Coiffe des rotateurs ? Un guide clinique recommande de NE PAS se faire opérer


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Illustration issue de l’article

Est-ce que les adultes souffrant de douleur d’épaule depuis plus de 3 mois et diagnostiqués comme étant atteints d’un syndrome de douleur sous-acromiale, également appelé maladie de la coiffe des rotateurs, doivent bénéficier d’une chirurgie de décompression sous-acromiale? 

Ce guide clinique se prononce clairement contre, en s’appuyant sur deux études récentes de grande qualité portant sur la chirurgie de l’épaule.

Ce qui se fait actuellement 

Le syndrome de la coiffe des rotateurs est le diagnostic le plus courant des douleurs d’épaule. Il y a plusieurs options de traitement en première intention : les médicaments contre la douleur, la kinésithérapie, les injections intra-articulaires. 

En chirurgie, il est proposé de réparer la coiffe des rotateurs, de «nettoyer» l’articulation, d’éliminer les éléments pouvant être agressifs pour les muscles coiffant la tête de l’humérus (acromioplastie) et permettant de lever le bras dans toutes les directions. 

Ce que recommande ce guide clinique 

La décompression sous-acromiale ne doit pas être proposée aux patients atteints de la coiffe des rotateurs, parce que :

  • La chirurgie ne permet pas d’améliorer les douleurs, les incapacités ou la qualité de vie par rapport à un simulacre de chirurgie ou à d’autres options. 
  • Le risque de voir survenir une capsulite rétractile (enraidissement douloureux massif et durable de l’épaule) est plus grand à la suite d’une intervention chirurgicale. 
  • Presque tous les patients informés des risques choisissent d’éviter l’intervention chirurgicale car il n’y a aucun avantage et de gros inconvénients à le faire. 

Sur quoi se base ce guide clinique ?

La recommandation est basée sur deux revues systématiques qui analysent les avantages et les inconvénients de la chirurgie de décompression sous-acromiale et les bénéfices thérapeutiques. 

Une étude du Lancet avait notamment montré que le geste chirurgical était inutile en comparant une chirurgie factice (le chirurgien fait une arthroscopie, pratique une ouverture dans l’articulation, mais ne fait aucun geste thérapeutique supplémentaire) à la véritable chirurgie.

Comparativement à ouvrir sans ne rien faire, ou à des patients restés sur liste d’attente, la chirurgie apparaissait sans intérêt thérapeutique.

Voir en infra, la note à propos de cette étude.

Et en cas de suture de la coiffe des rotateurs, c’est pareil ?

Les auteurs d’une étude contrôlée randomisée [Kukkonen 2014] ont comparé trois méthodes différentes de traitement des déchirures symptomatiques du tendon sus-épineux chez les patients de plus de 55 ans. 

Un total de 180 épaules (173 patients) avec des déchirures du tendon du sus-épineux a été réparti de manière aléatoire dans l’un des trois groupes (chacun de 60 épaules);

  • Physiothérapie (groupe 1), 
  • Acromioplastie et physiothérapie (groupe 2) et réparation de la coiffe des rotateurs,
  • Acromioplastie et physiothérapie (groupe 3). 

Le score de Constant a été évalué et suivi par un observateur indépendant en pré-opératoire et trois, six et douze mois après l’intervention.

Parmi ceux-ci, 167 patients étaient disponibles pour une évaluation à un an (taux de suivi de 92,8%). 

Il y avait 55 épaules dans le groupe 1 (24 chez les hommes et 31 chez les femmes, de 65 ans de moyenne d’âge (55 à 79 ans)), 57 dans le groupe 2 (29 hommes et 28 femmes, de 65 ans de moyenne d’âge (55 à 79 ans)) et 55 épaules dans le groupe 3 (26 hommes et 29 femmes, de 65 ans de moyenne d’âge (55 à 81 ans)). 

Il n’y avait pas de différences entre les groupes dans le score de Constant au dernier suivi : 74,1 (écart-type 14,2), 77,2 (écart-type 13,0) et 77,9 (écart-type 12,1) dans les groupes 1, 2 et 3, respectivement (p = 0,34). 

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Pour un résultat simulaire à un an, un inconfort beaucoup plus grand dans les trois premiers mois après chirurgie réparatrice

La variation moyenne du score de Constant était respectivement de 17,0, 17,5 et 19,8 (p = 0,34). 

Ces résultats suggèrent qu’à un an de suivi, le traitement opératoire n’est pas meilleur que le traitement conservateur en ce qui concerne les déchirures non-traumatiques du supra-épineux et qu’un traitement conservateur doit être considéré comme la principale méthode de traitement de cette affection.


Références bibliographiques 

Sans titreVandvik PO, Lähdeoja T, Ardern C et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 Feb 6;364:l294. doi: 10.1136/bmj.l294.

(Article en accès libre) 

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Articles en rapport avec le sujet

Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T, Aärimaa V. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J. 2014 Jan;96-B(1):75-81. doi: 10.1302/0301-620X.96B1.32168.

Article en accès libre


Une arthroscopie de l’épaule en vidéo

 


L’article du Lancet qui a comparé la chirurgie à son placebo

cover.tifLa décompression sous-acromiale arthroscopique (décompression de l’espace sous-acromial en enlevant les éperons osseux et les tissus mous sous arthroscopie) est une chirurgie courante pour la douleur sous-acromiale de l’épaule, mais son efficacité est incertaine. Cette étude a évalué son efficacité et étudié le mécanisme de décompression chirurgicale.

Méthodes :

C’est un essai multicentrique, randomisé, pragmatique, en groupes parallèles, contrôlé par placebo, en trois groupes, dans 32 hôpitaux au Royaume-Uni avec 51 chirurgiens.

Les participants étaient des patients qui présentaient une douleur sous-acromiale depuis au moins 3 mois avec des tendons intacts de la coiffe des rotateurs, étaient admissibles à une chirurgie arthroscopique et avaient déjà suivi un programme de prise en charge non opératoire incluant un traitement par exercice et au moins une injection de stéroïdes.

Les ruptures complètes de la coiffe des rotateurs étaient exclues.
Les participants ont été assignés par tirage au sort à la décompression sous-acromiale arthroscopique, à l’arthroscopie expérimentale seulement ou à l’absence de traitement (simple attente avec un rendez-vous de réévaluation avec un spécialiste de l’épaule 3 mois après l’étude).

L’arthroscopie isolée était un placebo car l’élément chirurgical essentiel (élimination des os et des tissus mous) était omis.

Dans les groupes d’intervention chirurgicale, les patients étaient en aveugle du type de chirurgie qu’ils recevaient.
Les patients ont été suivis à 6 mois et à 1 an après la randomisation; Les chirurgiens ont coordonné leurs listes d’attente pour planifier des chirurgies aussi près que possible de la randomisation.

L’indicateur principal était l’Oxford Shoulder Score (score de 0 [pire] à 48 [meilleur]) à 6 mois, analysé en intention de traiter.
Le calcul de la taille de l’échantillon était basé sur une différence cible de 4,5 ± 9,0 points. Cet essai a été enregistré à ClinicalTrials.gov, numéro NCT01623011.

Résultats :

Entre le 14 septembre 2012 et le 16 juin 2015, 313 patients ont été assigné au hasard à des groupes de traitement (106 à la chirurgie de décompression, 103 à l’arthroscopie seulement, et 104 à aucun traitement).

24 [23%], 43 [42%] et 12 [12%] de la décompression, arthroscopie seulement, et aucun groupe de traitement, respectivement, ont fait défaut et n’ont pas reçu le traitement pour lequel ils étaient assignés.

À 6 mois, les données de l’Oxford Shoulder Score étaient disponibles pour 90 patients affectés à la décompression, 94 à l’arthroscopie et 90 à aucun traitement.

Le score ne différait pas entre les deux groupes chirurgicaux à 6 mois (moyenne pour la décompression à 32.7 ± 11.6 points vs arthroscopie à 34.2 ± 9.2 points, pour une différence moyenne de -1.3 IC95%[ -3,9 à 1,3] points, p = 0,3141).

Les deux groupes chirurgicaux présentaient un léger avantage par rapport au groupe sans traitement (29,4 ± 11,9 points, avec une différence moyenne vs décompression de 2,8 points IC95%[0, 5-5,2], p = 0,0186, une différence moyenne vs arthroscopie de 4,2 IC95%[1,8-6,6], p = 0,0014) mais ces différences n’étaient pas cliniquement importantes.

Six complications liées à l’étude ont été retrouvées (capsulite rétractile) (chez deux patients dans chaque groupe).

Interprétation :

Les groupes chirurgicaux avaient de meilleurs résultats pour la douleur et la fonction de l’épaule comparé à l’absence de traitement, mais cette différence n’était pas cliniquement importante.
De plus, la décompression chirurgicale semblait n’offrir aucun avantage supplémentaire par rapport à l’arthroscopie seulement.

La différence entre les groupes chirurgicaux et l’absence de traitement pourrait être le résultat d’un effet placebo ou de la physiothérapie postopératoire.

Les résultats remettent en question la valeur de cette opération pour ces indications, et cela devrait être communiqué aux patients pendant le processus partagé de prise de décision du traitement.


Référence bibliographique 

Pr. David J Beard et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet Published online November 20, 2017

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Note rédigée le Samedi 25 Novembre 2017

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