Observations & signes cliniques d’une souffrance neurale podale

 

young woman against white background
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Test d’élévation jambe tendue appliqué au nerf tibial 

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Mise en tension du nerf tibial lors du test d’élévation de la jambe tendue

Objectifs

Les fasciites plantaires, épines calcanéennes, douleurs podales unilatérales médiales doivent être différentiées des souffrances neurales du nerf tibial et de ses branches terminales.

Procédure 

Le patient est en décubitus strict, le kinésithérapeute latéral à lui. La cheville est amenée passivement en flexion dorsale, éversion, avec extension de tous les orteils. Le genou est maintenu en extension par un appui du coude. La position est maintenue 5 à 10 secondes. 

Elle met en tension le nerf tibial et doit permettre de retrouver la douleur neurale évoquée par le patient comme lors d’une percussion digitale du tunnel du tarse (signe de Tinel).

En présence d’une douleur podale, le kinésithérapeute amène le membre inférieur en flexion de hanche, en gardant l’extension du genou et en veillant à ne pas accentuer la prise podale [22]. 

Valeur 

La réponse normale au test est une tension à la face postérieure et latérale de cheville et du mollet. En présence d’une douleur et/ou dysesthésies neurale podale, sa majoration lors de la flexion de hanche indique une souffrance neurale et non musculo-squelettique.

Validité 

BoussoleCette manoeuvre sur cadavre augmente significativement la tension sur le nerf tibial, les nerfs plantaires latéral et médial [1, 24]. Un glissement distal du nerf de l’ordre de 7 mm survient. 

En charge, lors d’un mouvement de la cheville allant de 20° d’extension à 10° de flexion, le nerf tibial glisse dans son interface de l’ordre de 3 mm [5]. Il est à noter que cette manoeuvre augmente aussi significativement la tension sur l’aponévrose plantaire. 

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 Test d’élévation jambe tendue appliqué au nerf sural 

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Test d’élévation jambe tendue appliqué au nerf sural

Objectifs

La pathologie du nerf sural est un diagnostic rare, mais peut être le diagnostic différentiel d’une tendinopathie achilléenne chronique, puisqu’une libération chirurgicale du nerf pourrait mettre un terme à cette tendinopathie supposée [11].

Divers mécanismes pathologiques ont été décrits ; compressions internes dues à l’épaississement des fascias, à une augmentation de la masse musculaire du mollet, à du tissu cicatriciel local, à d’autres facteurs (tumeur, hémorragie, abcès, traumatisme, coup direct, …), compressions externes (chaussures de ski, plâtres, chaussures serrées), réparation percutanée du tendon achilléen, diabète.

Le test cherche donc à différentier une douleur musculo-squelettique de la cheville et/ou du pied d’une souffrance neurale.

Procédure 

Le patient est en décubitus. Le kinésithérapeute, latéralement à la jambe du patient croise ses avant-bras sur la jambe du patient. La main caudale amène la plante du pied en flexion dorsale et inversion, la main crâniale maintien l’extension du genou. Il faut veiller à ne pas induire de rotation de hanche. 

Valeur 

La réponse normale est une tension dans la partie postérieure et latérale du mollet et de la cheville. En présence d’une douleur reproduisant la symptomatologie du patient et à partir de cette position strictement maintenue, la flexion de hanche est progressivement et précautionneusement augmentée, passivement [22]. 

Variante 

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Positions de départ
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Position d’arrivée

Le kinésithérapeute est placé controlatéralement au nerf testé. La cheville est maintenue fermement en dorsi-flexion et en inversion. L’avant-bras du kinésithérapeute est sur l’axe du tibia du patient en maintenant le genou en extension durant la levée en rectitude de la jambe [4]. 

En présence d’une souffrance non liée à un problème neuro-dynamique distal, la flexion de hanche ne majorera pas les symptômes. Dans le cas contraire, une majoration de la flexion de hanche majorera les souffrances distales et le test indiquera une souffrance neurale.

BoussoleValidité 

Une étude cadavérique montre que dans cette position, une flexion de hanche de l’ordre de 55° ±10° mobilise effectivement le nerf sural. L’excursion du nerf existe, mais elle est millimétrique [7].

Test d’élévation jambe tendue appliqué au nerf fibulaire superficiel 

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Objectifs

Le trajet de la douleur neurale correspond à celui d’une entorse latérale de cheville. Le test est destiné à poser un diagnostic différentiel entre une souffrance musculo-squelettique et une souffrance neurale. Des points de compression (chaussures montantes serrées) pourraient être à l’origine des souffrances neurales [11].

Procédure 

Le patient est en décubitus. La main et l’avant-bras sont glissés sous le pied. Le talon repose sur l’avant-bras, les doigts crochètent les orteils du patient en provoquant une inversion / extension du pied. Le genou est maintenu en extension complète. Les membres supérieurs du kinésithérapeute sont décroisés. À partir de cette position strictement maintenue, la flexion de hanche est progressivement et précautionneusement augmentée (ces nerfs sont fragiles) [22].

Valeur 

En présence d’une souffrance non liée à un problème neuro-dynamique, la flexion de hanche ne majorera pas les symptômes. Dans le cas contraire, en très peu de majoration de la flexion de hanche les souffrances distales seront majorées. Il ne faut pas induire de rotation de hanche. La réponse normale est une tension à la face antéro-latérale du pied, de la cheville, de la jambe.

Test d’élévation jambe tendue appliqué au nerf fibulaire profond

Objectifs

Il cherche à différentier une douleur musculo-squelettique de la cheville et/ou du pied d’une souffrance neurale.

Procédure 

Le patient est en décubitus. Le kinésithérapeute, latéralement à la jambe du patient croise ses avant-bras sur la jambe du patient. La main caudale amène le pied en flexion plantaire et éversion, la main crâniale maintient l’extension du genou. Il faut veiller à ne pas induire de rotation de hanche. La réponse normale est une tension dans la partie antérieure et médiale de la cheville. 

En présence d’une douleur reproduisant la symptomatologie du patient et à partir de cette position strictement maintenue, la flexion de hanche est progressivement et précautionneusement augmentée, passivement [22].

La névralgie de Thomas Morton

Elle est en général attribuée à un nerf cheminant entre les 3° et 4° orteils. Le patient ressent lors de la marche une douleur fulgurante au bord extérieur de la partie antérieure du pied. Resserrer les métatarsiens entre eux réveille la douleur à cause de la compression du nerf. Les sujets féminins sont plus fréquemment touchées.


Références bibliographiques concernant l’abord préliminaire de la cheville et du pied

[Alshami 2007] Alshami A et al. (2007) Biomechanical evaluation of two clinical tests for plantar heel pain: The dorsiflexion-eversion test for tarsal tunnel syndrome and the windlass test for plantar fasciitis. Foot & Ankle International, 28 4: 499-505

[2] Berthoz A. Le sens du mouvement. Editions Odile Jacob. 1997

[3] Buldt AK et al. Are clinical measures of foot posture and mobility associated with foot kinematics when walking? J Foot Ankle Res. 2015 Nov 24;8:63

[4] Butler DS. The Sensitive Nervous System. Noigroup Publications (2000)

[5] Carroll M et al. Measurement of tibial nerve excursion during ankle joint dorsiflexion in a weight-bearing position with ultrasound imaging. J Foot Ankle Res. 2012 Mar 8;5(1):5

[6] Cleland J. Examen clinique de l’appareil locomoteur: Tests, évaluation et niveaux de preuve. 2° édition. Elsevier. 2012

[7] Coppieters MW et al. A modified straight leg raise test to differentiate between sural nerve pathology and Achilles tendinopathy. A cross-sectional cadaver study. Man Ther. 2015 Aug;20(4):587-91

[8] Cornwall M et al. Relationship between static foot posture and foot mobility. Journal of Foot and Ankle Research 2011, 4:4

[9] Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. Tome 1. Elsevier – Masson. 2001

[10] Enjalbert M., Rabischong P., Micaleff J.P., Peruchon E., Pelissier J. Sensibilité plantaire et équilibre (in Pied, équilibre et posture. Frison-Roche 1996)

[11] Fabre T., Mouton A., Durandeau A. Compressions nerveuses au niveau de la cheville et du pied. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-120-A-45, 2007

[12] Foisy A, Gaertner C, Matheron E et al. Controlling Posture and Vergence Eye Movements in Quiet Stance: Effects of Thin Plantar Inserts. PLoS One. 2015; 10(12): e0143693

[13] Hicks JH. The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88:25-30.

[14] Hösl M et al. Does excessive flatfoot deformity affect function? A comparison between symptomatic and asymptomatic flatfeet using the Oxford Foot Model. Gait Posture. 2014 Jan;39(1):23-8

[15] Hunt A. Smith R. Mechanics and control of the flat versus normal foot during the stance phase of walking. Clinical Biomechanics. 19 (2004) 391-397

[16] Kinoshita M et al. The dorsiflexion- eversion test for diagnosis of tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:1835-1839

[17] Kiser T et al. Pulmonary Embolism in Rehabilitation Patients: Relation to Time Before Return to Physical Therapy After Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:942-5

[18] Lelièvre J. Pathologie du Pied. Physiologie – Clinique. 4° édition. Masson. 1971

[19] McPoil TG et al. Reliability and normative values for the foot mobility magnitude: a composite measure of vertical and medial-lateral mobility of the midfoot. J Foot Ankle Res. 2009 Mar 6;2:6

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[21] Rohner-Spengler M et al.Reliability and Minimal Detectable Change for the Figure-of-Eight-20 Method of Measurement of Ankle Edema. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(4):199-205.

[22] Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A new system of musculoskeletal treatment. Elsevier 2005.

[23] Tatro-Adams D et al. Reliability of the Figure-of-Eight Method of Ankle Measurement. J Orthop Sports Phys Ther. 1995;22(4):161-163

[24] Thomas G et al. Heel Pain-Plantar Fasciitis. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(4):A1-A18.

[25] Tixa S. Atlas d’anatomie palpatoire du membre inférieur. Investigation manuelle de surface. Masson. 1997

[26] Zafiropoulos G et al. Flat foot and femoral anteversion in children—A prospective study. The Foot. Volume 19, Issue 1, March 2009, Pages 50-54

2 commentaires

  1. 1- ces tests peuvent être positif en cas d’un atteinte radiculaires au niveau lombaire ou fessiere, non ?

    2- une inversion sur les notion de main craniale et caudales sur les test 1 et le dernier ?

    Merci d’avance

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  2. 1- Ce qui les caractérise, c’est l’analyse d’une douleur distale, qui peut être majorée lors d’une flexion de hanche, en agissant en proximal donc.
    2- La main caudale appartenant au membre supérieur crânial :))

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