La flexion passive de cheville est limitée


Généralités

La stratégie de cheville

La flexion passive de cheville est l’un des trois secteurs angulaires indispensables à la station debout statique en sécurité, avec l’extension de hanche et de genou. Elle permet à l’individu d’adopter la stratégie de cheville, en oscillant autour de ses talo-crurales, pendu à ses soléaires.

La sédentarité

La sédentarité, la sénescence, le décubitus prolongé sont des facteurs favorisants du défaut de flexion talo-crurale. L’articulation talo-crurale, le soleus, la plante des pieds, la talo-naviculaire sont des zones très riches en récepteurs proprioceptifs, indispensables à la station debout. 

Observations & signes cliniques

Présence d’une douleur à la flexion de cheville en charge 

La remise en charge d’un patient après traitement orthopédique entraîne fréquemment une douleur au cou de pied. Le pincement de la partie antérieure de la capsule peut en être responsable lorsqu’elle contient trop de liquide synovial. Les tendons antérieurs envoient des expansions à la capsule talo-crurale ; à chaque extension des orteils, ces expansions tractent en avant la capsule. Demander à un patient qui se plaint d’une douleur au cou de pied lors de la marche de relever ses orteils. 

Boiteries liées à la cheville

Voir le chapitre abord préliminaire de la cheville et du pied.

Observation de la flexion talo-crurale 

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Observations de la tension des gastrocnémiens et de la flexion talo-crurale

Procédure 

Patient en décubitus, kinésithérapeute à ses pieds. Amener les deux pieds en flexion. Rechercher la qualité de la limitation terminale ; elle doit être souple en cas de limitation musculaire, plus dure en cas de butée articulaire.

Des sujets souples peuvent ne pas avoir de limitations musculaires même en extension du genou. Dans le cas contraire, refaire la manœuvre avec un coussin circulaire sous les genoux du patient pour détendre les gastrocnémiens. Apprécier les éventuelles différences entre les deux positions. Un défaut unilatéral de flexion indique une limitation articulaire du glissement antéro-postérieur du talus sous le tibia.

Appréciation du glissement talien lors de la flexion 

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Procédure 

Patient en décubitus, kinésithérapeute à ses pieds, mobiliser passivement les chevilles en flexion dorsale par un appui de l’abdomen du kinésithérapeute. Palper à l’aide des pouces les cols des talus. Il est normal de ressentir un glissement postérieur lors de la flexion. Juger en comparatif. 

Mesures

Les mesures les plus intéressantes cliniquement sont celles réalisées le pied en charge. 

Inclinométrique de la flexion / extension en décharge 

Voir en supra les mesures dédiées à l’extension talo-crurale.

Goniométrie globale de la flexion / extension en décharge 

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Objectifs

Dans cette mesure, il n’est pas possible d’évaluer l’angle droit ; il s’agit donc de la mesure du débattement global de flexion-extension. Elle permet de différentier les souplesses de l’avant et de l’arrière-pied. 

Procédure 

5Il faut préalablement réaliser un repérage des structures remarquables médiales, moins mobiles que les latérales. Repérer :

  • La malléole médiale, 
  • Le tubercule du naviculaire pour la mesure talo-crurale, 
  • La tête de M1 pour la mesure du pied. 

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Mesurer l’angle formé par la diaphyse tibiale et ces deux repères, en flexion et extension, la malléole médiale matérialisant l’axe du mouvement. 

Inclinométrie de la flexion en charge 

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Procédure 

Le patient est debout, faisant face à un tabouret plat de 30 à 45 cm de haut. Le pied homolatéral à la cheville à mesurer est posé sur le tabouret. L’inclinomètre, de marque Isomed ®, dispose d’une tige déployable. Elle est placée dans l’alignement du tibia. La position 0 correspond à la verticale du tibia. Le patient est invité à fléchir la cheville testée sans décoller le talon jusqu’à ce qu’une forte sensation d’étirement du mollet ou de compression antérieure de la cheville limite le mouvement. La mesure est réalisée dans cette position.

BoussoleValeurs 

Chez des sujets jeunes et sains, l’amplitude est de l’ordre de 48° ± 6°. Un changement observé supérieur à 3,8° par rapport aux valeurs initiales indiquerait probablement un véritable changement dans les amplitudes de flexion dorsale de cheville [3]. 

Fiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est très bonne [3]. 

Mesure à l’aide d’un smartphone

Dans la même position, un smarthphone posé sur la crête tibiale.

Validité et fiabilité

Selon Keogh analysant les écrits de Vohralik.

Validité Fiabilité intra-opérateur Erreur standard de mesure  Fiabilité inter-opérateurs
r2 = 0.99 ICC = 0.97 1.4° ICC = 0.76

Sur des sujets jeunes & sains, à l’aide d’un iPhone (apps iHandy Level), comparé avec un inclinomètre digital & un dispositif Fastrak 3D motion capture.

Mesure centimétrique de la flexion en charge

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Procédure 

Le sujet est debout, face à un mur. Le grand axe du pied à mesurer est perpendiculaire au mur. Un mètre-ruban est fixé au sol, le 0 partant du mur. L’autre pied est placé d’une longueur de pied en arrière. Le sujet est invité à contacter le mur du tibia et à reculer progressivement le pied en maintenant le talon au sol. La distance entre l’hallux et le mur est notée [17, 12]. 

BoussoleValeurs 

Les valeurs moyennes sont de l’ordre de 12 ± 2,8 cm. Il n’y a pas de corrélations entre ces valeurs et l’âge, le sexe, le poids, la longueur du membre inférieur, la pointure. Il existe une majorité de sujets sains présentant une différence inférieure ou égale à 1,5 cm entre le côté gauche et le côté droit. Ces valeurs se situent dans l’écart-type, mais certains sujets peuvent avoir jusqu’à 3 cm de différence. Elles ne sont pas dûes aux incertitudes de mesures mais bien à des différences intrinsèques. Seules des différences égales ou supérieures à 2 cm doivent donc être prises en considération [22]. 

Fiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est très bonne chez des sujets sains [6]. 

Validité 

Les mesures sont comparables avec celles obtenues à l’aide d’un dispositif vidéo d’analyse quantifiée du mouvement.

BoussoleConversion en degrés 

Mesurer des angles à l’aide d’un centimètre peut s’avérer peu pratique ; une mesure trigonométrique indique que le recul d’un centimètre correspond à 3,6° de dorsi-flexion, soit des valeurs totales de l’ordre de 30° ± 3° chez le sujet sain [1, 19]. 

Mesure de l’extensibilité des gastrocnémiens en charge

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Procédure 

Le sujet debout, mains au mur, se place en fente antérieure, le pied à mesurer en postérieur, le talon reculé le plus possible, genou en extension. 

Le kinésithérapeute mesure l’angulation entre le grand axe diaphysaire tibial et la verticale à l’aide d’un inclinomètre préalablement cliqué sur 0, en veillant à ce que le talon ne décolle pas et que l’inclinomètre soit placé distalement à la tubérosité tibiale antérieure.

BoussoleValeurs 

Les valeurs obtenues sont en moyenne de 38° ± 4° chez des sujets jeunes et sains des deux sexes. 

Fiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est très bonne, que ce soit avec l’inclinomètre ou le goniomètre translucide [15].

Variante

Dans la même position du sujet, il est possible d’utiliser un goniomètre translucide, dont une branche est alignée sur une ligne imaginaire entre un repère cutané sur la tête de la fibula et un autre sur la malléole latérale, l’autre branche étant au sol.

Mesure du glissement postérieur du talus (Posterior Talal Glide Test) 

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Procédure 

Le patient est assis en bord de table, pied dans le vide. Le kinésithérapeute est agenouillé face à lui, empaumant les faces latérale et médiale du pied, les pulpes des pouces en contact avec le col du talus. Le pied est placé parallèlement au sol. 

Il est repoussé en dorsal en gardant la plante parallèle avec le sol, jusqu’à sensation d’une ferme terminaison du mouvement. 

Un inclinomètre placé sur la crête tibiale par un 2° examinateur permet de quantifier en degrés le glissement postérieur du talus.

BoussoleFiabilité 

La fiabilité est très bonne en intra-examinateur, sur des patients de 20 ans ayant eu au moins deux entorses de cheville récente avec une asymétrie d’au moins 2 cm à la mesure centimétrique de flexion de cheville en charge [22].

Mobilisations passives

Utilité 

BoussoleUne mobilisation passive en flexion de cheville doit être entreprise précocément chez les patients souffrant d’entorse latérale. Cela permet une amélioration significative des amplitudes et du seuil de pression à la douleur consécutives au traitement [23]. Dès la première séance le résultat est significatif, ce qui justifie les pratiques empiriques de « repositionnement de l’astragale antérieure » [10]. 

D’une manière générale, l’ajout de thérapie manuelle aux exercices actifs permet sur un mois une amélioration cliniquement significative sur la douleur et les activités des patients souffrant d’entorse de cheville, statistiquement significative sur 6 mois, comparativement à une prise en charge uniquement basée sur ces mêmes exercices actifs [4].

Mobilisation passive en flexion 

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Mobiliser la surface convexe du talus sous la surface concave du tibia doit classiquement se réaliser à l’aide d’un glissement dans le sens contraire du mouvement.

Procédure 

Le patient est en décubitus. Placer un coussin sous le genou afin de le fléchir. Placer un coussin-cale sous l’extrémité inférieure du tibia, afin d’encourager son glissement postéro-antérieur. Contacter le col du talus avec le bord ulnaire de la main, la tête des métatarsiens avec l’autre main. Imprimer un mouvement de flexion dorsale, avec glissement postérieur de l’os talaire sous le tibia en repoussant la tête des métatarsiens.

Variante pied en bout de table 

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Placer le pied en dehors de la table. Glisser un coussin ou une serviette roulée sous le tibia pour protéger le tendon achilléen. 

Placer la plante du pied en contact avec la cuisse du kinésithérapeute. Ajuster le degré de prono-supination en fonction du ressenti du praticien. Demander au patient de relever les orteils et de fléchir activement la cheville pour compléter l’amplitude active possible, puis de se relâcher.

Contacter de la première commissure d’une main le col du talus. Renforcer l’appui avec la deuxième main. Ajuster la hauteur de la table pour le confort. Mobiliser passivement le talus sur le tibia, à vitesse lente, rythmique, dans le sens antéro-postérieur. 

Mobilisation avec mouvement actif de la talo-crurale

13

Mulligan a développé un ensemble de techniques de gains d’amplitudes appelé Mobilisations avec Mouvements (MWM) qui combinent un mouvement accessoire passif avec une mobilisation active.

Procédure 

Le patient est debout sur la table de traitement, le pied symptomatique en avant de l’autre. Le kinésithérapeute fait face au patient, une sangle non-élastique solidarise le bassin du kinésithérapeute avec la face postérieure partie inférieure du tibia. Le kinésithérapeute stabilise le pied symptomatique sur la table.

Le patient est invité à réaliser une flexion de cheville arrêtée juste avant le début des douleurs ou lors de la fin de mouvement. Le kinésithérapeute tracte le tibia en antérieur et maintient la position terminale pendant 10 secondes. 4 séries de 4 mouvements sont réalisées, avec 20 secondes de repos entre chaque série. 

BoussoleValidité 

Immédiatement et comparativement à un groupe témoin, un gain de l’ordre de 1 à 2° d’amélioration immédiate au Posterior Talal Glide Test, un peu moins d’un centimètre de distance hallux / mur pour la mesure centimétrique de la flexion de cheville sont observés, sur des patients jeunes ayant eu au moins deux entorses de cheville récente avec une asymétrie d’au moins 2 cm à la mesure centimétrique de flexion de cheville en charge [22].

Mobilisation passive par poussée sur le col du talus 

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Procédure 

Sur un patient en décubitus, afin d’assurer un glissement postérieur du talus par rapport au tibia, la jambe du patient est placée en crochet, le pied reposant sur un coussin cale dur. Le pied est tourné en adduction de façon à présenter le col du talus à l’appui du bord ulnaire (pisiforme) du kinésithérapeute. Ce dernier, coudes fléchis, assure l’appui par un contre-appui de l’autre main sur la première. 

La poussée se fait en direction médiale et crâniale. L’intensité correspond à l’énergie nécessaire pour se dégager de la table en étendant rapidement les coudes.

15

C’est un exemple de mobilisation passive ancestrale, basée sur la conviction d’une subluxation osseuse du talus.

BoussoleValidité 

Il n’a pas été possible de mobiliser lors de cette technique un talus en direction antéro-postérieure sans que le tibia et le reste du pied ne soient mobilisés. La manœuvre n’est pas vérifiée expérimentalement [21]. 

Décompression de la talo-crurale avec impulsion 

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Objectifs

C’est une autre forme de manipulation destinée à séparer les surfaces articulaires talo-crurales.

Procédure 

Le patient est en décubitus, le kinésithérapeute à ses pieds. Le pied du patient est empaumé par les mains du kinésithérapeute, doigts entrelacés sur le dos du pied. Une pression forte est réalisée des deux pouces sur la tête des métatarsiens médiaux. Une traction dans l’axe du tibia est appliquée en amenant le pied en flexion et pronation, jusqu’au ressenti d’une résistance articulaire. Une traction brève et sèche de faible amplitude est appliquée en direction caudale.

Variante en traction sans impulsion

17

Mobilisation en flexion associée à une décompression, en procubitus 

18

Procédure 

Le sujet est allongé sur le ventre, les hanches en abduction. Le thérapeute est assis sur la table entre les jambes du patient et fait face au côté à mobiliser ; il passe une cuisse sur celle du sujet et fléchit le genou de ce dernier. Une main est placée sur la partie postérieure et supérieure de la grosse tubérosité du calcanéus, l’autre main en avant sur le col du talus. Le thérapeute réalise d’abord une décompression articulaire puis augmente la force postérieure afin de basculer le calcanéus et d’obtenir une flexion dorsale. La main antérieure peut en outre exercer une force dirigée légèrement vers l’arrière qui associe ainsi une flexion du genou à la flexion dorsale de la talo-crurale. 

Étirements

Utilité 

BoussoleLes effets des étirements sur la douleur et les courbatures musculaires après effort restent d’une manière générale questionnables [11]. 

Un modèle animal suggère que deux fois 30 minutes d’étirement quotidien du triceps soient nécessaires pour prévenir un enraidissement lors de l’immobilisation d’une articulation saine pendant une semaine [8], ce qui est peu transposable en clinique. 

Étirement des gastrocnémiens en décubitus

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Objectifs

Gilles Péninou propose [16] d’utiliser le travail des releveurs du pied pour permettre le relâchement du triceps, le muscle étant trop puissant pour pouvoir être contenu manuellement. Ainsi, même chez des patients de fort gabarit, une sensation de tension des gastrocnémiens peut être obtenue, à la limite de la douleur.

Procédure 

Le praticien est homolatéral à la région à traiter. ll prend appui à la face latérale de l’extrémité proximale du tibia, en évitant au patient le contact avec la crête ulnaire. La prise empaume le talon et prend appui de l’avant-bras sur la palette métatarsienne. Après avoir imprimé un mouvement de flexion à la talo-crurale, on demande au sujet de réaliser une dorsi-flexion active, puis de se relâcher, le kinésithérapeute maintenant alors la nouvelle amplitude obtenue en dorsi-flexion. Trois contractions statiques des releveurs suivies de relâchement sont réalisées. 

Étirement du soléus en procubitus

20

Procédure 

Le praticien est du côté de la région à traiter. Fléchissant le genou du patient à 90°, le kinésithérapeute prend appui de son aisselle sur la plante du pied du patient. Il augmente la flexion du genou pour augmenter la flexion de cheville. Un travail des releveurs peut être demandé à la place d’un contracté-relâché du soleus. Lors du relâchement, la cheville est mobilisée passivement par l’appui de l’aisselle, protégée de l’appui direct de la plante du pied par l’interposition de la main caudale. 

Auto-étirement du triceps

Le patient utilise le rebord d’un trottoir, d’une petite marche, ou se place en appui palmaire face à un mur, en reculant les talons le plus loin possible, les genoux restant tendus. 

Étirement des gastrocnémiens en charge 

21

Objectifs

La technique est destinée à assouplir les gastrocnémiens de patients présentant moins de 10° de flexion de cheville genou tendu ou avec une différence de plus de 5° entre la flexion en position genou tendu ou genou fléchi, sans passé chirurgical au membre inférieur.

Procédure 

Le patient est debout, faisant face à un mur, en fente avant, le membre inférieur à étirer en postérieur, une longueur de pas en arrière. 

Ses pieds, dont les grands axes sont perpendiculaires au mur, sont posés sur deux pèse-personnes, le membre inférieur à étirer reposant pour la valeur de 60 ± 5 % du poids du corps, de façon à quantifier l’intensité de l’appui. Le patient est invité à se pencher en avant en gardant le genou du membre à étirer en extension, sans décoller le talon, jusqu’à ce qu’il ressente un étirement dont l’intensité est à la limite du tolérable. 

Un maintien manuel du talus peut être réalisé par l’appui en direction dorsale de la 1° commissure lors de l’étirement.

Posologie 

Chaque étirement est maintenu 30 secondes et répété 10 fois, avec 30 secondes de repos entre chaque étirement. 

BoussoleValidité 

Une augmentation de l’ordre de 2° peut être mise en évidence à la mesure des amplitudes de dorsi-flexion passive. Elle apparaît aussi de cet ordre lors du Posterior Glide Talar Test. Ces valeurs sont plus grandes que la différence minimale détectable observable lors de ces deux tests. Elles sont aussi plus grandes lorsque le talus est maintenu manuellement en direction dorsale [14]. 


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