Rechercher une instabilité lombaire


brown concrete columns during day
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Le terme d’instabilité appliqué à la région lombaire prête à confusion : il désigne à la fois une perturbation du contrôle moteur (instabilité active) et une altération structurelle (instabilité passive). De nombreux tests ont fait l’objet de recherche en fiabilité & validité. Vous en retrouverez la plupart d’entre eux ici.

Observations & signes cliniques d’une instabilité lombaire active

Ce sont des tests diagnostics permettant de mettre en évidence des déficits de stabilisation musculaire, soit une perturbation du contrôle moteur, fréquente chez le  lombalgique.

La mise en évidence de ces perturbations conduit le kinésithérapeute à proposer des traitements basés sur l’éducation ou la rééducation du contrôle moteur. Leur efficacité comparativement à un traitement standardisé reste cependant discutée [51].

BoussoleLes sujets post-lombalgiques asymptomatiques sont peu doués pour les tâches motrices [42].

Test de l’instabilité lombaire en procubitus bout de table (Prone Instability Test) 

Objectifs 

Il est destiné à vérifier la capacité de stabilisation des muscles lombaires en présence d’une douleur. 

BoussoleValidité 

Il ne doit pas permettre de diagnostiquer une instabilité mais peut être l’un des tests utilisés pour prédire s’il peut y avoir une réponse positive du patient à un traitement à base d’exercices [14]. 

Procédure 

Patient en procubitus en bout de table, hanches fléchies à 90°, pointes des pieds au sol, praticien latéral à lui. Ce dernier réalise une pression dorso-ventrale sur chaque épineuse lombaire, à la recherche d’une douleur segmentaire qui est attribuée au glissement antérieur de la vertèbre. En présence d’une douleur, le patient est invité à se tenir à la table et à décoller les membres inférieurs, ce qui sollicite les extenseurs du rachis. Le même test est reproduit à l’endroit douloureux. 

Valeurs 

En l’absence de douleur lors du 2° test, il est considéré que les extenseurs rachidiens stabilisent le rachis lombal, en empêchant le cisaillement vertébral antérieur, ce qui confirme la présence d’une instabilité vertébrale segmentaire lombaire. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs de ce test est mauvaise [47] ou très bonne [22] en fonction des études.

Test d’élévation active des membres inférieurs (Active straight leg raise test) 

1

Objectifs

Il s’agit de vérifier la stabilité du bassin lors d’une élévation active d’un membre inférieur.

Procédure 

Le patient est en décubitus, les jambes étendues et les pieds distants de 20 cm. Il est invité à décoller les membres inférieurs jambes tendues, l’un après l’autre, d’à peu près à 20 cm, sans plier les genoux. 

Valeurs 

Le patient est inviter à coter de 0 à 5 la difficulté de cette tâche (0 difficulté minimale, 5 tâche non réalisable). Tout score au delà de 0 est considéré comme positif.

BoussoleFiabilité 

La fiabilité semble très bonne en intra-examinateur, lorsque celui-ci est expérimenté. 

Validité 

Ce sont les abdominaux (transverse) et les muscles du plancher pelvien qui stabilisent le bassin pour lutter contre la force engendrée par l’élévation du membre inférieur [23]. 

Ce test permet la discrimination clinique entre des patientes souffrant de douleurs lombo-pelviennes après accouchement avec des sujets sains [43]. 

Test d’abduction active en latéro-cubitus 

2

Objectifs

Ce test est utilisé pour évaluer la capacité d’un patient à maintenir un contrôle postural dans le plan frontal, lorsqu’il est placé dans une position instable (présence ou non de mouvements lombo-pelviens anormaux lors d’une tâche active dynamique précise du membre inférieur). Il est considéré pouvoir mettre en évidence le risque lombalgique dans une population asymptomatique. 

Procédure

Le sujet est couché en latérocubitus sur un tapis de sol, les deux membres inférieurs étendus, en rotation neutre de hanche, les chevilles relâchées. Le membre supérieur infralatéral est en élévation maximale, la cage thoracique repose sur le sol. La main du membre supérieur supralatéral repose sur l’abdomen. 

Il faut préalablement vérifier qu’épaules, tronc et membres inférieurs soient situés dans un même plan. Le sujet n’est pas autorisé à s’entrainer à faire le geste avant le test ; cependant, le mouvement est démontré passivement sur le sujet par l’examinateur, pour qu’il en prenne connaissance et qu’il ait une idée de l’amplitude nécessaire. 

L’ordre donné au sujet est : « Gardez votre genou tendu, élevez votre cuisse en direction du plafond, le mouvement devant rester dans le même plan que le tronc, sans que votre bassin tombe en avant ou en arrière ». Le test est à réaliser bilatéralement. 

Valeurs

Elles sont qualitatives ordonnées : 

0 : Mouvement réalisé en douceur et facilement ; tous les éléments restent alignés 

1 : Légère oscillation au début ou lors du mouvement. Le mouvement est réalisé avec un effort notable ou par à-coups.

2 : Le geste présente au moins deux des points suivants : oscillation notable lors du mouvement, bascule du bassin, du tronc ou des épaules, augmentation de la flexion de hanche et/ou de la rotation, mouvement rapide ou incontrôlé. 

3 : Le geste présente plus de trois des caractéristiques énoncées en 2 et / ou est incapable de reprendre le contrôle de mouvement une fois celui-ci perdu, voire risque de perte d’équilibre (le sujet place la main sur la table) 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est bonne lorsque des kinésithérapeutes analysent des vidéos de sujets réalisant le test [10]. 

Validité 

Parmi une batterie de tests appliqués à des sujets sains ayant subi une douleur lombaire expérimentale, le test d’abduction active de hanche est le seul test discriminatif [45].

Observation de l’indépendance de rotation des hanches chez le lombalgique 

3

Objectifs

Il s’agit de rechercher une asymétrie dans les rotations de hanche, plus fréquente chez les lombalgiques [13, 3]. 

Procédure 

Le patient est en procubitus, le praticien aux pieds du patient. Faire contacter les faces médiales de cuisse et fléchir un genou à 90°. Laisser retomber latéralement le pied du patient. Procéder comparativement avec le côté opposé. 

Valeurs

Le test est positif lorsque l’hémi-bassin controlatéral à la rotation s’élève lors de celle-ci.

BoussoleValidité 

Un défaut de rotation médiale coxo-fémorale chez le lombalgique est avancé par certains auteurs [3], une trop grande rotation médiale étant retrouvée par d’autres [6]. 

Ces contradictions pourraient s’expliquer selon ce que cherche à objectiver le clinicien : une limitation articulaire passive sur une coxo-fémorale ou une absence de liberté motrice active des hanches vis-à-vis du bassin. 

Ce différentiel en rotation apparait discriminant [52, 56, 42] entre lombalgiques et sujets sains, au point d’être utilisé comme règle prédictive pour le traitement du lombalgique [6].

Recherche de perturbations du contrôle moteur lombaire 

Procédure

Le kinésithérapeute recherche, chez des patients non informés des mouvements «normaux» des perturbations lors de la flexion ou du retour de flexion, en position debout. Ce sont : 

A- l’arc douloureux, présence d’une douleur survenant dans un secteur angulaire limité.

B- la déviation du mouvement dans le plan sagittal strict lors de la flexion ou du retour en flexion

C- le signe de Gower, qui est ici la nécessité de prendre appui sur les cuisses pour se relever d’une position de flexion rachidienne lorsqu’on est debout, de façon à économiser ses spinaux ou éviter la douleur lors de leur contraction.

D- le rythme lombo-pelvien inversé, qui se traduit par un patient debout en flexion qui fléchi ses genoux en se redressant, en translatant son bassin en arrière, pour éviter la contrainte lombaire trop importante en flexion. 

Valeurs

Elles sont qualitatives : un des signes est présent ou pas.

BoussoleFiabilité 

Ces observations cumulées ont montré une fiabilité moyenne à bonne (κ = 0.60), mais très variable (κ = 0-0.69) pour les tests pris individuellement, l’arc douloureux étant l’observation la plus fiable (κ = 0.61-0.69) [17].

Maintien de l’appui unipodal debout 

Procédure 

Le patient réalise et maintien un appui unipodal. Le test est réalisé en position neutre rachidienne, considérée comme la position de départ. Chaque test est maintenu 20 secondes par pied d’appui. Il n’y a pas de temps de repos. Le patient est debout à un mètre face à un mur matérialisant la verticale, le praticien est 2 mètres en arrière de lui, le regard à la hauteur de la région lombaire. Le membre inférieur oscillant est à 60° de flexion de la hanche. Le patient doit se tenir le plus droit possible les bras le long du corps. 

Valeurs 

Le test est qualitatif. Il est négatif si le patient garde la position de départ sans mouvements compensatoires du membre oscillant ou des bras (une oscillation est tolérée). Il est positif dans le cas contraire ou si le rachis se dévie de la position de départ, ou si le bassin effectue une rotation. Il n’est pas valide si le patient ne peut le faire à cause de la douleur. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est très bonne [59]. 

Maintien de l’appui unipodal sur ballon de Klein

Procédure

Le patient est assis sur un ballon de Klein, face à un mur matéralisant une verticale, dos des mains posés sur la face antérieure des cuisses, pieds à 5 cm l’un de l’autre. Les cuisses ne sont pas en contact du ballon. Le praticien en arrière de lui. Il est demandé au patient de décoller un pied du sol pendant 20 secondes. Même procédure avec le pied opposé. Le test est réalisé en position neutre rachidienne, considérée comme la position de départ. Chaque test est maintenu 20 secondes par pied d’appui. Il n’y a pas de temps de repos. 

Valeurs 

Le test est qualitatif. Il est négatif si le patient garde la position de départ sans mouvements compensatoires du membre oscillant ou des bras (une oscillation est tolérée). Il est positif dans le cas contraire ou si le rachis se dévie de la position de départ, ou si le bassin effectue une rotation. Il n’est pas valide si le patient ne peut le faire à cause de la douleur. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est bonne à très bonne [59].

 

Pont pelvien unilatéral 

Procédure 

Le patient est en décubitus, membres supérieurs posés sur la table, en appui sur un pied, le membre inférieur opposé élevé en flexion de genou. Il est invité à maintenir 20 secondes la position en alignement de la cuisse et du tronc. Le test est réalisé en position neutre rachidienne, considérée comme la position de départ. Chaque test est maintenu 20 secondes par pied d’appui. Il n’y a pas de temps de repos. 

Valeurs 

Le test est qualitatif. Il est négatif si la position est maintenue 20 secondes. Une seule modification de la position est tolérée. Il est positif si l’ensemble du bassin s’abaisse ou si l’EIAS côté oscillant dévie de l’horizontale ou si des mouvements compensateurs sont réalisés à l’aide de l’un des membres. Il est non valide si la douleur empêche la réalisation du test. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est modérée à bonne [59].

 

Tests d’habilité gestuelle 

4

Luomajoki reprend en partie les évaluations cliniques proposées par Sarhmann. 

Procédure 

Les patients sont invités à prendre six positions, les ordres n’étant pas directifs. Ils ne connaissent pas à l’avance les mouvements à réaliser.

  1. Se pencher en avant entre 45 et 70° à l’aide des hanches (Waiter’s bow). Le sujet debout doit pouvoir faire une flexion des hanches sans flexion lombaire. Le test est positif lorsque l’angle de flexion de hanche sans mouvement lombaire est inférieur à 50° ou que le rachis lombaire se place en flexion.
  2. Remonter le pubis en position debout (Pelvic tilt). Le lombalgique fait un mouvement thoracique et/ou maintien l’extension lombaire, au lieu de faire une rétroversion isolée du bassin
  3. Se tenir debout en appui unipodal. Il existe un déport de l’ombilic entre un côté et l’autre chez le lombalgique. 
  4. Étendre un genou assis en bord de table en position érigée. Le lombalgique se place en cyphose lombaire, le sujet sain peut faire le mouvement sans diminuer la lordose lombaire.
  5. En quadrupédie à 90° de flexion de hanche, le sujet sain transfère son bassin vers la caudal et le crânial en gardant la région lombaire en position neutre. Le lombalgique ne peut le faire sans modifier ses courbures lombaires.
  6. Sujet en procubitus, fléchir un genou. Le lombalgique ne peut le faire sans mouvement de bassin.

BoussoleFiabilité 

La fiabilité est moyenne avec un Kappa supérieur à 0.6 (concordance entre kinésithérapeutes sur vidéos). 12 kinésithérapeutes examinant 210 sujets, lombalgiques ou non retrouvent deux de ces tests positifs chez les lombalgiques, moins d’un chez les sujets contrôles, avec une différence entre les lombalgiques chroniques et les aigus [37, 38]. 

Observations & signes cliniques d’une instabilité lombaire passive

Test d’extension lombaire passive (Passive Lumbar Extension Test) 

Objectifs

Il s’agit de mettre en évidence une instabilité passive douloureuse de la région lombaire.

Procédure 

Le sujet est en procubitus, le praticien à ses pieds. Les pieds sont saisis par le praticien, tractés vers le caudal et levés à une hauteur de l’ordre de 30 cm, les genoux étant maintenus étendus par la traction, ce qui n’est pas toujours évident en fonction du poids du patient. 

Valeurs 

Les valeurs sont qualitatives. La région lombaire est considérée comme anormale si lors de la manoeuvre, le sujet se plaint d’une forte douleur ou sensation dans la région lombaire, ou a l’impression que le bas du dos «se sépare» du reste du corps et que cette sensation disparaît au retour en position neutre. Des sensations telles qu’un léger engourdissement ou des picotements ne sont pas considérées comme caractéristiques d’une région lombaire anormale. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est bonne [14]. 

Validité 

Le test a été comparé avec une évaluation radiologique dynamique, réalisé par des examinateurs expérimentés, dans une population relativement hétérogène (canal lombal étroit, spondylolisthesis, scoliose lombaire dégénérative), âgés et lombalgiques chroniques [29]. 

Il est considéré comme simple à réaliser, reproductible, sensible, spécifique et valide dans une revue systématique [4]. 

Comparaison avec Se Sp RV+ RV- Références bibliographiques
Radiographies dynamiques 0,84 0,90 8,77 0,17 Kasai  2006

(Voir en infra à quoi correspondent ces chiffres)

Mise en évidence clinique d’un spondylolisthésis 

Objectifs

La présence d’un décalage médian entre les épineuses lombaires basses est palpable chez les patients porteurs de spondylolisthésis.

Procédure 

Le patient est debout, tournant le dos au kinésithérapeute. La palpation crânio-caudale des processus épineux montre un décalage palpable et souvent visible en forme de «L» dans un plan sagittal. La peau en regard du décalage est souvent ridée et épaisse. 

Valeur

La valeur obtenue est qualitative dichotomique : le signe est considéré positif si le processus épineux supérieur apparait déplacé antérieurement par rapport au processus épineux sous-jacent.

Validité 

Comparaison avec Se Sp RV+ RV- Références bibliographiques
Radiographie 0,81 0,89 7,46 0,21 Ahn 2015

(Voir en infra à quoi correspondent ces chiffres)

Mise en évidence d’un décalage inter-épineux en flexion / extension chez le lombalgique instable 

Objectifs

La recherche d’un décalage lors du mouvement de flexion extension pour mettre en évidence une instabilité lombaire est réalisée patient debout, kinésithérapeute en arrière de lui. 

Procédure 

Le patient est invité à se tenir debout, les pieds sur une même ligne, écartés de la largeur de ses épaules et placés à peu près à une longueur de jambe de la table d’examen. Il lui est demandé de fléchir le dos avec les deux mains posées sur le rebord d’une table. Le kinésithérapeute recherche à la palpation et/ou à la vue un espace inter-épineux lombaire remarquablement plus important que les espaces sus- et sous-jacents. S’il apparait plus étendu dans le plan frontal comme dans le plan sagittal, il est considéré comme un étage instable. 

Ensuite, il est demandé au patient d’avancer le bassin en extension lombaire, toujours en se stabilisant  des deux mains en appui sur la table. Le kinésithérapeute évalue à l’aide des deux pouces les mouvements de l’espace inter-épineux jugé instable. Un pouce est posé sur l’espace en question, l’autre sur l’espace sus ou sous-jacent. 

Valeur

 Elle est qualitative dichotomique. Le test est considéré comme positif si l’examinateur considère que la largeur de l’espace inter-épineux devient brusquement resserrée par rapport à ceux des autres espaces inter-épineux, ou si la position de l’apophyse épineuse supérieure par rapport à l’apophyse épineuse inférieure est modifiée avant ou en arrière à partir de sa position d’origine pendant le mouvement lombaire de flexion-extension. Une sensibilité accrue est habituellement ressentie lors de la palpation. 

BoussoleValidité 

L’examen clinique a été comparé avec des radiographies lombaires en flexion et extension, 10° de rotation mesurées dans le plan sagittal et 4 mm de translation étant les seuils à partir desquels une instabilité vertébrale est établie.

Comparaison avec Se Sp RV+ RV- Références bibliographiques
Radiographies dynamiques 0,82 0,61 2,09 0,29 Ahn 2015

(Voir en infra à quoi correspondent ces chiffres)


Références bibliographiques à propos de la prise en charge active du rachis lombaire

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Interprétation des résultats de la fiabilité & de la validité des tests

Fiabilité 

Fiabilité inter-examinateurs. Interprétation du kappa selon Piette 2016 (Landis & Koch 1977)
Accord léger De 0 à 0,2
Accord faible  De 0,21 à 0,4
Accord modéré  De 0,41 à 0,6
Accord bon  De 0,61 à 0,8
Accord très bon ou presque parfait  De 0,81 à 1

 

Fiabilité inter-examinateurs. Interprétation du coefficient de corrélation intra-classes selon Piette 2016 (McDowell 2006)
Faible fiabilité  De 0 à 0,4
Fiabilité modérée De 0,41 à 0,59
Fiabilité acceptable De 0,6 à 0,74
Très bonne fiabilité De 0,75 à 1

Validité 

RV+ RV- Interprétation 
Égal ou supérieur à 10 Inférieur ou égal à 0,1 Bonne prédiction de la présence (RV+) ou de l’absence (RV-) de la pathologie grâce au test: L’évolution de la probabilité initiale à finale est forte, elle permet un diagnostic avec peu d’incertitude
Entre 5 et 10 Entre 0,1 et 0,2 Prédiction modérée de la présence (RV+) ou de l’absence (RV-) de la pathologie grâce au test. L’évolution de la probabilité initiale à finale est modérée, il est préférable de confirmer le diagnostic en le couplant avec un autre test. 
Entre 2 et 5 Entre 0,2 et 0,5 Faible prédiction de la présence (RV+) ou de l’absence (RV-) de la pathologie grâce au test. L’évolution de la probabilité initiale à finale est insuffisante pour le diagnostic, d’autres tests sont indispensables 
Entre 1 et 2 Entre 0,5 et 1 Prédiction rarement importante de la présence (RV+) ou de l’absence (RV-) de la pathologie grâce au test. L’évolution de la probabilité initiale à finale est insignifiante, le test n’a pas d’utilité diagnostique 

Référence bibliographique 

Piette P. Métrologie appliquée à la kinésithérapie : mesures, tests et bilans, concepts fondamentaux. EMC – Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2016;0(0):1-15 [Article 26-007-A-40]

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