La stabilisation latérale de hanche est limitée


Quelques pistes

Contrôler le genou et le pied

De la stabilité latérale de la hanche dépend l’orientation du pied au sol lors de la course, notamment chez le patient féminin (plus laxe), à la fatigue (moins de contrôle moteur).

BoussoleLa prévention du syndrome fémoro-patellaire comme des entorses de cheville ou de genou passe aussi par une augmentation de la force et de l’endurance des muscles abducteurs et rotateurs latéraux de hanche [39, 13, 38, 42, 5, 40, 28].

Abducteurs, coxarthrose, avancée en âge

BoussoleCliniquement, la présence de graisse cache l’amyotrophie des abducteurs de hanche.

Cependant, moyen fessier, piriforme, et petit fessier présentent une section plus faible à l’IRM  chez les patients souffrant de coxarthrose à un stade avancé [16]. Leur force apparaît corrélée avec la capacité à se tenir debout en unipodal, chez les patients âgés [8].

Innervations 

Innervation et activité électro-myographique des abducteurs de la coxo-fémorale, selon Bouisset [7] & Dufour [12]

 Muscles FLE EXT ABD ADD RM RL Innervation radiculaire Innervation tronculaire
Sartorius + 0 + 0 0 + L2, L3 Fémoral 
Droit fémoral +++ 0 + 0 0 0 L2, L3, L4 Fémoral 
TFL + 0 + 0 + 0 L4, L5(S1) Plexus sacral
Grand fessier 0 +++ + + 0 +++ L5, S1, S2 Plexus sacral
Moyen fessier + + +++ 0 + + L4, L5, S1 Plexus sacral
Petit fessier + + + 0 +++ + L4, L5, S1 Plexus sacral

Observations & signes cliniques 

Signe de Trendelenburg, boiterie de Duchenne de Boulogne

Voir le chapitre consacré aux boiteries de hanche.

Test de l’appui unipodal 

Procédure 

Afin de mettre en évidence une souffrance des stabilisateurs de hanche, il est demandé au patient de tenir le bassin horizontal, en appui unipodal en s’aidant juste de deux appuis digitaux pour garder l’équilibre, durant trente secondes. 

BoussoleValeurs

Le test est positif en présence de douleurs survenant dans les 30 secondes. Il pourrait discriminer les patients des sujets sains [18]. 

Variante 

Laisser le patient se placer en appui unipodal sans exiger de lui de maintenir le bassin horizontal pourrait solliciter davantage la partie tendineuse des fessiers, placer la hanche dans un environnement plus habituel. La reproduction des symptômes dans les trente secondes positiverait le test.

A noter qu’une sensibilité exacerbée du nerf ilio-hypogastrique, dont le territoire cutané correspond à la région incriminée dans les tendinopathies glutéales doit être recherchée (voir le chapitre consacré à l’abord préliminaire de la région lombaire).

Recherche d’une douleur à l’abduction contrariée

1

Procédure 

Demander au patient en latérocubitus controlatéral une abduction isométrique contre résistance à la recherche de la reproduction de la douleur. 

Pour des patients souffrant de douleurs latérales de hanche, ce test simple peut être couplé à la palpation de la zone trochantérienne à la recherche d’une douleur, au test de Patrick, au test d’Ober (originellement utilisé pour évaluer la raideur du tractus ilio-tibial et considéré comme pouvant aussi mettre en évidence une douleur).

BoussoleValidité 

Il y a cependant une faible concordance entre les observations des physiothérapeutes et la présence d’anomalies à l’IRM, dans ce diagnostic de «trochantérite» souvent posé mais mal défini [45]. 

Mesures 

Test de Van Vooren 

Procédure 

Patient en latéro-cubitus, en position de Récamier pour éviter la participation du carré des lombes, le kinésithérapeute place une charge en regard du genou égale à 1/6° du poids du corps. 

Valeurs

Le maintien pendant plusieurs secondes de la charge sans mouvement serait le témoin de la force normale de ces muscles [43].

A noter 

Ce test peut être négatif et le patient peut néanmoins boiter, ce qui s’explique par le fait que les intensités demandées sous-estiment la force nécessaire des stabilisateurs latéraux, même en prenant en compte poids et taille du sujet comme le proposaient Rabeux & Michaut [35].

Mesure comparative de la force isométrique au pèse-personne 

2

Procédure 

Patient en latérocubitus controlatéral, kinésithérapeute debout sur un pèse-personne, à la hauteur de la cuisse à tester. Après s’être pesé, il résiste à l’abduction par un appui sur le condyle latéral fémoral. Il compare avec le côté opposé la mesure de force des stabilisateurs. Il faut veiller à ce que l’application de la force soit verticale. 

Valeurs

La valeur recueillie est le pourcentage de la valeur recueillie du côté sain.

Mesures de la force isométrique au capteur de pression 

3

Procédure 

Le patient est sanglé, en latéro-cubitus, un capteur de pression (Lafayette Instruments ®) interposé entre la sangle et sa cuisse, 5 cm au dessus du condyle fémoral. Un coussin est glissé à l’entre-cuisses pour assurer l’horizontalité du membre inférieur supralatéral. 3 essais sont réalisés pendant lesquels une force maximale est demandée au patient : il doit progressivement accroître sa résistance pendant 5 secondes, puis maintenir la force maximale pendant 3 autres secondes. 

BoussoleValeurs

Globalement, les patients développent de l’ordre de 30 kgs (20 kgs chez les patients féminins). 

Exemples de valeurs retrouvées et fiabilité des mesures de force isométrique en abduction coxo-fémorale au capteur de pression

Auteurs  Résultats Position  ICC intra-obs.
Youdas 2008 (n=45) [46]  47,1 ± 9,8 % poids Cuisse en décubitus  0,96
Kramer 1991 (n=20 âgés, 20 jeunes) [26]  30 Nm vs 50 Nm Cuisse en décubitus  0,84 à 0,98
Arokoski 2002 (n=27 coxarthroses vs 30 sains) [1]  106 ± 28 vs  154 ± 35 Nm Cuisse en décubitus 
Marino 1982 (n=128 patients divers) [31]  18,7 (9,9-34) kg côté sain vs  17,2 (7-31,6) kg côté patho Cheville latéro-cubitus 
Krause 2007 (n=21 sains) [27]  10,7 ± 2,2 % poids par taille Cheville latéro-cubitus  0,93

BoussoleFiabilité 

Ces mesures sont très fiables en inter-examinateurs, mais avec une dispersion très importante des valeurs ce qui explique l’absence de normes [15]. 

Validité 

Ces valeurs sont moyennement coréllées à l’indice de masse corporelle (coefficient de Pearson entre 0,52 et 0,64) [2].

Mesure de la force de l’éventail fessier

4

Procédure 

Le patient est en latérocubitus infralatéral, la hanche à 20° d’abduction, 45° de flexion, le genou à angle droit, fléchi sanglé à la table, le pied posé sur le pied infralatéral. Un dynamomètre de type Lafayette Instrument ® est glissé entre la sangle et le genou, à 5 cm au dessus de l’interligne. Le sujet est invité à abducter la hanche en gardant les deux pieds en contact, contre la résistance de la sangle. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité est très bonne en inter-examinateurs. L’erreur standard de mesure est de l’ordre de 5%, le changement minimal détectable de l’ordre de 13%. 

Validité

Comparativement à une population asymptomatique similaire, des patientes coxalgiques  chroniques entre 18 et 40 ans présentent une diminution de la force des abducteurs lors du test (74.6 ± 16.8 Nm vs 93.6 ± 20.2 Nm; p=.009) [32].

Vidéo de l’accroupissement unipodal 

5

Procédure 

Le patient est pieds nus, devant un tabouret à hauteur variable, bras croisés et mains aux épaules. Sont repérés et marqués les EIAS, les centres des lignes unissant les condyles latéral et médial du genou, les malléoles latérale et médiale. 

Le patient réalise un accroupissement pour une flexion de genou de 60°, mesurée préalablement et guidée par la hauteur pré-réglée du tabouret. La hanche controlatérale est maintenue à partir d’une position de l’ordre de 20° de flexion de hanche. 

Une caméra vidéo fixée sur un trépied est positionnée en avant du patient, en mode portrait. 

Le patient est invité a se maintenir en unipodal de l’ordre de 3 secondes, puis à s’accroupir jusqu’à toucher le tabouret de la fesse et revenir à la position initiale. 5 squats consécutifs sont réalisés et filmés avant de réaliser de même de l’autre côté.

Des mesures sur photos sont réalisées à partir des images vidéos, dans la position de départ et d’arrivée, en matérialisant les angles par tracés informatiques. 

Valeurs 

L’obliquité du pelvis, l’adduction de la hanche et le valgus du genou sont mesurés dans le plan frontal.

BoussoleFiabilité 

La reproductibilité de la mesure est fluctuante en fonction des épreuves, de modérée à excellente. 

Validité 

Les patients (36,7 ± 12,6 ans d’âge moyen) ayant souffert de la hanche présentent une plus grande adduction comme un plus grand valgus du genou comparativement à des patients témoins (de l’ordre de 3° à 4°), ces différences étant un peu plus marquées chez les patients féminins [9].

Exercices en décharge

Abduction en chaîne série en latérocubitus 

Procédure 

Le patient est en décubitus latéral gauche, le membre inférieur gauche replié stabilise le tronc. La hanche droite est en rectitude dans le plan sagittal, en adduction dans le plan frontal. Le genou droit est étendu et le pied en dehors de la table est en supination. 

Le kinésithérapeute par sa main distale située sur la face latérale du pied applique une force verticale dirigée de haut en bas. Sa main proximale applique une force de même sens, sur la face latérale du condyle latéral. Le patient commence par porter son pied en pronation-abduction, puis il réalise l’abduction de la hanche.

Toute l’amplitude du mouvement dans le plan frontal est possible, de l’adduction à l’abduction complètes, la course externe étant cependant la plus fonctionnelle. 

BoussoleValidité 

Ce type d’exercice permet chez le sujet sain une activité équivalente à 42% de la capacité isométrique maximale volontaire [6]. 

Une chevillère lestée permet la répétition des manoeuvres, en série, patient sous surveillance pour qu’il n’utilise pas une flexion en rotation latérale de hanche à la place de l’abduction. 

Dans ces conditions, 5% du poids du corps lestant la cheville triplent les contraintes sur le moyen fessier [33]. 

Diagonale B’A’ pivot hanche

Elle sollicite la flexion, abduction et rotation médiale coxo-fémorale. 

Procédure 

Le patient est en décubitus, un membre inférieur croisé sur l’autre. Le pied est en inversion et extension, le genou en extension, la hanche en relative extension et rotation latérale. Les membres supérieurs du kinésithérapeute sont décroisés. La peau de la face latérale de cuisse et de jambe est repoussée de la main proximale en direction dorso-caudale. Le pied est placé dans une position d’entorse du ligament collatéral latéral, en étirement de l’extenseur des orteils, grâce à l’appui du pouce à la face médiale du cou de pied.

Le stimulus d’étirement s’effectue sur l’extenseur des orteils, muscle-gâchette, par un contact sur M5 face dorsale. A l’arrivée, le pied est en éversion et dorsi-flexion, la hanche en rotation médiale, abduction et flexion. Le genou reste en extension. Les membres supérieurs du kinésithérapeute sont décroisés.

Sollicitation bilatérale en chaîne série des adducteurs et abducteurs 

9

Procédure

Patient en décubitus, kinésithérapeute en bout de table, les plantes des pieds du patient sur son abdomen. Le kinésithérapeute oscille dans le plan frontal, le patient l’empêche de bouger, se stabilisant à la table. Les adducteurs d’un membre inférieur et les abducteurs de l’autre membre inférieur travaillent conjointement, en chaîne série.

Abduction horizontale en latéro-cubitus (technique de la coquille de palourde)

10

Procédure 

Le patient, jambe et cuisse en flexion à 45°, pieds joints, réalise une abduction horizontale. Un capteur de pression (Stabilizer Pressure Bio-feedback unit ™), préalablement gonflé (40 mmHg), est glissé sous le flanc du patient. Le patient veille à ce qu’il n’y a pas de variation de mouvement du tronc grâce aux indications du capteur de pression. Un poids correspondant à 5% du poids du corps est placé sur le genou. 

BoussoleValidité 

A noter que cet exercice est en deçà des 40% de la contraction maximale volontaire qui serait nécessaire pour obtenir un renforcement [33]. Il est donc préférable d’imposer une résistance manuelle ou de sangler les deux genoux pour majorer la résistance par la tension de la sangle.

Sollicitations en latérocubitus 

11

13

Exercices en charge

Exercice debout à l’escalier

12

Procédure 

Le patient est debout en appui unipodal sur la marche supérieure. Il veille à garder le genou du côté de l’appui en extension. Il réalise une alternance d’élévations et d’abaissements du membre oscillant. Le point fixe inférieur permet aux abducteurs de tracter la crête iliaque vers son abaissement. Des charges supplémentaires peuvent être imposées sur les épaules du sujet ou sur le membre supérieur ou inférieur du côté oscillant.

BoussoleValidité 

Ce type d’exercice est bénéfique dans le traitement d’un syndrome fémoro-patellaire, couplé à d’autres exercices en charge [22]. 

Il permet chez le sujet sain une activité de l’ordre de 57% de la capacité isométrique maximale volontaire [6]. 

Hanché-résisté 

14

Procédure 

Les abducteurs droits sont ciblés. Le patient est en appui bipodal, pieds joints. Le thérapeute applique deux forces horizontales et de sens opposé. La première est localisée sur l’hémibassin gauche et le déporte vers la droite. La deuxième est située sur l’épaule droite et déporte le buste vers la gauche. Le patient doit donc s’opposer à une inclinaison latérale gauche du rachis et à une adduction de la hanche droite (conjointe à une abduction de la hanche gauche). Pour cela il contracte simultanément les muscles latéraux droits du tronc et les abducteurs de la hanche droite (participation des adducteurs gauches). 

Variante en appui mural 

Le patient est debout appuyé du coude au mur ; il passe le pas lors d’un appui homolatéral du thérapeute en direction du moyen fessier controlatéral.

Variante sur tapis roulant

16

Le patient marche sur un tapis roulant, se tenant aux barres d’appui. Le kinésithérapeute latéral à lui sollicite séquentiellement les abducteurs lors de la phase d’appui du membre, majorant la contrainte sur les stabilisateurs latéraux lors de leur activité fonctionnelle. Une poussée latéro-dorsale sollicite préférentiellement les fibres postérieures des fessiers, une poussée latéro-ventrale leurs fibres antérieures ainsi que celles du TFL.

Renforcement des abducteurs et des rotateurs latéraux debout à l’élastique

17

Matériel 

Des tubes élastiques de type Thera-Band ® rouge, vert, bleu, noir (graduellement plus résistants), sont utilisés. 

Procédure 

La patiente est debout, un tube élastique attachant sa cheville à un point rigide controlatéral. La longueur du tube correspond à la distance EIAS-malléole médiale, la distance de départ entre la cheville et le point d’attache doit permettre un début de relâchement du tube. La patiente est autorisé à se stabiliser en se tenant d’une main. L’abduction active est d’environ 30° en gardant le bassin horizontal.

Posologie 

Chaque séance dure une demi-heure, comportant 20 minutes de renforcement, après 5 minutes d’échauffement (marche à allure normale) et 5 minutes de retour au calme (idem). Tous les exercices sont faits de façon bilatérale. Le renforcement est standardisé et progressivement augmenté en résistance toute les deux semaines. 

BoussoleValidité 

Pour une posologie de trois séances par semaine pendant 8 semaines, couplées avec un travail des rotateurs latéraux sujet assis, les patientes souffrant d’un syndrome fémoro-patellaire depuis plus de 6 mois voient leur douleur, leur état de santé et leur force musculaire s’améliorer après traitement et se maintenir à 6 mois [24]. 

Valeurs retrouvées, selon Khayambashi [24] 

Force (en N/poids en N x 100) Avant traitement  A 8 semaines A 6 mois
Abduction  11 ± 3 15 ± 3
Rotation latérale 8 ± 2 11 ± 2
EVA 8 ± 2 1,5 ± 2 1,7 ± 3
Score WOMAC 54 ± 18 10 ± 16 10 ± 17

Exercice en appui unipodal

Le patient est en appui unipodal, une charge tenue par la main du côté oscillant. Le patient est invité à faire passer la charge de la main droite à la main gauche, en avant et en arrière du corps. La rotation du poids autour de la taille provoque une succession de déséquilibres frontaux et sagittaux nécessitant une vigilance musculaire autour de la hanche portante. 

BoussoleValidité 

Une charge à 5, 10 ou 15% du poids du corps est directement proportionnelle à l’activité des stabilisateurs latéraux controlatéraux [36].

Travail des deux faisceaux du petit fessier, en progression

Marche sur tapis roulant 

La marche est l’exercice fonctionnel ultime pour le renforcement des stabilisateurs latéraux chez des patients ne pouvant pas courir. Le tapis roulant peut être un préalable rééducatif chez des patients ayant perdu leur autonomie. Il nécessite un contrôle strict pour éviter tout risque de chute, un aménagement de la vitesse de marche : son emploi n’est pas forcément intuitif dans les premiers pas. 

BoussoleValidité 

À titre d’exemple, 25 minutes de marche quotidienne pendant 10 jours permettent des améliorations significatives de la symétrie de marche, de l’extension, de l’activité des abducteurs, lors de la prise en charge d’une arthroplastie de hanche. Les résultats sont persistants à 3 et 12 mois et l’abandon des cannes est plus précoce (3 semaines au lieu de 8 dans le groupe témoin) [20]. 


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