Répétition & dosage des exercices lors de la rééducation de l’AVC


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Photo de Magda Ehlers sur Pexels.com

Faire compter les répétitions au patient AVC, le stimuler comme un coach pourrait le faire d’un sportif en salle de fitness, lui permettre d’y passer du temps seul, … nous nous éloignons de plus des concepts de gestes contrôlés, sans syncinésies, sans fatigue, sans renforcement musculaire, sans réveil de la spasticité. De quoi jeter au feu les préceptes de Bertha Bobath, …snif ?


Des physiothérapeutes ont estimé le temps total de prise en charge de patients AVC et le temps consacré à l’actif. Ces temps ont également été mesurés de manière objective à partir d’enregistrements vidéo. Les physiothérapeutes ont systématiquement surestimé les deux mesures, qui étaient très faibles : une moyenne de 56 minutes de temps total de thérapie, dont seulement 31 minutes d’actif. Ces faibles durées de pratique sont typiques et persistent même si, depuis de nombreuses années, il existe de fortes indications d’une relation dose-réponse entre la pratique et les résultats.

Une étude (Schneider et al) a confirmé que l’augmentation de la quantité de thérapie améliore les résultats, mais seulement lorsque la dose est augmentée d’au moins 240 %. Par exemple, si la dose habituelle de la pratique est de 30 minutes, elle doit être augmentée à 100 minutes pour atteindre la quantité seuil.

Une revue systématique (de Sousa et al) a été conçu pour déterminer si la pratique répétitive, dont on sait qu’elle améliore les résultats de l’activité, améliore également la force après un accident vasculaire cérébral. La plupart des personnes ayant subi une attaque cérébrale ont une perte de force importante et chez beaucoup d’entre elles, cette perte de force empêche l’utilisation d’un entraînement de résistance progressive car elles n’ont pas suffisamment de force pour se déplacer contre la gravité, et encore moins contre la résistance. Cependant, elles sont généralement capables d’effectuer des tâches répétitives. 

L’analyse a montré que la pratique répétitive améliore sensiblement la force après un AVC. Les auteurs émettent l’hypothèse que l’un des mécanismes permettant d’améliorer les résultats de la pratique répétitive est sa capacité à améliorer la force en plus de l’amélioration de la coordination de l’activité musculaire.

Le même groupe de chercheurs a ensuite examiné l’effet de deux séances supplémentaires d’entraînement à la position assise par jour pour les personnes victimes d’une attaque cérébrale qui ne pouvaient pas se lever sans aide. Ces séances supplémentaires ont permis d’améliorer la capacité à s’asseoir et à se tenir debout et la force des membres inférieurs. 

Des séances supplémentaires de kinésithérapie peuvent également raccourcir le séjour à l’hôpital. Une méta-analyse (English et al) a examiné la différence de durée de séjour et de résultats entre les patients ayant poursuivi la thérapie le week-end et ceux qui n’en ont pas suivi. La réduction de la durée d’hospitalisation est de l’ordre de de 8 jours (95 % IC 2 à 13) en faveur des premiers.

Dans la majorité des études, les séances supplémentaires de kinésithérapie sont  dispensées sous forme de pratique individuelle. Pour les auteurs, le maintien de cette pratique nécessiterait du personnel supplémentaire, ce qui pourrait ne pas être viable. 

Une étude (English et al) n’a pas conclu à un avantage important en faveur de la kinésithérapie individuelle dans le cadre d’une réadaptation en milieu hospitalier. Il n’y a pas eu de différence importante dans la part active de chaque séance. Cependant, les personnes en soins collectifs ont pu rester dans la salle de gym beaucoup plus longtemps que les personnes en thérapie individuelle : 73 minutes en moyenne contre 47 minutes. Par conséquent, le temps de travail actif était aussi plus important : 35 minutes en moyenne contre 23 minutes.

Il est possible d’augmenter le temps d’entraînement dans la salle de sport sans supervision directe du thérapeute sans compromettre le temps passé en pratique active ou la sécurité des patients

Une étude (Dorsch et al) a classé les conditions d’exercice dans une salle de gym de réadaptation pour patients hospitalisés : exercice avec un thérapeute, exercice avec un membre de la famille ou exercice sans supervision directe. 

Parmi les patients hospitalisés qui utilisaient la salle de sport, 43 % étaient des personnes ayant subi une attaque cérébrale. Parmi les pratiques actives en cours, 59 % étaient effectuées avec un thérapeute, 15 % avec un membre de la famille et 24 % sans supervision directe. 

De toute évidence, la pratique semi-supervisée (c’est-à-dire la pratique qui a lieu dans la salle de sport mais sans la supervision directe d’un thérapeute) est une stratégie qui pourrait accroître considérablement les possibilités de pratique dans le cadre de la réadaptation des patients hospitalisés en permettant aux patients de rester plus longtemps dans la salle de sport. 

L’inclusion de la pratique semi-supervisée n’a pas eu d’effet délétère sur le temps passé à faire de l’actif : 78% des observations totales était de la pratique active, comparé à 67% du temps observé par English et al et 63% du temps observé par Kaur et al. 

Elle n’a pas eu d’effet délétère non plus sur la sécurité des patients : aucun incident indésirable tel que les chutes n’a eu lieu pendant ce temps.

Outre l’augmentation des possibilités de pratique pour les personnes victimes d’un accident vasculaire cérébral, il existe des stratégies visant à augmenter l’intensité de la pratique pendant la durée de thérapie disponible. 

Les instructions utilisées par un thérapeute peuvent faire une différence importante dans l’intensité de la pratique d’une personne atteinte d’un AVC

Dans une étude (Hillig et al), trois types d’instructions ont été évalués pour leur effet sur l’intensité de la pratique. Ce dernier a été mesuré comme le nombre de répétitions d’un exercice effectué en une minute. 

L’instruction la plus efficace (« faites l’exercice 25 fois, aussi vite que vous le pouvez, en visant un record personnel ») a donné un taux de répétitions plus de deux fois supérieur à celui d’une instruction non axée sur un but. 

L’utilisation d’instructions orientées vers un objectif est une stratégie simple et gratuite qui peut être utilisée pour augmenter l’intensité de la pratique dans la réadaptation des victimes d’accidents vasculaires cérébraux.

La quantification de la dose de pratique en fonction du nombre de répétitions d’exercices est une méthode plus précise et plus valable que le temps de thérapie ou le temps de pratique active. 

L’étude de Kaur et al indique que l’enregistrement du temps de thérapie n’est pas une mesure précise du dosage de la pratique. En plus d’être une mesure inexacte, elle ne semble pas être une mesure valable de la pratique. Une étude observationnelle (Scrivener et al), conçue pour évaluer la précision de la capacité des patients à compter leurs répétitions de pratique, a montré une grande variabilité dans la quantité de pratique effectuée. 

Dans cette étude, les patients hospitalisés dans une unité de réadaptation mixte ont effectué entre 4 et 369 répétitions en 30 minutes. 

Compte tenu de cette variabilité du taux d’entraînement, l’enregistrement du nombre de répétitions serait une mesure plus valable du dosage de l’entraînement que l’enregistrement du temps d’entraînement ou du temps passé dans le gymnase. Cette étude, dans laquelle 43% des participants ont eu un AVC, a montré que les patients hospitalisés en réadaptation peuvent compter avec précision les répétitions de la pratique. 

Il y a donc de bonnes raisons d’utiliser le comptage des répétitions pour quantifier la quantité de pratique que les gens ont effectuée

Si la recherche future dans ce domaine utilisait les répétitions de la pratique pour quantifier le dosage, nous pourrions générer des connaissances plus précises à partager avec les personnes ayant subi une attaque cérébrale sur les quantités de pratique nécessaires pour obtenir des résultats spécifiques. 

Un avantage supplémentaire du comptage et de l’enregistrement des répétitions d’exercices est que le nombre de répétitions peut être utilisé dans le cadre d’instructions et d’objectifs, et que le nombre de répétitions de base peut être utilisé dans les discussions sur l’augmentation de la pratique. 


Références bibliographiques 

australieSimone Dorsch, Mark R Elkins. Repetitions and Dose in Stroke Rehabilitation. J Physiother. 2020 Jun 11;S1836-9553(20)30041-2. doi: 10.1016/j.jphys.2020.04.001.

(article en accès libre) 

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