Contre-indications & boiteries de hanche

 

On se place dans le cas de figure désormais de plus en plus habituel d’un patient venant consulter en première intention voir « le kiné », dans l’impossibilité de consulter son médecin traitant… Sans y toucher, dès la salle d’attente, il est possible de se « faire une idée » à propos de ses souffrances.

Contre-indications absolues & relatives

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Les contre-indications absolues sont traumatiques, septiques, tumorales.

Esquive majeure de l’appui du membre inférieur 

Une impossibilité totale de l’appui sur le membre douloureux nécessite un avis médical et/ou radiologique préalable. C’est une contre-indication absolue. Il faut interroger le patient sur l’existence d’un traumatisme récent.

La luxation d’une prothèse de hanche, une fracture du col entrainent une impotence complète et sortent du cadre clinique usuel. Par contre, un patient soufrant d’un descellement prothétique, de la fracture d’une branche ilio-pubienne peuvent se déplacer pour demander un avis au kinésithérapeute.

L’appui douloureux mais possible doit permettre un examen de la mobilité articulaire en décubitus et une palpation des différentes structures anatomiques.

Les autres articulations du membre inférieur peuvent aussi ne pas supporter l’appui pour des raisons médicales ou traumatiques. Une souffrance sciatique majeure, une fasciite plantaire peuvent être exacerbées chez un patient très sensible.

Schéma capsulo-synovial de hanche 

Une limitation douloureuse dans plusieurs secteurs angulaires ne cadre pas avec une souffrance dégénérative et/ou arthrosique, mais peut se voir lors d’affections médicales de la capsule et/ou de la synoviale, réalisant ce que Troisier, reprenant la terminologie de Cyriax, appelle un schéma capsulo-synovial, avec une limitation essentiellement dans les secteurs de flexion, d’abduction et de rotation médiale [17]. 

Le patient se place volontiers en demi-flexion de hanche, dans une position de moindre contrainte articulaire. Les mouvements passifs comme actifs sont douloureux, sans direction préférentielle. Il présente une esquive d’appui, il pointe du du doigt le milieu du pli de l’aine.

En dehors d’un contexte traumatique, la présence d’un corps étranger, fragment de cartilage intra-articulaire, une arthrite (septique ou poussée rhumatismale), se manifesteront aussi par ces symptômes. C’est l’intensité des symptômes douloureux qui conduira à ré-adresser le patient à son médecin traitant, puisque certains de ces signes peuvent être présents dans une atteinte dégénérative banale.

Une polyarthrite rhumatoïde, une maladie de Paget, sont des contre-indications relatives d’une prise en charge en thérapie manuelle. Elles nécessitent beaucoup de précautions dans les prises et les forces pratiquées par le kinésithérapeute. Leur abord nécessite un avis médical préalable pour tenir compte de l’état général du patient.

L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale se manifeste par une esquive d’appui, une douleur centrée sur la tête fémorale, des mouvements passifs douloureux aussi en décharge, en abduction notamment. Elle est liée à une altération de la vascularisation de la tête fémorale ; une corticothérapie prolongée, l’alcoolisme, une infection à VIH sont fréquemment retrouvés dans les antécédents autres que traumatiques. Un avis médical est nécessaire.

Description de la douleur de hanche par le patient 

Pour le patient, la hanche ne se limite pas à la coxo-fémorale. Lorsqu’il lui est demandé de décrire le trajet de sa douleur : 

  • S’il pointe du doigt le pli de l’aine, la souffrance est vraisemblablement coxo-fémorale, articulaire ou péri-articulaire. 
  • S’il décrit un trajet provenant de la charnière thoraco-lombaire et allant jusqu’au pli de l’aine, il faut envisager une douleur projetée de provenance rachidienne (radiculopathie L2-L3),
  • S’il pointe du doigt le milieu de la fesse, il peut s’agir d’une douleur coxo-fémorale en butée en extension et/ou rotation latérale,
  • S’il décrit un trajet descendant provenant du rachis lombaire bas et irradiant dans la fesse ou dans la cuisse, l’origine lombaire est vraisemblable,
  • S’il pointe du doigt la face latérale du grand trochanter, une déficience ou une souffrance des stabilisateurs latéraux sont envisageables,
  • S’il se tient à deux mains le bas-ventre en unilatéral dans une douleur vive, un avis médical est nécessaire pour une plainte qui peut être d’origine viscérale,
  • S’il place la main à plat sur le trigone fémoral, il faudra vérifier la présence de ganglions lymphatiques, qui ne sont pas palpables ni douloureux chez le sujet sain. 

La présence d’une PTH / une hanche non consolidée

Ce sont des contre-indications relatives, voire absolues pour certaines techniques, les tractions coxo-fémorales évidemment, mais aussi beaucoup de techniques de thérapie manuelle lombaires, qui impliquent de se servir du levier cuisse.

Les boiteries de hanche 

Des étiologies peuvent être supposées dès les premiers pas dans la salle d’attente.

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Pelviite elvisienne diagnostiquée grâce à une sonorisation trop importante de la salle d’attente. Photo de Pixabay sur Pexels.com

Esquive majeure du pas 

Provoquée par la douleur, ce peut être une conséquence de la coxarthrose, mais à ce stade, comme indiqué précédemment, toute souffrance du quadrant inférieur peut provoquer cette boiterie. Elle se caractérise par une diminution du temps d’appui (avancée rapide du membre inférieur sain), une limitation du périmètre de marche. En présence de douleurs intenses le patient recherche tous les appuis manuels pouvant soulager l’appui sur le membre inférieur en cause.

Port d’une canne

Cela traduit une souffrance plus ancienne, vraisemblablement identifiée. Le port d’une canne se fait usuellement du côté opposé à la douleur, pour reporter le poids du côté sain, mais le patient peut utiliser la canne comme une attelle du côté douloureux, une partie de l’appui étant assuré par le membre supérieur homolatéral. Ce choix, vraisemblablement plus pertinent, est à respecter. 

Marche en salutation sur hanche raide

Conséquence de la coxarthrose à un stade tardif, elle montre une perte majeure du pas postérieur et une démarche salutante. C’est la conséquence d’un flessum de hanche qui ne sera pas réductible en décubitus. 

Boiterie de Duchenne de Boulogne 

C’est la boiterie dite d’épaule, puisque le patient oscille du haut du tronc dans un plan frontal. Elle peut être la conséquence d’un déficit des stabilisateurs latéraux de hanche compensé par un déport du tronc du sujet à l’aplomb du membre pathologique portant : le patient vient se verticaliser du côté douloureux à l’aide d’une impulsion à chaque pas du membre sain. 

Elle permet aussi au patient de mieux recouvrir sa tête fémorale : dans le cas d’une douleur localisée, augmenter la surface d’appui permet de diminuer relativement la contrainte.

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Signe de Trendelenbourg 

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Nerf glutéal supérieur

Lié à une parésie par atteinte du nerf glutéal supérieur, qui innerve les moyen & petit fessiers, le tenseur du fascia lata (TFL), le signe traduit l’effondrement en adduction coxo-fémorale lors de l’appui unipodal. Ce dernier peut être impossible. Cette boiterie de bassin montre, dans un plan frontal, un déport latéral du bassin du côté parétique par absence de stabilisation musculaire latérale. 

Ce n’est pas un signe de coxarthrose.

Il a été originellement décrit en statique : lorsque le signe est positif, prendre les mains du patient et tester comparativement l’appui unipodal montre cet affaissement de la hanche en adduction.

Marche en rotation médiale

Une rotation médiale unilatérale du membre inférieur chez un adulte peut être la conséquence d’une chirurgie prothétique : lors de la chirurgie, le patient est en latérocubitus controlatéral; une implantation approximative de la queue de la prothèse de hanche (PTH) dans la diaphyse fémorale d’un membre inférieur soutenu mais non stabilisé en rotation peut provoquer un déficit de rotation latérale passive.

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PTH à G, sur pape bien relâché.

Une rotation médiale volontiers bilatérale chez un enfant ou adolescent peut traduire un retard de maturation du squelette osseux du membre inférieur, l’antétorsion importante du col fémoral se traduisant par un strabisme convergent des patellas.

Esquive mineure du pas

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Retour de flexion à l’approche de la verticalisation pour éviter l’appui douloureux hanche en rectitude, selon Andriacchi [1].
Lors d’une atteinte débutante du pôle supérieur de la tête fémorale, cette esquive du pas peut être discrète, même lors de la verticalisation unipodale sur le membre douloureux : le patient, à l’approche de la rectitude, retourne dans le secteur de flexion pour que l’appui sur la tête fémorale se fasse plus ventralement par rapport au pôle supérieur [1]. 

Boiterie sur chirurgie de varisation de la hanche

La correction chirurgicale d’une coxa-valga diminue le bras de levier du moyen fessier (MF) et induit une boiterie lors de l’appui. C’est une des conséquences de la chirurgie en varisation, rare de nos jours, l’autre étant une différence de longueur des membres inférieurs au détriment du membre opéré.

Boiterie sur luxation congénitale

Elle montrait une démarche dandinante, en canard, souvent bilatérale retrouvée chez des sujets âgés à la suite de la formation d’un néo-cotyle proximal. Ce sont aujourd’hui des patients opérés difficilement d’une PTH.


Références bibliographiques

[1] Andriacchi T. Hurwitz D. Gait biomechanics and the evolution of total joint replacement. Gait & Posture. Volume 5, Issue 3, June 1997, Pages 256–264

[17] Troisier O. Diagnostic clinique en pathologie ostéo-articulaire. Paris: Masson; 1990