8- Prendre en charge une cervicalgie avec des déficits de mobilité segmentaire

Deux tableaux cliniques bien différents peuvent relever de ce classement :

  • La cervicalgie commune, dans laquelle sont retrouvées la cervicalgie attribuée à un fléau cervical et la raideur cervicale inférieure du sujet âgé.
  • Le torticolis

La cervicalgie commune est le tableau le plus fréquent. Elle correspond à l’immense majorité des patients venant consulter un kinésithérapeute pour cette région. Elle cumule à des degrés divers raideur et douleur, souvent indissociables.

Il fut proposé [ANAES 2003] : 

  • Sur le court terme le traitement de la douleur (massage, tractions, mobilisation passive, manipulations vertébrales, étirements musculaires).
  • Sur le moyen terme le traitement des perturbations motrices (renforcement musculaire, proprioceptif)
  • Sur le long terme le suivi et le maintien d’une activité physique (auto-renforcement)

Généralités

Un traitement multimodal, ACTIF & passif 

Il apparait aujourd’hui que le traitement des cervicalgies doit être majoritairement actif ou couplé avec de la thérapie manuelle et que son emploi précoce est préférable. 

Les traitements passifs isolés, l’emploi tardif de techniques actives ralentissent la récupération. Un traitement multimodal, couplant passif et actif permet une efficacité avec un nombre de patients à traiter pour obtenir l’amélioration objective d’un d’entre eux (NNT), de l’ordre de 5.

Le traitement multimodal est d’une efficacité supérieure :

  • au placebo sur le court et long terme,
  • au traitement médical isolé sur le court terme,
  • aux exercices isolés sur le court-terme, 
  • à la thérapie manuelle isolée sur les court et long-termes [Gross 2010]. 

Les traitements actifs 

Ce paragraphe est délibérément placé en premier. Il sera développé dans le chapitre consacré aux cervicalgies avec perturbations motrices, mais il y a de fortes preuves en faveur de l’utilisation d’exercices augmentant la coordination, la force, l’endurance pour la plupart des formes de cervicalgies [Childs JOSPT 2008]. 

Les traitements passifs

La région thoracique d’abord

Paradoxalement, seuls les traitements passifs ciblant le rachis thoracique ont un effet avéré et probant dans les cervicalgies : 

Une seule séance de manipulation vertébrale thoracique comparée à des traitements contrôles inactifs peut immédiatement ainsi que sur le court et moyen-terme améliorer les douleurs des cervicalgies aigües et sub-aiguës, la fonction des cervicalgies aiguës et chroniques [Gross 2015b]. 

Comparativement à une absence de traitement, il y ait suffisamment de données en faveur de la manipulation vertébrale thoracique dans la cervicalgie. Elles sont éparses et faibles pour ce qui est de la mobilisation passive comme de la manipulation vertébrale cervicale [Gross 2015b].

En pratique 

Ne pas toucher le rachis cervical à la première séance. La consacrer à mobiliser passivement le rachis thoracique moyen, le manipuler, réaliser un massage appuyé entre les omoplates.

Le massage cervical 

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Le massage cervical global recueille un consensus professionnel sur son emploi [ANAES 2003]. Il est apprécié des patients et des praticiens, mais n’a pas d’efficacité prouvée sur le court comme le long-terme [Philadelphia Panel 2001, Patel 2012, Ezzo 2007] : il y a en fait de très faibles preuves que certaines techniques de massage puissent être plus efficaces qu’une absence de traitement ou un traitement placebo dans l’amélioration de la fonction ou les sensations douloureuses.   

En pratique 

Il existe un problème d’installation du patient : masser un patient en procubitus risque de majorer les douleurs cervicales par les postures prolongées en rotation. Il faut utiliser une table avec une têtière pouvant se placer en déclive, de façon à ne pas forcer l’extension cervicale, avec un espace central où loger la tête, ce qui n’est pas sans inconvénients (propreté, respiration confortable à travers un drap). 

La chaise de massage est une option permettant de se libérer de ces contraintes, mais elle ne permet pas les appuis thoraciques importants.

Ces derniers, véritables mobilisations rythmées de la région thoracique couplées au massage, ont une efficacité retenue.

Les glissements latéraux sur la peau fragile du cou, comme les frictions circulaires douloureuses sont à éviter.

Mais :

Comme pour d’autres régions, joindre le geste à la parole en couplant la stimulation manuelle parfois intense des capteurs cutanés, articulaires et musculaires en informant le patient sur la neuro-physiologie de la douleur cervicale peut être la séance la plus productive du traitement. 

Le traitement des points-gâchettes 

Principe 

Cela consiste à réaliser une pression statique mono ou pluri-digitale, ponctuelle et maintenue, sur le muscle et son homologue controlatéral. Elle est habituellement réalisée au milieu du corps charnu, qui correspond à la jonction neuro-musculaire. La pression est graduellement augmentée en fonction de la douleur du patient, le praticien se guidant à l’aide d’une sensation tactile de « fonte » du point.

Mise en évidence 

Fransoo [Fransoo 2007] décrit 8 points à observer :

  1. Survenue brutale pendant ou après un effort excessif, ou progressive avec un surmenage prolongé du muscle affecté
  2. Territoires caractéristiques de dermalgies en rapport avec le point-gâchette.
  3. Faiblesse et limitation de l’amplitude d’étirement du muscle affecté
  4. Bande palpable (taut-band) dans le muscle affecté
  5. Sensibilité exquise à la pression, au niveau de la bande palpable
  6. Secousse musculaire en réaction à la palpation transversale ou la piqûre de la zone sensible
  7. Reproduction de la douleur dont se plaint le patient lors de la palpation transversale ou la piqûre de la zone sensible,
  8. Disparition des symptômes par un traitement du muscle affecté. 

Validité de leur présence 

Les données s’intéressant à  l’incidence de ces points-gâchettes dans les rachialgies sont insuffisantes pour se prononcer. Les patients cervicalgiques semblent présenter plus fréquemment des points-gâchettes que les sujets sains, préférentiellement sur les trapèzes, élévateurs de la scapula, muscles sous-occipitaux [Lluch 2015], mais retrouver cliniquement un point-gâchette sur le trapèze supérieur, même pour  des kinésithérapeutes expérimentés, ne concorde pas avec une mesure précise de la raideur locale, sous IRM [Chen 2016]. 

En pratique 

Une pression bilatérale et symétrique mesurée à l’aide de capteurs de pression devrait permettre de mettre en évidence une asymétrie des douleurs en début de traitement, une symétrie en fin de traitement.  Idéalement, il faudrait utiliser deux capteurs identiques pour vérifier la symétrie des pressions. La précision clinique est possible, mais peu utilisée.

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Capteur de pression

Les tractions cervicales 

Manuelles ou mécaniques, elles sont réputées pouvoir réduire sur le court terme les douleurs [ANAES 2003] mais les revues systématiques peinent à se prononcer [Van der Heijden 1995, Philadelphia panel 2001].

Vouloir augmenter le diamètre des foramens intervertébraux peut se faire plus aisément en flexion qu’en traction : elle nécessite des forces au delà de 5 kg [Le Roux 1996] voire de 10 kg [Cocton 1996] pour augmenter les diamètres des foramens intervertébraux. 

L’utilisation de table de traction chez des patients cervicarthrosiques est discutée : une traction instrumentale intermittente du cou à 8 % du poids du corps pendant une durée de 20 minutes ne montre pas d’effet de relâchement des trapèzes supérieurs, sur le court-terme [Jette 1985]. 

En pratique 

Des diminutions transitoires de douleurs en compression peuvent se retrouver lors de la traction. Elles sont sans intérêt évident autre que diagnostic sur le court-terme. 

Réaliser des tractions douces et rythmées permet d’obtenir une mise en confiance afin de lier les techniques, mais le confort du patient est indispensable : prévoir un coussin sous les genoux, préserver l’intimité de la patiente en lui couvrant le buste.

Les techniques de contracté-relâché  

Principe 

Il s’agit de mettre en tension maximale passive le muscle, en inversant toutes ses composantes actives. Le praticien demande ensuite un contracté-relâché contre faible résistance («résistez à ma pression» est un ordre compris de la majorité des patients) suivi du relâchement du patient. Il mobilise ensuite passivement en gain d’amplitude.

Ces techniques peuvent être utilisées dans une cervicalgie, après évaluation notamment des tensions des trapèzes supérieurs, scalènes, élévateur de la scapula, grand et petit pectoral (recommandations basées à partir de faibles preuves) [Childs JOSPT 2008]

L’impression de tension musculaire est donc fonction du bilan réalisé. A ce titre, le concept de Gilles Péninou [Péninou 2008] sur les levées de tension est une façon logique de lier le bilan morpho-palpatoire et le traitement, comme Fred Mitchell le fait en les liant ces techniques de contracté-relâché au diagnostic de mobilité ostéopathique [Mitchell 2005].

Efficacité 

Bien que l’efficacité de ces prises en charge ne sont pas démontrées, ces interventions sont reconnues consensuellement par la profession comme un adjuvant bénéfique dès lors qu’un muscle apparait d’une raideur excessive dans un contexte clinique [Childs JOSPT 2008]. Il ne faut cependant pas espérer d’avantages thérapeutiques notable à leur emploi isolé, sans analyse préalable [Gross  2015a]. 

 En pratique 

Ces thérapies entre l’actif et le passif demandent généralement de faibles résistances pour le contracté-relâché. Il semble que cela sollicite préférentiellement les muscles posturaux profonds, volontiers sidérés dans les cervicalgies. 

Les contractions méticuleuses qu’elles demandent, ciblant un étage ou une physiologie, doivent permettent de lutter contre les contractions parasites rencontrées chez le cervicalgique, qui peut utiliser des fléchisseurs pour un travail actif d’extension, mais il faut peut être changer de paradigme : le contracté-relâché pourrait ne pas être destiné à lever des contractures musculaires, mais à stimuler les muscles posturaux sidérés et rendre le travail actif plus précis.

La position assise permet les plus grandes amplitudes tout en replaçant le cou dans sa situation habituelle.

La mobilisation passive cervicale 

Lente, de grande amplitude, mono ou pluri-segmentaire, respectant la physiologie articulaire, sans mouvement brusque ou forcé, avec ou sans contracté-relâché préalable, ces techniques sont d’une efficacité modérée sur le court-terme, tout en ayant un effet non significatif sur le long terme [Hoving 2002]

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Pourcentages de réussite à la 7° semaine en faveur de la thérapie manuelle [Hoving 2002]
La plupart des auteurs (Maitland, Sohier, Kaltenborn, Mulligan) réalisent des sollicitations en translation postéro-antérieure avec appui sur différentes parties de l’arc postérieur, sur un patient en procubitus ou assis.

Une poussée dorso-ventrale répétitive sur le processus épineux d’une vertèbre, sur un sujet en procubitus, provoque une alternance d’extension et de retour en position neutre sur le segment mobilisé et les étages adjacents. Elle a un effet antalgique.

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Mobilisation passive postéro-antérieure cervicale inférieure

Selon les méthodes, il s’agit de mobiliser le segment vertébral le plus raide, ou plus rarement le plus douloureux, en espérant que la répétition de la manoeuvre amènera l’antalgie.  

Beaucoup de méthodes considèrent nécessaire de diagnostiquer l’étage responsable, la vertèbre coupable ou «en lésion» mais :

L’ensemble du cou répondant à la manœuvre « analytique », on ne peut donc pas considérer ce type de mobilisation comme le simple glissement d’une vertèbre sur une autre [Lee 2004].

Comparativement à une absence de traitement, il n’y a pas de différence d’efficacité entre un traitement délivré sur la vertèbre la plus douloureuse ou sur une vertèbre désignée au hasard [Aquino 2009].

Elles sont sans intérêt a priori sur des cous plus jeunes, souvent souples malgré la cervicalgie.

Manipulation vertébrale, SNAG (Sustained Natural Apophyseal Glide) de Mulligan ou mobilisation passive de type Maitland ont une efficacité comparable [Izquierdo Pérez 2014]

La manipulation vertébrale cervicale 

Définition  

Il s’agit d’un mouvement bref et sec (thrust), forçant les limites passives de l’articulation. Réalisé en moins d’une seconde, il s’accompagne fréquemment d’un bruit articulaire. 

Le mouvement provoqué est soit un mouvement physiologique forcé, soit la plupart du temps un mouvement non physiologique : par exemple, pour le rachis cervical inférieur qui ne fonctionne qu’en inclinaison latérale et rotation homolatérale, la manipulation vertébrale utilisera l’inclinaison latérale couplée à la rotation controlatérale comme mouvement correcteur.

Là encore, le caractère spécifique unilatéral d’une manipulation vertébrale cervicale n’est pas démontré, ainsi, un phénomène de cavitation audible survient en bilatéral dans 9 cas sur 10 au niveau du rachis cervical supérieur [Dunning 2013]. 

Législation française 

La manipulation vertébrale cervicale ne peut se réaliser que sur prescription médicale.

Efficacité 

Il n’y a pas d’avantage en faveur de la manipulation vertébrale comparativement à une prise en charge par exercices dans une cervicalgie aiguë ou sub-aiguë, même si les deux ont un avantage par rapport à une prise en charge médicale stricte [Bronfort 2012]. 

Il y a de fortes preuves en faveur d’un traitement combinant manipulation vertébrale ou mobilisation passive et exercices dans la résolution de la cervicalgie ou des céphalées cervicogènes [Childs JOSPT 2008], mais cela concerne essentiellement la manipulation vertébrale ou mobilisation passive thoracique.

Concernant la région cervicale, elle est considérée comme légèrement plus efficace que la simple mobilisation passive, mais il n’y a pas de preuve d’efficacité de son emploi isolé. 

Cela reste donc une efficacité relative sur le court terme et l’empathie du patient pour ce type de manoeuvre est à considérer. Comme pour la mobilisation passive, il est recommandé d’utiliser un traitement multimodal couplant les thérapies passives thoraciques et actives cervicales. 

La revue Cochrane de 2015 sur le sujet [Gross 2015b] joue le rôle du juge de paix :

  • La manipulation vertébrale cervicale dans les cervicalgies subaiguës et chroniques comparée à des traitements inactifs permet de diminuer les douleurs immédiatement, mais pas sur le court-terme.
  • Plusieurs séances de manipulation vertébrale cervicale n’apparaîssent pas, pour des cervicalgies aiguës et chroniques, plus efficaces que le même nombre de séances de mobilisations passives cervicales, immédiatement comme à court et moyen-terme.
  • Plusieurs séances de manipulation vertébrale cervicale sont plus efficaces sur les douleurs et la fonction des cervicalgies aiguës et subaiguës que les médicaments habituels.

Dangerosité 

Elle n’est pas nulle, puisque chaque année ou presque, des accidents sont répertoriés par les assureurs français en responsabilité civile professionnelle. 

Les battements de l’artère vertébrale creusent une gouttière à la face supérieure de l’arc postérieur de C1, décrite dans tous les manuels d’anatomie. Elle se situe en arrière de la masse latérale, après s’être coudée à la sortie du trou tranversaire de C1. La dangerosité est liée à cette proximité, à un mauvais diagnostic ou à une fragilité de l’artère. Il existe un risque létal consécutif à un AVC par ischémie de la partie postérieure du cerveau irriguée par cette artère. 

Les accidents sont très rares, avec des estimations de complications graves allant de 1 pour 20000 à 5 pour 10 millons [Childs JOSPT 2008], les incidents sont très fréquents (inconforts passagers, recrudescence des douleurs). Incidents comme accidents ne peuvent être prédits par des tests préalables fiables [Sweeney 2010]. 

Il a été évoqué la piste d’une confusion temporelle avec la constitution d’un accident vasculaire cérébral (AVC) avec une cervicalgie comme prodrome ; ainsi, dans les pays où il est habituel de consulter son chiropraticien dans les premiers jours d’une cervicalgie, il a pu être fait un biais de confusion entre la visite chez le praticien manipulateur et la cervicalgie consécutive à la constitution d’un AVC. 

D’autres auteurs font part de traumatismes même mineurs dans les antécédents.

Il semble que l’expérience du praticien n’entre pas en jeu, les professions manipulant le plus fréquemment les cervicales étant aussi les plus fréquemment confrontées aux accidents [Di Fabio 1999]

Les physiothérapeutes américains vont jusqu’à encourager les cervicalgiques à se faire manipuler en distribuant à leurs patients des notices (Perspective for Patients)[Perspective for Patients 2012] avançant les mérites de la manipulation vertébrale conjointe de C1 et T1. Mais ils se basent sur une étude multicentrique [Dunning 2012] qui ne fait pas de distinction entre les deux régions, manipulées en bilatéral au cours d’une séance isolée.  

Les neurologues américains sont beaucoup plus réservés sur le risque de dissection de l’artère vertébrale pouvant survenir lors de traumatismes mêmes mineurs, la manipulation vertébrale étirant brusquement l’artère sur l’atlas, comme une corde sur un chevalet. Même si le risque de survenue de ce type de pathologie est faible, l’American Heart Association considère [Biller 2014] que les praticiens :

Doivent systématiquement avoir à l’esprit que les symptômes présentés par le patient venant en première intention pourraient être les prodromes d’une dissection artérielle.

Doivent savoir qu’il y a un lien statistique entre dissection artérielle et manipulation vertébrale cervicale. 

Règles prédictives 

Comme pour la région lombaire, il a été recherché ce qui pouvait améliorer l’efficacité de la manipulation vertébrale cervicale.

Après une seule séance de manipulation vertébrale cervicale, pour qu’un patient soit immédiatement moins douloureux ou ressente une amélioration significative de son état ou ait un niveau de satisfaction élevé, six facteurs prédictifs sont utiles :

  1. Avoir un score au NDI inférieur à 11,5
  2. Souffrir de façon bilatérale
  3. Ne pas faire de travail sédentaire plus de 5 heures par jour
  4. Se sentir mieux lors de la mobilisation du cou
  5. Ne pas aggraver ses douleurs en extension du cou
  6. Avoir des signes de spondylose sans radiculopathie.

La présence de 4 ou plus de ces facteurs permet d’améliorer 89% des patients [Tseng 2006]. 

D’autres auteurs [Puentedura 2012] considèrent que ce résultat peut être obtenu par la présence de trois des quatre facteurs suivants, parfois contradictoires avec l’étude précédente :

  1. Le caractère aigu (symptômes depuis moins de 38 jours), 
  2. La conviction du patient que la manipulation vertébrale soit un traitement efficace, 
  3. Une différence dans les rotations droite et gauche d’au moins 10°, 
  4. La présence d’une douleur lors du test de mobilisation passive postéro-antérieure à la partie moyenne du rachis cervical.

En pratique  

Ne pas pratiquer la manipulation vertébrale  cervicale : 

  • Rien n’indique qu’elle puisse avoir un effet thérapeutique majeur dans les cervicalgies 
  • Les accidents sont exceptionnels mais aussi exceptionnellement graves.

Face à un patient demandeur ou a une prescription médicale :

  • Ne pas utiliser de prise mentionnière même pour le traitement des cervicales inférieures, puisqu’elle place le rachis cervical supérieur quasiment en fin d’amplitude [Salem 2013] 
5
La manipulation vertébrale  parmi les actes les plus traumatisants, cette année là, à la MACSF
  • S’interdire les manœuvres en rotation forcée du rachis cervical supérieur, 
  • Refuser de le faire sur des femmes jeunes, au cou souple, qui sont des sujets potentiellement à risque. 

Le torticolis 

Généralités 

Le patient a littéralement le cou tordu. La rotation, l’inclinaison latérale en direction du côté douloureux sont fortement limités, ainsi que l’extension dans une moindre mesure [Fryer 2011]. Sa rigidification dans une posture asymétrique dont toute modification engendre d’intenses douleurs doit être considérée comme la moins pire des positions qu’il peut adopter à ce jour. 

Il s’agit d’une souffrance majeure mais sans conséquence sur le long-terme, et destinée à disparaître dans les 3 jours suivants, sauf maladresse du kinésithérapeute et/ou hypersensibilisation du patient. Peu ou pas de preuves sont retrouvées dans la littérature quant à son traitement.

Examen clinique

Le kinésithérapeute doit :

  • Rassurer le patient sur l’évolution naturellement favorable du torticolis,
  • Limiter son examen à la constatation d’une limitation active impossible dans un secteur de rotation, 
  • Ne pas mobiliser activement comme passivement le rachis cervical. 

Un bombement unilatéral cervical segmentaire est fréquent, traduisant manifestement un refus de convergence à cet étage et dont toute tentative de réduction manuelle déclenche des douleurs. Cette observation clinique n’est pas confirmée à l’IRM lors d’une étude de cas [Fryer 2011]. 

Mobiliser voire manipuler cet étage risque de ruiner la confiance que le patient a envers le praticien. Masser le cou, inviter le patient à changer de position pour un examen ou une technique augmentent les sensations d’insécurité du patient.

Traitement 

La région thoracique donne l’impression d’être rigidifiée par une tonicité musculaire anormalement importante. Manipuler cette région à distance de la charnière cervico-thoracique a un effet antalgique immédiat et permet d’augmenter partiellement les amplitudes de rotation cervicales. 

Limiter la séance à cette seule technique, sans massage ou adjuvants supplémentaires. Ne pas chercher à restituer intégralement les amplitudes de rotation et rassurer le patient sur l’évolution spontanément favorable d’une attitude antalgique qui disparaîtra lorsqu’elle n’aura plus d’objet. 

Inviter le patient à revenir dans trois jours si nécessaire, à maintenir son cou au chaud à l’aide d’une écharpe. Lui déconseiller toute minerve, puisque son cou n’est pas vicitme d’un traumatisme.

La cervicalgie attribuée à un fléau cervical 

Généralités 

6

A priori, le souvenir du traumatisme inaugural, très présent chez le patient qui en souffre, est responsable de la pérénisation de la douleur.

Deux études pragmatiques avec peu de risque de biais concluent à l’inefficacité d’une prise en charge rééducative suivie lorsque ce trouble devient chronique (au delà de 5 mois, en deçà de 5 ans) [Lamb 2013, Michaleff 2014], une seule séance de kinésithérapie complétée par un support téléphonique étant dans ce cas aussi bénéfique que 20 séances d’une heure, basées sur des exercices moteurs de rééducation spécifiques, progressifs.

Le discours du kinésithérapeute 

Il apparaît nécessaire de débuter par une  information sur la neuro-physiologie de la douleur afin de tenter de la réduire dès le début du traitement.

Un patient très volubile et inquiet sur le traumatisme subi est vraisemblablement sujet à une hypersensibilisation d’origine centrale. 

Les perturbations du contrôle neuro-musculaire cervical doivent être considérées comme des altérations de son comportement face à la douleur : le cerveau n’a pas besoin de nociception pour modifier le contrôle des mouvements corporels, l’anticipation de la douleur suffit. 

C’est un point crucial du traitement parce que tous ces patients sont à la recherche d’une cause anatomique qui n’existe pas, exception faites des infiltrations graisseuses des multifides qui surviennent tôt après traumatisme, et plutôt chez les patients ne récupérant pas ou mal [Elliott 2011].

L’un des buts principaux de cette information à visée thérapeutique est de changer les croyances de ce patient, notamment quant à la conceptualisation de la douleur, à savoir que celle-ci n’est pas le résultat d’un dommage tissulaire.

En pratique 

  • Se garder d’évoquer des défauts de mobilité, des altérations anatomiques banales visibles à l’imagerie médicale, 
  • Aller à l’encontre des discours des praticiens persuadés qu’il s’agit d’un traitement sur le long-terme. 
  • Informer le patient de la relation variable entre les messages de danger (nociception) et la douleur, de l’influence puissante du contexte sur celle-ci, de l’augmentation de la sensibilité du système de transmission de danger lorsque la douleur persiste. 
  • Utiliser des métaphores, des exemples tirés d’autres patients ou de son propre vécu.
  • Répéter le message de séance en séance, sans varier le sens de son discours, puisque le retour à la normalité est susceptible d’être lent [Moseley 2015].
  • Informer sur le pronostic favorable et l’habituelle complète résolution des symptômes, encourager le retour précoce aux niveaux d’activités antérieurs à l’accident [Childs JOSPT 2008]

Travail actif 

Sa précocité est recommandée : il est possible à 6 mois de faire la différence entre une prise en charge passive ou active selon qu’elles soient réalisées 4 ou 15 jours après le traumatisme inaugural [Bonk 2000].

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Pourcentage d’antalgie 6 mois après le traumatisme cervical, en fonction du type de prise en charge et de sa précocité [Bonk 2000]
Thérapie manuelle 

La cervicalgie attribuée à un fléau cervical est une cervicalgie commune et peut être traitée par thérapie manuelle, mais ce ne doit être qu’un adjuvant du discours tenu au patient, accompagnant par les gestes les concepts énoncés verbalement. 

En pratique 

«Brutaliser sans douleur» la région cervicale pourrait résumer les consignes.

Le véritable interlocuteur du kinésithérapeute n’est pas le patient mais son cerveau.

La réussite du traitement n’est pas la réduction des limitations articulaires mais le déclenchement de l’inhibition descendante. 

Comme le simple effleurement peut être insupportable il est nécessaire d’informer le patient sur ce qu’est une allodynie, en comparant la sensibilité d’une région non douloureuse avec la région en cause.

Le collier cervical 

Apprécié par les patients et prescrit sous le nom de minerve, soit l’orthèse permettant habituellement de stabiliser un rachis cervical souffrant d’entorses graves voire de fractures, il n’est pas recommandé dans la cervicalgie attribuée à un fléau cervical [ANAES 2003] et sans efficacité démontrée : à six semaines, ce traitement induit des douleurs et incapacités significativement plus importante qu’un traitement par exercices actifs [Schnabel 2004].

En pratique 

Conseiller au patient de maintenir son cou au chaud avec une écharpe. Un col montant pour «maintenir les muscles au chaud» permet de limiter la sinistrose et d’éviter que la chaleur produite par le travail des muscles du cou soit dispersée.

Raideur cervicale du sujet âgé 

Généralités 

A priori, le rachis cervical inférieur s’enraidit avec l’avancée en âge, et ce peut être une gêne quotidienne voire un danger notamment pour la conduite automobile (faire un créneau, aborder un croisement). 

La raideur ici prédomine et peut être le motif de consultation du patient. 

Il s’agit d’une cervicalgie commune, donc toutes les techniques citées précédemment peuvent être utilisées dans ce cas particulier, à l’exclusion de la manipulation vertébrale. 

Mobilisation passive et massage thoracique 

Tout assouplissement de la cyphose thoracique va dans le sens d’une amélioration des amplitudes de l’appareil d’orientation et de préhension. Bien perçue, sans danger, la mobilisation passive couplée au massage en procubitus est à réaliser systématiquement en préalable de tout abord cervical. Elle peut constituer l’essentiel des séances.

Mobilisation passive postéro-antérieure cervicale 

Elles peuvent être plus particulièrement utiles sur les cous enraidis des patients âgés. Elles doivent englober l’ensemble du rachis cervical inférieur, sujet assis ou en procubitus, en poussées postéro-antérieures sur un rachis placé en position neutre grâce à une têtière évidée pour laisser la place au visage.

Selon l’âge, il n’est pas établi que la trophicité des disques inter-vertébraux cervicaux puisse, comme au niveau lombaire, bénéficier de cette mobilisation passive, mais c’est une hypothèse pouvant guider la pratique qui consiste à faire varier la lordose cervicale par des appuis doux et rythmés sur les différents étages. 

Cet enraidissement lié au vieillissement peut être trop important pour que les techniques soient réalisées; il faudra doser les intensités pour ne pas provoquer des réactions douloureuses mal acceptées même si elle sont transitoires.

Travail actif dynamique contre résistance manuelle 

Selon le sens des résistances, solliciter les muscles cervico-thoraciques dans le secteur déficitaire, de façon répétitive, en position assise.


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