pratiquer ces exercices alors que vous n’avez pas cette préférence directionnelle est CONTRE-INDIQUÉE et risque d’augmenter vos symptômes.

Si au contraire votre douleur se centralise en extension (une douleur de jambe qui s’éloigne de plus en plus du pied pour se rapprocher de plus en plus de la région lombaire), vous allez pouvoir bénéficier d’exercices mobilisant votre rachis lombaire dans ce sens en position couchée.

Il est important de débuter en position couchée, la position debout risquant de provoquer des douleurs.

«Ces exercices ne doivent pas utiliser les muscles du dos, ni ceux du ventre, afin de ne pas augmenter la pression à l’intérieur des disques. La douleur ne doit pas augmenter dans la jambe. Vous pouvez cependant ressentir des douleurs lombaires plus fortes, ce qui est relativement courant et sans danger.

Vous êtes couché sur le ventre, initialement avec un coussin sous le ventre. Tournez votre tête d’un côté et placez les bras de chaque coté du tronc. Utilisez une respiration profonde et essayez de relâcher vos muscles du bas du dos et du bassin. Dès que vous le pourrez, enlevez le coussin qui est sous le ventre.

Placez vos avant-bras en appui sur le sol serrés contre les épaules, coudes fléchis. En vous appuyant sur les avant-bras, mettez vos bras verticaux, de façon à creuser le dos à la seule force de vos membres supérieurs. Maintenez la position 10 secondes. Respirez lentement et profondément pour relâcher les muscles du dos et des fesses. Puis retourner à plat ventre. Répétez cet exercices 10 fois toutes les heures.

Si l’exercice précédent n’a pas aggravé vos douleurs dans la jambe, une plus grande extension peut être obtenue en s’appuyant sur les mains, après les avoir placées sous les épaules. Il est préférable de tendre les coudes complètement. Maintenez la position deux secondes puis retournez à plat ventre. Répétez le mouvement 10 fois toutes les heures».

Boussole

Validité 

Cette proposition thérapeutique fait partie d’un ensemble de techniques permettant d’éviter le recours chirurgical lors d’une atteinte sciatique [2]. Elle améliore immédiatement l’imbibition en eau du disque intervertébral L5-S1 chez des patients souffrant depuis peu d’une lombalgie lorsqu’elle est couplée à une mobilisation passive postéro-antérieure [3], technique d’efficacité similaire [58]. 


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