Examen du patient coxalgique en décubitus


Le patient en décubitus 

C’est la position préférentielle pour confirmer ou infirmer les impressions précédentes, en charge.

Elle permet de  répondre aux questions :

Existe-t-il un flessum ?

L’impossibilité pour le patient de contacter les deux creux poplités avec la table se retrouve dans les flessums importants. Ils sont mis en évidence par le signe de Thomas, lorsque la flexion passive de la hanche saine entraine l’élévation de la cuisse controlatérale. 

L’extension de hanche est l’une des mesures goniométriques les plus utiles mais c’est aussi l’une des moins précises, faute de pouvoir efficacement stabiliser le bassin. Poser un inclinomètre à la face antérieure de la cuisse côté flessum, l’autre côté étant bien fermement maintenu contre le tronc par le patient est l’une des solutions les moins mauvaises.

Placer le patient en décubitus en bout de table permettra de différentier les hypo-extensibilités musculaires :

  • Si la jambe est proche de la verticale, les fléchisseurs mono-articulaires limiteront le contact de la cuisse sur la table
  • Dans cette position, une extension relative du genou fera considérer le droit fémoral comme limitant, son extensibilité devant être travaillée avec celle du psoas-iliaque.
  • La rétraction d’un tractus ilio-tibial et du TFL amène la cuisse en flexion et abduction. Elle s’observe plus en orthopédie infantile, compensatrice d’une parésie des stabilisateurs latéraux, qu’en rhumatologie. 
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Évaluation différentielle des tensions des fléchisseurs de hanche

Faire glisser un inclinomètre de la face antérieure de cuisse à la face antérieure de jambe permettra de mesurer l’extensibilité du droit fémoral.

Une différence de longueur des membres inférieurs ?

La différence de longueur des membres inférieurs s’y apprécie par la hauteur respective des malléoles médiales en sachant que des différences minimes ne sont pas à prendre en compte de par la faible fiabilité de cette estimation même par des praticiens expérimentés [25, 21]. 

Elle se vérifie par la présence d’un cal osseux souvent palpable sur la crête tibiale ou à la face antérieure du fémur, à la suite d’une fracture, habituellement confirmée par le patient. Elle s’objective par la mesure de la distance EIAS / tangente de la malléole médiale au mètre-ruban.

Existe-t-il une raideur en rotation d’une ou deux hanches ?  

Les membres inférieurs tombent naturellement en rotation latérale bilatérale et symétrique, par le poids des masses trochantériennes. Une attitude unilatérale en rotation médiale relative peut s’expliquer : 

Chez un patient jeune, par une antétorsion du col fémoral exagérée, confirmée par le signe de Craig en procubitus ou sa variante en décubitus en bout de table, 

Chez un patient plus âgé, par la présence d’une prothèse de hanche, le chirurgien l’ayant implantée sur un membre inférieur sans respect suffisant de la rotation. 

Le spasme du piriforme

Sauf trouble orthopédique majeur pouvant l’expliquer, une attitude en rotation latérale n’est pas à prendre en considération. 

La notion de «spasme du piriforme» fixant un membre inférieur en rotation latérale est peu plausible : comment un aussi petit muscle peut figer l’ensemble d’un membre ? 

Une rotation latérale bilatérale marquée 

Une attitude en décubitus, membres inférieurs en rotation latérale maximale, les bords latéraux des pieds en contact avec la table, est le fait d’une éducation (danseurs) ou d’une torsion osseuse tibiale externe importante. Dans le premier cas, placer les patellas au zénith les deux genoux joints permet de faire toucher les bords médiaux des pieds ; ce n’est pas le cas lors d’une torsion tibiale externe.

En l’absence de déficit visible, empaumer les deux talons et imprimer des rotations médiales ou latérales rapides permet d’apprécier la souplesse coxo-fémorale. Un déficit important sera confirmé par le patient qui doit ressentir cette raideur en rotation médiale et/ou latérale. 

La rotation médiale coxo-fémorale est-elle limitée ?

La circumduction de hanche permet de détecter précocement un début de coxarthrose. Le secteur médial, soit l’adduction horizontale & rotation médiale sera limité, voire douloureux comparativement au côté sain.

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Recherche d’une perte de l’adduction horizontale

Noter que la flexion en rotation médiale / adduction horizontale maximale peut être gênante sur des hanches saines de sujets jeunes présentant une antéversion du bassin marquée ; la butée fémur cotyle y est plus précoce sans que cela n’augure d’une pathologie future. 

Des hanches souples ?

 

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