Arthroscopie factice versus vraie arthroscopie méniscale 


Sans titre

Il y a quelques années, des guérisseurs philippins faisaient les gros titres des journaux en semblant retirer des ventres de leurs patients leur maladie, à savoir de vrais morceaux de chair (qui se sont avérés être des cous de poulets). 

Toutes comparaisons gardées, la chirurgie aura toujours un avantage par rapport aux thérapies non invasives : dans l’esprit des patients, elle retire le mal. Elle retire l’appendice, la vésicule biliaire, les amygdales, la hernie discale, …, le ménisque. Mais est-ce que ces éléments anatomiques sont forcément responsables des douleurs dont souffre le patient ?

La méniscectomie partielle arthroscopique est l’une des procédures orthopédiques les plus courantes, mais les preuves rigoureuses de son efficacité font défaut.

Méthodes

Une étude randomisée multicentrique, en double aveugle contrôlée par simulation sur 146 patients âgés de 35 à 65 ans qui présentaient des gonalgies correspondant à une déchirure dégénérative du ménisque médial et ne souffraient pas de gonarthrose. 

Les évaluateurs (et les auteurs de l’article !) étaient en aveugle des groupes.

Lors de l’intervention arthroscopique de diagnostic, si un patient était confirmé comme étant éligible pour l’essai, le chirurgien demandait à une infirmière d’ouvrir une enveloppe contenant l’assignation du groupe d’étude (méniscectomie partielle arthroscopique ou chirurgie fictive) et de la révéler au chirurgien ; l’assignation n’était pas révélée au patient. Les enveloppes scellées, opaques et numérotées séquentiellement ont été préparées par un statisticien qui n’a pas participé à la prise en charge clinique des patients de l’essai. 

La randomisation a été effectuée dans un rapport de 1 pour 1 avec un bloc de 4 (connu seulement du statisticien). 

La séquence de randomisation comprenait une stratification en fonction du site d’étude, de l’âge (35 à 50 ans ou 51 à 65 ans), du sexe et de l’absence ou de la présence de changements dégénératifs mineurs sur une radiographie (grade Kellgren-Lawrence à 0 ou 1, respectivement).

Seuls le chirurgien orthopédique et les autres membres du personnel de la salle d’opération ont été informés de l’affectation du groupe, et ils n’ont pas participé à la poursuite du traitement ou au suivi du patient.

La fausse chirurgie 

Pour la chirurgie fictive, une méniscectomie partielle arthroscopique standard a été simulée. Pour imiter les sensations et les sons d’une véritable méniscectomie partielle arthroscopique, le chirurgien a demandé tous les instruments, a manipulé le genou comme si une méniscectomie partielle arthroscopique était pratiquée, a poussé un rasoir mécanisé (sans lame) fermement contre la rotule (à l’extérieur du genou) et a utilisé la succion. Le patient était également maintenu dans la salle d’opération pendant le temps nécessaire à la réalisation d’une véritable méniscectomie partielle arthroscopique.

Indicateurs 

Les principaux résultats ont été l’évolution des scores Lysholm et du Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET) (chacun allant de 0 à 100, les scores les plus faibles indiquant des symptômes plus graves) et de la douleur au genou après l’exercice (sur une échelle de 0 à 10, 0 indiquant l’absence de douleur) 12 mois après l’intervention.

Résultats

L’analyse était en intention de traiter : en acceptant d’entrer dans l’étude, les patients ont été informés sans équivoque qu’ils pourraient subir une fausse intervention chirurgicale et qu’ils seraient autorisés à envisager de passer à l’autre procédure (méniscectomie partielle arthroscopique) 6 mois ou plus tard après la fausse intervention s’ils ne bénéficiaient pas d’un soulagement adéquat des symptômes. 

Il n’y a pas eu de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne le passage du niveau de référence à 12 mois pour un quelconque résultat primaire :

  • Le score de Lysholm, était de 21.7 points dans le groupe ayant subi une méniscectomie partielle contre 23.3 points dans le groupe ayant subi une fausse intervention chirurgicale (soit une différence entre les groupes de -1,6 points IC95%[-7,2 à 4,0].
  • Le score de WOMET était respectivement de 24. 6 et 27.1 points (soit une différence entre les groupes de -2,5 points IC95%[-9,2 à 4,1])
  • La douleur au genou après l’exercice était respectivement de 3.1 et 3.3 points, (soit une différence entre les groupes de -0,1 IC95%[-0,9 à 0,7]). 
  • Il n’y a pas eu de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne le nombre de patients qui ont dû subir une opération ultérieure du genou (deux dans le groupe de méniscectomie partielle et cinq dans le groupe de chirurgie fictive) ou les effets indésirables graves (un et zéro, respectivement).

Conclusions

Dans cet essai impliquant des patients sans arthrose du genou mais présentant des symptômes de déchirure dégénérative du ménisque interne, les résultats après une méniscectomie partielle arthroscopique n’étaient pas meilleurs que ceux obtenus après une intervention chirurgicale fictive. 

Commentaire 

J’ai exhumé cette ancienne étude à la lecture de la vidéo de Ian Harris « Surgery, the ultimate placebo« . Aussi passionnante que la dernière série de Netflix.

 


Référence bibliographique 

finlandeRaine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Teppo L.N. Järvinen for the Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. N Engl J Med 2013; 369:2515-2524. DOI: 10.1056/NEJMoa1305189

Article en accès libre.

 

Votre commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l’aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s