4- Examen du patient coxalgique allongé

Le patient en décubitus 

C’est la position préférentielle pour confirmer ou infirmer les impressions précédentes, en charge.

Elle permet de  répondre aux questions :

Existe-t-il un flessum ?

L’impossibilité pour le patient de contacter les deux creux poplités avec la table se retrouve dans les flessums importants. Ils sont mis en évidence par le signe de Thomas, lorsque la flexion passive de la hanche saine entraine l’élévation de la cuisse controlatérale. 

L’extension de hanche est l’une des mesures goniométriques les plus utiles mais c’est aussi l’une des moins précises, faute de pouvoir efficacement stabiliser le bassin. Poser un inclinomètre à la face antérieure de la cuisse côté flessum, l’autre côté étant bien fermement maintenu contre le tronc par le patient est l’une des solutions les moins mauvaises.

Placer le patient en décubitus en bout de table permettra de différentier les hypo-extensibilités musculaires :

  • Si la jambe est proche de la verticale, les fléchisseurs mono-articulaires limiteront le contact de la cuisse sur la table
  • Dans cette position, une extension relative du genou fera considérer le droit fémoral comme limitant, son extensibilité devant être travaillée avec celle du psoas-iliaque.
  • La rétraction d’un tractus ilio-tibial et du TFL amène la cuisse en flexion et abduction. Elle s’observe plus en orthopédie infantile, compensatrice d’une parésie des stabilisateurs latéraux, qu’en rhumatologie. 
1
Évaluation différentielle des tensions des fléchisseurs de hanche

Faire glisser un inclinomètre de la face antérieure de cuisse à la face antérieure de jambe permettra de mesurer l’extensibilité du droit fémoral.

Une différence de longueur des membres inférieurs ?

La différence de longueur des membres inférieurs s’y apprécie par la hauteur respective des malléoles médiales en sachant que des différences minimes ne sont pas à prendre en compte de par la faible fiabilité de cette estimation même par des praticiens expérimentés [25, 21]. 

Elle se vérifie par la présence d’un cal osseux souvent palpable sur la crête tibiale ou à la face antérieure du fémur, à la suite d’une fracture, habituellement confirmée par le patient. Elle s’objective par la mesure de la distance EIAS / tangente de la malléole médiale au mètre-ruban.

Existe-t-il une raideur en rotation d’une ou deux hanches ?  

Les membres inférieurs tombent naturellement en rotation latérale bilatérale et symétrique, par le poids des masses trochantériennes. Une attitude unilatérale en rotation médiale relative peut s’expliquer : 

Chez un patient jeune, par une antétorsion du col fémoral exagérée, confirmée par le signe de Craig en procubitus ou sa variante en décubitus en bout de table, 

Chez un patient plus âgé, par la présence d’une prothèse de hanche, le chirurgien l’ayant implantée sur un membre inférieur sans respect suffisant de la rotation. 

Le spasme du piriforme

Sauf trouble orthopédique majeur pouvant l’expliquer, une attitude en rotation latérale n’est pas à prendre en considération. 

La notion de «spasme du piriforme» fixant un membre inférieur en rotation latérale est peu plausible : comment un aussi petit muscle peut figer l’ensemble d’un membre ? 

Une rotation latérale bilatérale marquée 

Une attitude en décubitus, membres inférieurs en rotation latérale maximale, les bords latéraux des pieds en contact avec la table, est le fait d’une éducation (danseurs) ou d’une torsion osseuse tibiale externe importante. Dans le premier cas, placer les patellas au zénith les deux genoux joints permet de faire toucher les bords médiaux des pieds ; ce n’est pas le cas lors d’une torsion tibiale externe.

En l’absence de déficit visible, empaumer les deux talons et imprimer des rotations médiales ou latérales rapides permet d’apprécier la souplesse coxo-fémorale. Un déficit important sera confirmé par le patient qui doit ressentir cette raideur en rotation médiale et/ou latérale. 

La rotation médiale coxo-fémorale est-elle limitée ?

La circumduction de hanche permet de détecter précocement un début de coxarthrose. Le secteur médial, soit l’adduction horizontale & rotation médiale sera limité, voire douloureux comparativement au côté sain.

2
Recherche d’une perte de l’adduction horizontale

Noter que la flexion en rotation médiale / adduction horizontale maximale peut être gênante sur des hanches saines de sujets jeunes présentant une antéversion du bassin marquée ; la butée fémur cotyle y est plus précoce sans que cela n’augure d’une pathologie future. 

Des hanches souples ?

Il est possible d’apprécier chez le sujet jeune, la souplesse d’une coxo-fémorale en décompression. L’existence de cette dernière a été observée [4, 15, 24]. Elle peut être ressentie à la fois sur un sujet bien relâché et le kinésithérapeute. Il est illusoire d’espérer ressentir cette quasi sub-luxation de l’articulation sur un patient dont l’arthrose de hanche est installée. 

3
Placement pour évaluer la souplesse coxo-fémorale

La flexion est-elle comparable au côté opposé ?

4
Mesure de la flexion coxo-fémorale

Glisser la main sous l’EIPS de la hanche à tester et fléchir la hanche du patient jusqu’à ce que l’EIPS vienne écraser votre main. C’est le début de la rétroversion du bassin et donc la fin de la flexion coxo-fémorale. La cuisse doit être un peu au delà de la verticale, dans une amplitude de l’ordre de 120°, comparative avec le côté opposé. Dans cette position tenir un inclinomètre face antérieure de cuisse pour mesurer la flexion coxo-fémorale.

Le signe de Drehmann montre cette limitation en flexion dans le plan sagittal strict : la butée précoce et douloureuse est compensée par une abduction / rotation latérale.

L’abduction de hanche est-elle normale ?

– En laissant tomber les deux jambes de part et d’autre d’une table de massage, les cuisses doivent former un angle droit.

– Placer les deux pieds plante contre plante, hanches et genoux fléchis à 45°. Ces derniers doivent être sur une même horizontale. Le relief des longs adducteurs à la racine de la cuisse doit être symétrique.

– Amener la hanche en abduction et flexion en gardant le genou tendu. Un gracile (droit interne) trop peu extensible sera plus visible que du côté opposé.

Les grands fessiers sont-ils fonctionnels ?

Opposer une résistance ventro-dorsale sur l’EIAS lors d’un pont unilatéral permet de majorer la contrainte sur les extenseurs et quantifier la force du grand fessier à l’aide d’un capteur de pression interposé entre la main et l’EIAS.

Le patient en procubitus 

La coxo-fémorale est-elle indépendante du bassin ?

Fléchir le genou à 90° et observer s’il existe un mouvement du bassin lors de la rotation médiale de hanche. En présence de ce mouvement parasite, et afin de vérifier qu’il ne s’agit pas d’une perturbation du contrôle moteur de la hanche, stabiliser le bassin de l’avant-bras et vérifier si le mouvement coxo-fémoral entraine toujours le bassin [23]. 

Les rotations médiales sont semblables ?

Amener les deux membres inférieurs en rotation médiales cuisses jointes et comparer les amplitudes de rotation.

Est-ce que les grands fessiers sont fonctionnels ?

Genou fléchi, opposer une résistance verticale à la partie inférieure de la face postérieure de cuisse permet de comparer la force du grand fessier avec le côté opposé. Se tenir sur un pèse-personne permettra de confirmer d’éventuelles différences par les diminutions de poids de l’examinateur lors de la contraction des extenseurs.

Le patient en latérocubitus 

Les stabilisateurs latéraux sont-ils fonctionnels ?

Leur faiblesse est habituelle [5]. Mesurée au capteur de forces manuel, avec une résistance au-dessus de la malléole, la différence de force isométrique maximale entre les abducteurs homolatéraux à la coxarthrose ou ceux d’une population témoin est très significative pour ce qui est de l’abduction, qui présente des valeurs moyennes de 0.15 ± 0.09 N/kg pour la hanche coxarthrosique versus 0.25 ± 0.10 N/kg pour la hanche saine ou celle d’un sujet contrôle. Cette différence reste significative pour la rotation médiale, ne l’est pas pour la rotation latérale [31]. 

La position du pont latéral (side-bridge) peut être difficile à tenir pour les épaules des patients âgés, mais elle permet de comparer chez les autres la force des stabilisateurs de hanche. Demander au patient s’il a l’impression d’un déficit d’un côté par rapport à l’autre.

Pour ces muscles aussi, se tenir sur un pèse-personne avec un appui vertical sur le condyle latéral du genou du patient permettra de confirmer d’éventuelles différences.


Références bibliographiques 

[4] Bucciali N., Petitdant B. : Vérification d’une technique de décoaptation de hanche. Annales de Kinésithérapie tome 27. 28-34. 2000 

[5] Cibulka MT et al. Clinical Practice Guideline : Hip Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(4):A1-A25 

[15] Hignet R. : La décoaptation de la coxo-fémorale. Annales de Kinésithérapie tome 20. 77-80. 1993 

[21] Rajendran D, Gallagher D. The assessment of pelvic landmarks using palpation: A reliability study of undergraduate students. International Journal of Osteopathic Medicine. Volume 14, Issue 2, June 2011, Pages 57-60 

[23] Sahrmann SA. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis, MO: Mosby, Inc. 2002

[24] Sato T et al. Immediate Effects of Manual Traction on Radiographically Determined Joint Space Width in the Hip Joint. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Oct;37(8):580-5 

[25] Stovall BA, Kumar S. Anatomical Landmark Asymmetry Assessment in the Lumbar Spine and Pelvis: A Review of Reliability. PM& R. Volume 2, Issue 1, Pages 48-56, (January 2010) 

[31] Zacharias A et al. Hip abductor muscle volume in hip osteoarthritis and matched controls. Osteoarthritis Cartilage. 2016 Oct;24(10):1727-35

 

Répondre

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l'aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s