Évaluation fonctionnelle du genou

Observations & signes cliniques

Contrairement à la hanche, les boiteries liées au genou peuvent être plus discrètes.

Une difficulté à se lever d’une chaise 

L’appui sur les cuisses lors du lever est un geste machinal, mais qui peut traduire un manque de force quadricipital. Les vastes plongent de la patella antérieure à la ligne âpre postérieure en entourant le fémur pour assurer son ascension. La main vient au secours du quadriceps pour stabiliser la cuisse sur le tibia, assurer la stabilité du point fixe distal à partir duquel l’ensemble du corps doit s’élever à partir du tibia. 

Il faut glisser un genou sous l’assise pour pouvoir se lever sans difficulté. Le patient utilisera le genou capable de fléchir au delà de l’angle droit pour le faire, inclinant le tronc plus que nécessaire pour mieux répartir les appuis, cherchant des appuis manuels pour l’aider. Si les deux genoux ne peuvent fléchir au delà de 90° le lever est problématique voire impossible.

Une marche quasi-normale 

Le genou enraidi en flexion est assimilable à un membre anatomiquement court si l’enraidissement dépasse 30°. En deçà, le fait qu’un genou soit utilisé essentiellement en flexion lors de la marche permet de ne pas trop boiter lors des marches lentes. Les gonarthrosiques marchent avec un moment d’adduction plus important, chargeant le compartiment médial du genou plus que des sujets sains, avec une vitesse plus réduite pour mieux contrôler. C’est encore plus notable pour les sujets féminins qui utilisent plus les co-contractions quadriceps/ischio-jambiers que les sujets masculins afin de stabiliser un genou à la laxité constitutionnellement plus importante [20]. Cela se retrouve aussi lors de la réception d’un saut. 

L’esquive du pas

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Voir le chapitre consacré au genou douloureux.

Une marche de «cow-boy»

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Les genu-varum bilatéraux chez le sujet jeune, avec translation latérale du genou lors de l’appui (observés de façon caricaturale chez les marcheurs de compétition) suggèrent le devenir problématique de leurs compartiments médiaux au fur et à mesure de la répétition des cisaillements et de la prise de poids accompagnant l’avancée en âge.

Une marche en salutation

Le quadriceps participe très peu à la marche en terrain plat. Par contre, un patient souffrant d’une parésie du quadriceps aborde une pente, même légère ou un terrain inégal en utilisant la tension des coques condyliennes et l’extension de hanche pour obtenir l’extension, en ancrant son talon dans le sol. Il peut même se servir de sa main pour pallier à la déficience du muscle (signe de Ducroquet).

A minima, une déficience quadricipitale se traduit par un patient qui lance son pied vers l’avant, dans le mouvement, favorisant l’hyper-extension grâce à laquelle un appui passif est permis grâce aux coques condyliennes.

Observation de la montée des escaliers

La nécessité de réaliser un appui des mains sur les cuisses lors de la montée des escaliers, témoigne de la fatigabilité des quadriceps et de la nécessité de stabiliser le fémur sur le tibia à travers une articulation non congruente. C’est une expérience qu’ont vécu tous les visiteurs du troisième étage de la Tour Eiffel le jour d’une panne d’ascenseur. Un patient parétique peut présenter une marche normale en terrain plat et une montée d’escalier catastrophique.

Sans titre
Marcel Duchamp. Nu descendant un escalier

La sensation de dérobement à l’appui

L’impression d’avoir le genou qui se dérobe sous le poids, qui « lâche », se « déboîte » peut suggérer une faiblesse musculaire de l’appareil extenseur voire un élément intra-articulaire agissant comme un grain de sable irritatif. 

BoussoleElle traduit le manque de confiance qu’a le patient envers son articulation et conforte la nécessité du renforcement des muscles la soutenant, mais ces patients ne présentent pas nécessairement des genoux plus laxes que les autres, ni des quadriceps plus faibles [33]. 

Lors le trouble se pérénise, le patient ralentit ses gestes : il augmente le temps de préparation à l’appui sur le genou atteint afin d’y diminuer le plus possible le temps d’appui proprement dit [39], majore les co-contractions ischio-jambiers / quadriceps.

Mesurer l’activité des membres inférieurs

Des échelles de qualité de vie permettent de se prononcer sur l’intensité de la douleur et son impact sur la fonction locomotrice. A côté de l’EVA, l’indice algo-fonctionnel de Lequesne et l’indice Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) dans sa version québecoise sont, en France, les plus utilisés. 

BoussoleCes deux derniers scores bénéficient d’une reproductibilité bonne à excellente. Les essais de validation font cependant recommander l’indice de Lequesne [11], en sus de son utilisation plus facile en clientèle de ville [30].

Ils ont l’inconvénient de ne traduire que l’image perçue par le patient de son état de santé, soit le reflet subjectif de la confiance qu’a le patient en cet état de santé. Des épreuves où le patient est invité à accomplir une tâche motrice le plus rapidement possible, sans risques de perte d’équilibre ou de chute, évitent cet écueil [25], pour un coût de réalisation minime, à condition de disposer de suffisamment d’espaces intérieurs pour les réaliser. 

L’indice algo-fonctionnel de Lequesne 

Il permet de mesurer la douleur, le périmètre de marche et le niveau d’activité possible dans la vie de tous les jours. Son score permet de quantifier la sévérité de l’atteinte. Le temps nécessaire a été évalué entre 2 et 5 minutes.

L’indice Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)

Il se décompose en trois sections : la première interroge le patient sur l’intensité de sa douleur, la seconde sur l’importance de la raideur articulaire, la troisième sur ses difficultés fonctionnelles. La réponse se fait selon une échelle visuelle analogique, pour chaque question. Indépendamment des difficultés liées aux capacités d’abstraction du sujet, la mesure terminale nécessite un temps post-traitement pour introduire les données au sein du dossier du patient. 

Le temps nécessaire a été évalué entre 3.5 et 20 minutes.

Timed Up & Go test 

Le test Timed Up and Go (TUG) est un test rapide et facile pour évaluer la mobilité fonctionnelle des patients [Alghadir 2015].

Procédure 

Le sujet reçoit l’instruction de se lever d’une chaise sans accoudoirs, marcher 3 mètres, pivoter autour d’un cône, revenir à son point de départ et s’asseoir à nouveau. Il doit le faire à son allure habituelle, avec ou sans aides de marche et chaussures. Le chronomètre est enclenché dès que les fesses du sujet se lèvent de la chaise pour se lever et arrêté lorsque les fesses ont touché le siège en revenant en position assise. Le test est effectué deux fois de suite, la moyenne des deux essais est notée. 

Valeurs 

BoussoleLes valeurs attendues sont de l’ordre de 11 ± 2 secondes dans une population de sujets âgés entre 60 et au delà de 80 ans, avec une étendue de 6 à 20 secondes [[Alghadir 2015, Maly 2005, Ibrahim 2017].

Le changement minimal détectable est inférieur à 2 secondes. Un déficit cognitif, des antécédents de chute, une hypertension, des problèmes cardiaques, des arthralgies, des altérations de la vision et de l’audition, une incontinence urinaire, ont une influence sur le résultat de l’épreuve.

Les femmes âgées présentant un déficit cognitif modéré sont susceptibles de mettre plus de temps pour réaliser l’épreuve [Ibrahim 2017].

Fiabilité 

Le test a une très bonne fiabilité intra comme inter-évaluateurs [Alghadir 2015, Maly 2005, Ibrahim 2017].

BoussoleValidité 

Il est corrélé de façon modérée à très bonne avec la présence d’un déficit  cognitif [Ibrahim 2017].

Test des 6 minutes de marche (Six-Minute Walk Test) 

Il mesure la distance que peut parcourir un sujet marchant 6 minutes en intérieur. Les patients sont libres de s’arrêter ou d’utiliser une aide de marche pour terminer le parcours. 

BoussoleValeurs  

Les valeurs sont de l’ordre de 440 ± 123 mètres, en moyenne, chez des sujets de 70 ans en léger surpoids [25].

Test des escaliers (Stair-climbing task)

Le patient est invité à monter 5 marches, puis à les redescendre. Les rampes sont autorisées, mais le sujet ne doit en utiliser qu’une à la fois au maximum. 

BoussoleValeurs

Les valeurs sont en moyenne 9 ± 6 secondes, chez des sujets de 70 ans en léger surpoids [25].


Références bibliographiques concernant l’abord préliminaire du genou

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