L’extension passive de hanche est limitée

L’extension de hanche se décompose successivement en extension coxo-fémorale, rétroversion du bassin, extension lombale. L’amplitude est de l’ordre de 10 à 20° ; elle est fortement dépendante du style de vie et du morphotype du sujet. 

Les limitations se font par la mise en tension de tous les ligaments coxo-fémoraux. Des tensions fréquentes des fléchisseurs de hanche peuvent être responsables de limitations pathologiques.

Cette note reprend les pistes thérapeutiques, les observations & mesures cliniques, les traitements manuels en rapport avec ce déficit.

Quelques pistes

La sédentarité 

Nous passons schématiquement le tiers de notre vie en position debout, le tiers en position couchée (avec la hanche souvent fléchie), le tiers en position assise. La vie sédentaire et donc la position assise favorise la perte de l’extension.

L’avancée en âge

1
Attitude en flessum de hanche

BoussoleLe mouvement est très fréquemment limité lors de l’avancée en âge ; une étude portant sur les amplitudes des mouvements actifs de hanches et de genoux d’une population saine montre une différence cliniquement faible (de 3 à 5°) au détriment des seniors sauf pour l’extension coxo-fémorale dont l’amplitude est diminuée de plus de 20 % [20]. 

La perte de l’extension de hanche serait donc l’un des témoignages du vieillissement. Le corollaire de cette étude est important : hormis pour ce mouvement, la perte d’une amplitude articulaire est liée à une affection de l’appareil locomoteur et non au vieillissement. 

BoussoleCette limitation «physiologique» augmente avec l’âge. C’est le seul paramètre articulaire du membre inférieur qui est significativement diminué entre sujet âgés chuteurs ou non et entre sujets jeunes et âgés [11].

Une limitation d’amplitude par les muscles poly-articulaires

Droit fémoral, psoas, sartorius, tenseur du fascia lata (TFL) sont des muscles poly-articulaires, considérés comme pouvant limiter une articulation. Les adducteurs peuvent être fléchisseurs à partir d’une position d’extension, extenseurs à partir d’une position de flexion. Mono-articulaires pour la plupart, ils possèdent cependant les caractéristiques de muscles poly-articulaires. 

Toute coxalgie, coxarthrose, arthrite de hanche se traduit par une attitude vicieuse en flexion et adduction, soit la position de moindre contrainte articulaire. C’est pour Ficat, aussi lié aux tensions musculaires, majoritaires dans ces secteurs [7].

La rétroversion du bassin

2
Conflit articulaire postérieur précoce lié à la retroversion du bassin

La position du bassin influe sur les amplitudes d’extension ou de flexion coxo-fémorale : la retroversion limite les possibilités d’extension ; elle va de pair avec une délordose lombaire, et entraîne une butée postérieure précoce, à tel point que les chirurgiens prennent en compte cette morphologie et ce risque de butée lors de la pose d’une PTH.

L’attitude antalgique de la hanche

  • Toute coxalgie, coxarthrose, arthrite de hanche se traduit par une attitude vicieuse en flexion / rotation latérale / adduction, qui traduit la position de moindre contrainte coxo-fémorale, de moindre tension ligamentaire, de plus grande prépondérance musculaire [7]. 
  • Le patient se couche « en chien de fusil », dans une attitude de repli sur soi. Cette position douloureuse maintenue peut devenir irréductible.
  • Un flessum de 20°, quelques degrés d’adduction, une dizaine de degrés de rotation latérale peuvent être compensés par le rachis lombaire. Il se place en lordose lors du pas postérieur, en cyphose lors du pas antérieur. Au-delà de ces amplitudes, un trop grand flessum coxo-fémoral oblige à la flexion du genou, ce qui le rend douloureux, une trop grande déviation dans le plan frontal sollicite de trop le rachis lombaire, facteur de lombalgie. 

Observations & signes cliniques

Boiteries de hanche 

Voir le chapitre consacré à l’abord préliminaire de la hanche.

Observation de l’extension globale du sujet debout

3

Demander au sujet de réaliser une translation antérieure du bassin et postérieure du thorax. Les hanches doivent se placer en extension. Une tension anormale des fléchisseurs gênera la translation antérieure du bassin.

Signe de Thomas

4

Le patient est en décubitus. La flexion maximale de la hanche et du genou opposés induit une extension relative de la hanche controlatérale.. 

Le sujet en décubitus doit pouvoir étendre ses membres inférieurs sans creuser la région lombale pour que le test soit négatif. 

En l’absence d’une limitation de l’extension du genou, la face postérieure de cuisse doit être en contact avec la table. Lors de la flexion complète d’un membre inférieur, le membre controlatéral doit rester en contact avec le plan de la table.

Test de Thomas modifié

5

Objectifs

Il est destiné à mettre en évidence une tension du droit fémoral et des autres fléchisseurs de hanche.

Procédure 

Le patient est en décubitus en bout de table. Les deux hanches et les deux genoux sont fléchies jusqu’à ce que la région lombale soit écrasée sur la table. Un membre inférieur est ensuite laissé ballant vers l’extension, l’autre est maintenu par le patient. 

Il faut veiller à l’absence d’abduction ou adduction. Les angles de cuisse et de jambe dans le plan sagittal traduisent l’extensibilité du droit fémoral. Ils peuvent être mesurés.

Le test est négatif si le patient arrive à maintenir un genou en flexion à 90° dans cette position.

Ce test peut mettre en évidence d’autres déficits :

  • L’absence de contact de la cuisse avec la table indique une tension des autres fléchisseurs,
  • La mise en abduction relative signe une tension du TFL, 
  • L’absence de contact avec un genou maintenu passivement en extension signe une tension capsulo-ligamentaire antérieure.

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est variable voire contradictoire en fonction des études [24, 8, 3, 26]. 

Mesures 

Mesure photographique du test de Thomas modifié

6

Procédure 

Le patient est en décubitus bout de table. Il est invité à fléchir la hanche et le genou controlatéraux avec un contact de la cuisse sur le thorax, garder la cuisse homolatérale en contact avec la table et maintenir le genou fléchi au maximum. 

La position est photographiée, après voir marqué milieu du bord supérieur du grand trochanter, tête de la fibula et malléole latérale. L’angulation est mesurée sur photo.

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est faible à modérée [18]. 

Variante goniométrique

7

Elle se fait à l’aide d’un goniomètre à branches. Le sujet est en décubitus en bout de table, le membre inférieur à mesurer pend en dehors de table. 

L’examinateur est latéral à lui, à la hauteur de la hanche à mesurer. 

Le patient est invité à maintenir la cuisse controlatérale en contact avec son abdomen. Une branche du goniomètre, placée sur la table, matérialise le plan frontal. La cuisse à mesurer est placée par son propre poids en extension, le genou n’est pas fléchi. L’examinateur place la deuxième branche du goniomètre en projection du grand axe de la cuisse et mesure l’angle entre cuisse et plan frontal.

Inclinométrie de l’extension passive de hanche en décubitus 

8

Procédure 

Le patient est en décubitus en bout de table. L’inclinomètre est préalablement cliqué sur 0. Le sujet maintient sa cuisse en contact avec la face antérieure de son abdomen. L’examinateur place l’inclinomètre sur la partie moyenne de la face antérieure de cuisse. La jambe est pendante, du fait de son propre poids. L’examinateur mesure l’angle entre le plan de la table et la cuisse, ce qui réalise une mesure globale des fléchisseurs de hanche. 

BoussoleValeurs 

Chez des sujets jeunes & sportifs des deux sexes, la valeur moyenne de l’extension de hanche est de −10.60° ± 9.61°. 

Fiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est bonne [6].

Variante pour le droit fémoral

Placer l’inclinomètre, sans appliquer de force, sur la face antérieure de jambe, distalement à la tubérosité tibiale permet de mesurer l’angle entre la jambe et l’horizontale, ce qui mesure la tension du droit fémoral.

Inclinométrie de l’extension passive de hanche en procubitus

10
Positions du sujet et du praticien

Procédure 

Elle se réalise à l’aide d’un inclinomètre préalablement cliqué sur 0. L’examinateur est au niveau de la coxo-fémorale à mesurer. La contre-prise est réalisée par la main caudale, glissée à la racine des membres entre les deux cuisses et posée sur la face postérieure de la cuisse controlatérale. 

Le genou est laissé en extension pour ne pas mettre en tension le droit fémoral. L’avant-bras crânial est appliqué sur la face postérieure du grand trochanter, le grand trochanter est maintenu sur la table à l’aide d’un appui dorso-ventral. L’inclinomètre est placé sur la face postérieure de cuisse, permettant une lecture directe de l’extension coxo-fémorale.

À noter 

Cette mesure n’est réalisable qu’en présence d’une amplitude non nulle d’extension (sujet jeune), ce qui limite son intérêt.

Inclinométrie de l’extensibilité du droit fémoral, en procubitus 

13

Procédure 

L’examinateur est à la hauteur de la coxo-fémorale à mesurer. La mesure se réalise à l’aide d’un inclinomètre préalablement cliqué sur 0. Le bassin du sujet est stabilisé sur la table avec la main crâniale. Le genou homolatéral est fléchi au maximum, le bassin restant immobile. Un inclinomètre est placé sur la crête tibiale, distalement à la tubérosité tibiale antérieure. L’examinateur mesure l’angle entre la jambe et le plan de la table.

Mobilisations passives 

Mobilisation passive et posture en extension en procubitus

1

Procédure 

Le kinésithérapeute est homolatéral à la hanche à traiter. Sa main caudale est glissée sous la face antérieure de cuisse du patient et posée sur la face postérieure de cuisse opposée afin d’assurer la contre-prise. La prise s’effectue à la face postérieure du grand trochanter et non sur la région lombaire, à l’aplomb de l’axe de flexion / extension, de manière à fixer les EIAS sur la table et ne pas entraîner d’extension lombaire. Elle doit être en dehors du trajet du nerf sciatique. Elle réalise un appui sur l’axe du mouvement.

Variante en contracté-relâché 

Le patient réalise un appui actif de la cuisse sur l’avant-bras du kinésithérapeute, puis se relâche, afin de gagner sur l’extension, étirer les fléchisseurs de hanche, dont le psoas.

Variante avec appui abdominal

2

Dans la même position, l’appui du thorax ou de l’abdomen du kinésithérapeute accentue l’intensité de la prise. 

Prise et contre-prise peuvent être inversées, mais une contre-prise sur le sacrum à l’aide de l’avant-bras ou de la main, en direction caudale, une prise réalisée en levant le membre inférieur à l’aide de l’avant-bras (prise en berceau du membre inférieur, genou tendu) sont moins efficaces et plus pénibles voire impossibles à réaliser chez des patients imposants. 

Le kinésithérapeute peut utiliser l’abattant d’une table articulée pour majorer la flexion controlatérale. Il peut posturer le patient en sanglant fermement le bassin.

Variante avec appui thoracique

3

Le kinésithérapeute se place distalement et pose l’extrémité de la cuisse du sujet sur son épaule. A l’aide de ses mains, il réalise un puissant appui fessier en utilisant la technique des doigts croisés. La mobilisation est réalisée par l’utilisation du couple de forces entre l’épaule qui se relève et provoque l’extension de la hanche et l’appui fessier qui maintient cette dernière sur la table.

Étirements musculaires 

Étirement du psoas iliaque en décubitus 

4

Procédure 

Le patient est en décubitus en bout de table, le kinésithérapeute fait face au patient. Placer le patient les coxo-fémorales au ras de la table. Poser le pied controlatéral sur son épaule, afin d’amener le rachis lombaire en flexion. Laisser descendre le membre inférieur à traiter en extension, le genou libre, afin de ne pas mettre en tension le droit fémoral. Placer une résistance à la face antérieure de l’extrémité inférieure de la cuisse. 

Le patient peut contacter de son pied la jambe du kinésithérapeute. Demander une résistance en flexion de hanche et rotation latérale. Gagner en contracté-relâché. Une tension douloureuse doit s’installer au niveau du trigone fémoral.

Variante 

Il est possible de réaliser un appui de l’avant-bras sur la face antérieure de jambe controlatérale ou de demander au patient de maintenir son genou en flexion.

Étirement des psoas en procubitus

5

Procédure 

Le patient est en procubitus en bout de table, les membres supérieurs croisés en dehors de table. Le kinésithérapeute empaume les coudes et les élève. Une contraction isométrique du patient peut être demandée préalablement pour favoriser la prise de conscience du relâchement.

À noter que :

  • Plaçant en extension la région lombaire, cette technique peut lui être préjudiciable s’il ne s’agit pas de favoriser son extension. A contrario, elle peut être favorable à la prise en charge d’une pelvi-spondylite rhumatismale ou d’une lombalgie d’origine discale.
  • Une douleur peut survenir chez des patients souffrant d’instabilité vertébrale lombale (voir le chapitre consacré au rachis lombaire instable).

Étirement du droit fémoral en décubitus

6

Procédure 

Le patient est en décubitus la jambe pendante en dehors de table. Le membre inférieur controlatéral est fléchi pour placer le bassin en relative retroversion. Le kinésithérapeute est assis à la hauteur du genou du patient, sa cuisse contactant la face antérieure de jambe du patient. Il impose une flexion majorée de jambe et demande au patient de contracter son quadriceps, puis de relâcher. Une tension douloureuse doit s’installer face antérieure de cuisse [19]. 

Remarques 

L’avant-bras sous la face postérieure et inférieure de la cuisse du sujet sert de protection du creux poplité par rapport au bord de la table. Il est facultatif.

Cet étirement est minimal, ce qui peut être suffisant pour des sujets âgés et/ou avec de gros déficits. Pour majorer l’étirement, il est possible d’accentuer l’extension coxo-fémorale en plaçant le sujet en débord de table et/ou en lui demandant de maintenir fléchi le membre inférieur controlatéral en contact cuisse-abdomen à l’aide de ses deux mains.

Étirement du droit fémoral en latéro-cubitus

7

Procédure 

Le patient est couché en controlatéral, kinésithérapeute en arrière de lui. La jambe infralatérale est fléchie et maintenue fléchie par l’avant-bras du kinésithérapeute ; sa main agrippe la table. Le kinésithérapeute prend cuisse et jambe supralatérales en berceau, contacte de la hanche le bassin du patient et imprime une extension de hanche. Il gagne en contracté-relâché.

Variantes

Le kinésithérapeute peut dans cette position laisser le genou en extension de façon à réaliser un étirement des autres fléchisseurs de hanche ou une mobilisation passive articulaire. Ce n’est cependant utilisable qu’avec des sujets de plus petits gabarits que le thérapeute : le soutien du membre inférieur est difficile, il tourne en rotation latérale.

Chez certains sujets, il est possible de placer le genou en flexion complète avant de débuter l’extension de hanche. La jambe est ainsi en contact avec l’abdomen du kinésithérapeute.

Auto-traitements

Cure de procubitus avec étirements actifs

 Trois positions sont conseillées au patient :

«Une fois par jour, couchez-vous sur le ventre sur votre lit. Vous ne devez pas absolument pas ressentir de douleur au creux des reins, mais une tension dans le pli de l’aine. Placez un oreiller sous le ventre si vous n’arrivez pas à vous coucher à plat sans douleur lombaire.

1°- Glissez un traversin plié en deux sous la cuisse pour majorer l’étirement de vos fléchisseurs de hanche. Maintenez la position 5 minutes.

2°- Amenez le pied en direction du plafond jambe tendue et maintenez la position durant 30 secondes. Répétez 10 fois chaque exercice, entrecoupés de quelques secondes de repos

3°- Amenez le pied en direction du plafond jambe fléchie et maintenez la position durant 30 secondes. Répétez 10 fois chaque exercice, entrecoupés de quelques secondes de repos».

8
Évolution des amplitudes au cours de l’auto-traitement en extension de hanche selon Winters.  Abscisse : Au départ, 3° semaine, 6° semaine. Ordonnée : amplitude d’extension de hanche en degrés. Losanges : groupe d’étirements actifs. Carrés : groupe d’étirements passifs

BoussoleValidité 

Un maximum de gain en amplitude au test de Thomas est obtenu à 3 semaines d’auto-traitement sur des patients souffrant de coxarthrose. Il n’y a pas d’avantage à pratiquer une posture passive plutôt qu’un travail actif [26].

Auto-étirement de l’ilio-psoas

9

«En vous aidant d’un meuble, placez-vous en fente, la jambe du côté à étirer en arrière, en appui sur les orteils, le genou n’étant pas en contact avec le sol. L’autre membre inférieur doit être en avant, pied au sol, hanche, genou et pied fléchis. Faites avancer la hanche à étirer vers l’avant et le bas de façon à ressentir une tension au niveau de la racine de la cuisse. Vous ne devez pas avoir de sensation douloureuse au niveau lombaire. Faites cet étirement en maintenant cette position une dizaine de secondes dès que vous y pensez et que les conditions s’y prêtent.»

Auto-étirement des fléchisseurs de hanche

Pour sujet jeune et agile.

«Placez-vous en fente, genou en contact avec le sol, la jambe du côté à étirer en arrière, en appui sur les orteils. L’autre membre inférieur doit être en avant, pied au sol, hanche, genou et pied fléchis. Faites avancer la hanche vers l’avant et le bas de façon à ressentir une tension au niveau de la racine de la cuisse. 

Attrapez votre pied postérieur ou une sangle pour plier le genou du côté de l’étirement. Vous devez ressentir une tension à la face antérieure de cuisse si l’étirement est bien réalisé. Vous ne devez pas avoir de sensation douloureuse au niveau lombaire. Faites cet étirement en maintenant cette position une dizaine de secondes dès que vous y pensez et que les conditions s’y prêtent.»

Auto-étirement du droit fémoral

10

«Restez debout, face à un appui antérieur pour vous stabiliser (mur, meuble, dossier de chaise). Faites reposer le dos du pied du côté à étirer sur l’accoudoir d’un fauteuil, un meuble bas, l’aile d’une voiture. Redressez-vous. Vous ne devez pas ressentir de douleur lombaire mais une tension au pli de l’aine ou à la face antérieure de la cuisse. Vous pouvez jouer sur la hauteur du meuble postérieur pour trouver la hauteur idéale et/ou amener le genou plus en dedans pour ressentir cette tension. Faites cet étirement en maintenant cette position une dizaine de secondes dès que vous y pensez et que les conditions s’y prêtent.»


Références bibliographiques sur l’abord passif de la hanche

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