Se prononcer sur l’instabilité d’un genou

Les patients n’ayant « pas confiance» en leur genou évoquent habituellement une sensation d’instabilité. D’autres patients feront état de la survenue d’une entorse, récente ou ancienne, à la suite d’une  mise en compression brusque lors d’une réception hasardeuse, essentiellement en valgus [40], favorisée par une plus grande laxité chez les sportives. 

A distance du traumatisme et après éventuelle consolidation, le kinésithérapeute doit pouvoir se prononcer sur des plaintes récurrentes. C’est l’objectif de ce chapitre. 

Observations & signes cliniques

Test de Lachman en décubitus 

1

Objectifs

Il sert à objectiver la laxité du ligament croisé antérieur (LCA). 

Procédure 

Le patient est en décubitus, le genou reposant sur le genou du praticien, à 30° de flexion. L’extrémité supérieure du tibia est empaumée, l’extrémité inférieure du fémur fixée. Le kinésithérapeute réalise un glissement antéro-postérieur du tibia sous le fémur. Un mouvement antérieur anormal du tibia avec un arrêt souple comparativement au côté opposé indique une atteinte du ligament croisé antérieur. Le relief du tendon patellaire peut disparaître lors de la manœuvre. 

2
Le test clinique reste largement en deçà de la zone critique pouvant imposer au ligament croisé antérieur une déformation irréversible [16, 36]. 

Valeur

Elle est quantitative (le test est positif ou ne l’est pas). Une gradation peut être proposée : de l’importance du déplacement antérieur comparativement au côté sain ou présumé tel dépend la gravité de l’atteinte ligamentaire. 

BoussoleAinsi, un déplacement de 1 à 2 mm est normal, de 3 à 5 est proche de la normale, de 6 à 10 mm est anormal, plus de 10 mm de déplacement antérieur étant franchement anormal [23].

Fiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs (kinésithérapeutes) est faible (kappa = 0,19-0,42) [7]. 

Validité 

Comparaison avec  Se Sp RV+ RV- Références bibliographiques
arthroscopie 0,69 0,55 1,53 0,56 Cooperman 1990
arthroscopie 0,85 0,94 14,17 0,16 Bejaminse 2006
arthroscopie ou IRM 0,84 1 0,16 Décary 2017 (Solomon 2001)
arthroscopie ou IRM, radiographie, diagnostic clinique 0,87 0,93 12,43 0,14 Décary 2017 (Jackson 2003)
arthroscopie ou IRM 0,86 0,91 9,56 0,15 Décary 2017 (Scholten 2003)
arthroscopie ou IRM 0,81 0,81 4,26 0,23 Décary 2017 (van Eck 2013)

Savoir à quoi correspondent ces chiffres

Test de Lachman en procubitus

Comme pour le test de Lachman traditionnel, le genou sain est évalué en premier, pour établir une base de référence par laquelle le genou controlatéral peut être comparé. 

Procédure 

Le patient est couché en procubitus, sur une table d’examen ferme. Un coussin ou petit rouleau de serviette placé sous l’extrémité distale de la cuisse permet d’augmenter encore la fermeté de la surface. Debout, homolatéral au genou atteint, le kinésithérapeute place la main distale sur le tibia en partie proximale antérieure, index et médius de part et d’autre du tendon patellaire, pulpes en contact avec l’interligne articulaire antérieur. 

La cuisse du kinésithérapeute est glissée sous le tibia, plus ou moins distalement pour placer le genou à 30° de flexion. 

La main proximale est placée sur l’extrémité postéro-supérieure du tibia, les doigts reposant sur le gastrocnémien médial. Elle réalise un appui dorso-ventral sur le tibia. Les doigts de la main distale palpent l’importance de la translation tibiale antérieure induite par rapport au fémur.

Valeurs 

L’examinateur juge le test comme positif ou négatif en fonction de la fermeté du mouvement terminal ou d’une translation tibiale antérieure majorée par rapport au genou sain. Un test positif est l’absence d’une sensation ferme de fin de mouvement ou la perception de plus de 3 mm de translation antérieure du côté lésé par rapport au côté sain.

BoussoleFiabilité 

En examinant des patients 21 jours à 1 an après traumatisme, la fiabilité inter-examinateurs apparaît bonne à très bonne, avec un kappa à 0,81. Une revue systématique [21] ne garde que ces tests pour évaluer la laxité du croisé antérieur. Le test de Lachman est le test présentant la fiabilité intra-opérateurs la plus élevée (k = 1,00), le test de Lachman effectué en décubitus ventral le test avec la fiabilité la plus élevée en inter-opérateurs (k = 0,81). Il ne doit cependant pas être utilisé isolément pour mettre en évidence une atteinte ligamentaire [27]. 

Test du levier (Lelli’s test)

D’invention récente [22], il s’explique aisément par la biomécanique, mais nécessite que le patient soit le plus passif et détendu possible. 

Procédure 

Le patient est en décubitus. S’il s’agit de tester le croisé antérieur gauche, le praticien place son poing gauche à l’union du tiers postérieur et du tiers moyen du mollet. Le genou se place en flexion, le talon est posé sur la table. La main proximale réalise un appui ventro-dorsal sur le tiers inférieur de la face antérieur du fémur. Avec un croisé antérieur intact, cette pression postériorise le condyle latéral, ce qui tracte l’insertion d’origine du LCA et étend passivement le genou, le pied se décollant de la table. Lorsque le LCA est rompu, le pied reste sur la table. 

BoussoleValidité 

Ce test apparaît plus sensible que le test de Lachman, sur des ruptures chroniques [9]. 

Test du cisaillement du genou (Pivot-Shift-test) 

Objectifs

Il est destiné à mettre en évidence une rupture du LCA, un genou instable. 

Procédure 

Le patient est en décubitus, la hanche fléchie à 30°, le kinésithérapeute est homolatéral au genou à tester, soutenant à deux mains la jambe du patient. Le membre inférieur est maintenu à 20° de rotation médiale, le genou en extension passive complète. Un valgus est induit par la main proximale lorsque la main distale fléchit passivement le genou.

Valeur

La brusque réduction de l’antériorité du plateau tibial latéral provoquée par le tractus ilio-tibial indique un Pivot Shift Test positif [3]. 

Validité 

Comparaison avec  Se Sp RV+ RV- Références bibliographiques
arthroscopie, arthrotomie ou IRM 0,24 0,98 12,00 0,78 Benjaminse 2006
arthroscopie ou IRM, radiographie, diagnostic clinique 0,61 0,97 20,33 0,40 Décary 2017 (Jackson 2003)
arthroscopie ou IRM 0,28 0,81 1,47 0,89 Décary 2017 (van Eck 2013)

Observation de l’intégrité du ligament croisé postérieur 

3

Le ligament croisé postérieur n’est pas fréquemment déficient et heureusement : sa lésion est catastrophique pour la stabilité du genou et le patient se rappelle de sa survenue traumatique.

Procédure 

La comparaison des deux genoux du patient, jambes en crochet montre un effacement de la tubérosité tibiale du côté lésé, comparativement au côté sain, témoignage du glissement postérieur du tibia sous le fémur, en l’absence de la contention ligamentaire. Le poids de la jambe ou mieux la contraction des fléchisseurs déplacent le tibia vers l’arrière. Le mouvement passif de tiroir antérieur exécuté par l’examinateur, ne fait que ramener celui-ci à sa place normale (signe de Godfrey).

Validité 

Comparaison avec  Se Sp RV+ RV- Références bibliographiques
IRM 0,90 0,99 90,00 0,10 Cleland 2012 (Rubinstein 1994)

Test du tiroir antérieur

4

Objectifs

C’est une mobilisation qui met en tension le ligament croisé antérieur et le ligament collatéral tibial. 

Procédure 

Le patient est en décubitus, jambe en crochet à 90° de flexion, en rotation neutre. Le praticien, homolatéral à la région à traiter, s’assoit sur l’avant-pied du patient et empaume l’extrémité supérieure du tibia à deux mains, les pouces placés sur l’interligne. Il tracte l’extrémité supérieure du tibia vers l’avant et estime l’importance de la translation tibiale. 

BoussoleValeurs

Le test est considéré comme positif si le tibia déborde l’interligne de plus de 5 mm, comparativement au genou controlatéral. Les valeurs en deça de 5 mm sont normales ou proches de la normalité. Elles sont franchement anormales au delà de 10 mm [3]. 

Fiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est faible [6]. 

Validité

Elle ne semble bonne qu’en présence d’une instabilité chronique.

Comparaison avec  Se Sp RV+ RV- Références bibliographiques
arthroscopie, arthrotomie ou IRM 0,55 0,92 6,88 0,49 Benjaminse 2006
arthroscopie ou IRM 0,62 0,67 1,88 0,57 Décary 2017 (Solomon 2001)
arthroscopie ou IRM 0,48 0,87 3,69 0,60 Décary 2017 (Jackson 2003)
arthroscopie ou IRM 0,62 0,88 5,17 0,43 Décary 2017 (Scholten 2003)
arthroscopie ou IRM 0,38 0,81 2,00 0,77 Décary 2017 (van Eck 2013)

Variantes en rotation 

Danowski recommande de placer le segment jambier :

  • En rotation médiale pour mettre en tension préalable le ligament croisé antérieur et détendre relativement le collatéral médial, 
  • En rotation latérale pour mettre en tension préalable le ligament collatéral tibial et détendre relativement le croisé antérieur [8]. 

Recherche d’une latéralité en valgus-varus 

5

Procédure 

Sujet en décubitus, sa jambe est maintenue sous le bras du kinésithérapeute, par une prise thoraco-brachiale. Placer le genou dans les premiers degrés de flexion. Imprimer un mouvement de valgus-varus. 

Valeurs 

Dans une entorse médiale du genou de gravité moyenne, il existe une latéralité en valgus en flexion légère. Elle n’existe pas en extension ni lorsque l’entorse est bénigne. La perception d’un craquement, la survenue d’un œdème sont un facteur de gravité supplémentaire, avec atteinte possible du pivot central [8]. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est faible à passable [6]. 

Validité 

Comparaison avec  Se Sp RV+ RV- Références bibliographiques
IRM 0,78 0,67 2,36 0,33 Cleland 2012 (Kastelein 2009)

Recherche d’un « syndrome de l’essuie-glace »

6

Deux tests ont été proposé pour mettre en évidence un conflit entre le tractus ilio-tibial et le condyle latéral du genou : 

  • Le test de Noble exerçant une pression de la face latérale du condyle latéral qui réveille des douleurs lors de la mise en extension passive du genou.
  • Le test de Renne, qui se caractérise par une douleur spontanée en appui unipodal à 30° de flexion.

Recherche d’une hypoplasie de la joue latérale de la trochlée fémorale

Objectifs

La joue latérale est plus antérieure que son homologue médiale, ce qui permet d’assurer une butée latérale à la patella. Une hypoplasie est un facteur anatomique de syndrome fémoro-patellaire. Elle peut être supposée sur un patient assis en bord de table, jambe tombante, kinésithérapeute assis lui faisant face : poser les pouces sur la face antérieure des joues trochléennes doit montrer cette dénivellation. Elle peut être mise en évidence cliniquement.

7
Luxation manuelle d’une patella, qui reste sur le rebord trochléaire et se replace lors d’une contraction quadricipitale

Procédure 

Patient en décubitus, kinésithérapeute latéral à lui. Le genou du kinésithérapeute est glissé sous celui du patient. La patella est tractée vers le latéral. Le geste peut être arrêté par le patient qui appréhende la luxation. En présence d’une hypoplasie, la patella devient luxable vers le dehors. Elle peut rester à cheval sur le rebord latéral de la joue, et replacée dans la trochlée par une contraction du quadriceps.

Mesures 

Objectivation clinique de la laxité du genou lors du saut 

BoussoleObjectifs

Une tendance au genu-valgum dynamique lors de la réception est un facteur déterminant dans la survenue des entorses du ligament croisé antérieur, chez les adolescentes sportives [10]. 

8

Procédure 

Filmer la réception du saut, de face au sujet, avec une caméra vidéo haute définition. Lors d’un saut à partir de la 2° marche d’un marche-pied suivi d’une propulsion verticale, un sujet à risque d’instabilité du genou présente une patella qui se déplace médialement par rapport à l’hallux homolatéral.

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est très bonne (3 physiothérapeutes examinant sur vidéos la réception de 40 adolescentes lors d’un saut en contre-bas / k entre 0,75 et 0,85). 

Validité

La sensibilité apparait cependant limitée, puisqu’un examinateur peut ne pas arriver à détecter jusqu’à un tiers des genu-valgums fortement marqués lorsque son examen est comparé à un système d’analyse 3D de type Vicon [41]. 

Variante 

BoussoleLe patient est invité à sauter sur place en unipodal, en étant filmé de face. 

Cela permet d’évaluer le degré de translation médio-latérale du genou, l’adduction et la flexion de hanche, avec une bonne fiabilité [41].

Le test du saut (Hop-Test) 

Objectifs

Il sert à mesurer la longueur qu’un sujet est capable de sauter sur un membre inférieur. Une ligne matérialisée au sol, un mètre-ruban, 2,5 mètres de sol plat sont le matériel nécessaire pour réaliser le test.

Procédure 

Le patient est debout, en appui unipodal, sur le membre sain. Le bout de l’hallux affleure la ligne matérialisée au sol. Il lui est demandé de sauter le plus loin possible, en une seule impulsion, et de retomber sur le même membre inférieur. Il a droit à deux essais et réalise ensuite deux sauts dont le kinésithérapeute conserve la moyenne. 

La même procédure est ensuite réalisée à l’aide du membre inférieur pathologique. Le patient doit porter une orthèse de genou s’il est en phase post-traumatique ou s’il se situe à moins d’un an d’une ligamentoplastie.

Valeurs

Le saut est normalement au delà de 2 mètres chez le sujet sain. A 16 semaines après ligamentoplastie du croisé antérieur, les valeurs sont de 82% de la valeur du membre sain. A 22 semaines, elles passent à 88 %. 

Fiabilité 

La fiabilité est très bonne en intra-examinateur [23].

Variantes 

9

Les Single Hop, Crossover Hop et Triple Hop Test servent à déterminer à quel moment un patient ayant été opéré de ligamentoplatie peut reprendre son activité sportive.

BoussoleValeur-seuil

Les sujets doivent être capable de sauter sur leur jambe opérée d’une distance au moins égale à 90% de celle qu’ils peuvent réaliser à l’aide de la jambe saine [28]. 

Le Tuck jump test

10

Objectifs

Il a pour but de mettre en évidence des troubles neuro-musculaires lors du saut et de sa réception, évaluer les progrès obtenus lors de la rééducation. 

Procédure 

Le test est débuté debout, le sujet ayant les pieds à l’aplomb des épaules. Il initie un saut en se penchant en avant, les membres supérieurs étendus et en arrière du tronc. 

Le saut est réalisé sur place en étendant les membres inférieurs et fléchissant les membres supérieurs simultanément. 

Au point le plus haut du saut, les cuisses doivent être en flexion à l’horizontale. 

Lors de la réception, le sujet doit immédiatement ébaucher un nouveau saut similaire. 

Il faut encourager les sujets à une réception souple, à l’aide des orteils ou de la partie antérieure du pied. 

Le test est arrêté si le sujet ne peut pas maitriser le saut ou le contrôle des genoux lors de la réception. Les sauts sont réalisés pendant 10 secondes.

Il est préférable de mémoriser le test à l’aide de deux caméras permettant d’évaluer le plan sagittal et le plan frontal, à des fins évaluatives et pédagogiques auprès du patient.

Six erreurs sont fréquentes et servent d’indicateurs :

  1. Le valgus prononcé des genoux lors de la réception. 
  2. Les cuisses ne sont pas au moins horizontales au point le plus haut du saut 
  3. Les deux membres inférieurs ne sont pas synchronisés lors du saut
  4. La réception se fait avec des pieds trop rapprochés
  5. La réception est hasardeuse, 
  6. Les deux pieds ne font pas leur réception en même temps.

Quatre autres points permettent une une évaluation en 10 points :

  1. La réception est «dure» (contact bruyant)
  2. Il y a une pause entre deux sauts
  3. Le sujet ne tient pas 10 secondes à la même cadence, décline avant la fin
  4. La réception se fait avec des déplacements trop importants, pas au même endroit

BoussoleFiabilité

La fiabilité est très bonne [15], ce qui semble encourager à utiliser ce test pour identifier des réceptions douteuses lors des sauts. 


Références bibliographiques concernant l’abord préliminaire du genou

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