Ne pas voir l’éléphant dans la pièce : Too much medecine


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Photo de Pixabay sur Pexels.com

Dans cet éditorial, les auteurs considèrent que, lors de la prise en charge des troubles musculo-squelettiques, le recours médical est excessif dès lors qu’il est injustifié. 

Il est injustifié lorsque :

  • Les fonctions du patient sont qualifiées contre toute attente comme anormales
  • L’emploi de ressources médicales ne conduit pas à une modification du processus médical destinée à améliorer la santé du patient.

Ils donnent deux exemples de ce contre-emploi des ressources médicales, deux exemples de ce que pourraient être une bonne utilisation de ces ressources, donnent des indicateurs destinés à mettre en évidence ces dysfonctionnements, proposent une conduite à tenir. 

C’est quoi «trop de médecine» ?

Trop de sur-diagnostics, d’erreurs diagnostiques, de faux-positifs, de surmédicalisation, de sur-interprétations, de traitements inutiles.

Lorsqu’on prescrit à un patient lombalgique sans contre-indication clinique de passer une IRM, on sait que cela n’améliorera pas la santé du patient. On a même quelques preuves que cela puisse lui nuire.

Deux exemples d’abération médicale

1) Les AINS et les opiacés sont responsables de gros troubles de santé lorsqu’ils sont administrés pour des troubles musculo-squelettiques alors qu’il existe une myriade d’options de soins de santé non chirurgicaux autres, y compris l’acupuncture (ils ne parlent pas de dry needling ?), la thérapie manuelle, le traitement des points-gâchettes, les injections. 

NDR : Ces traitements sont des passe-temps thérapeutique et certains (tous ?) n’ont peut être pour seule vertu que de faire patienter le patient lorsqu’il ne sont pas accompagnés du discours qui va bien…

2) De nombreuses procédures chirurgicales ne fonctionnent pas mieux que les incisions cutanées et l’arthroscopie sans geste chirurgical, en particulier lorsque la plainte principale du patient est la douleur. 

Les chirurgies du labrum, les ténodèse du biceps, les acromioplasties sont citées par les auteurs (avec références bibliographiques bien sûr).

Prioriser des interventions chirurgicales coûteuses lorsqu’il existe des alternatives moins coûteuses et tout aussi efficaces est préoccupant. 

La prise en charge non chirurgicale, principalement sous la forme d’activités et d’exercices gradués, est toujours aussi efficace que la chirurgie pour les douleurs à l’épaule, au genou et la majorité des entorses de cheville de grade I à III. 

La chirurgie peut être une option de traitement raisonnable, mais elle est associée à un risque clinique accru et à des coûts accrus pour les systèmes de santé et les patients, souvent sans apporter d’avantages cliniques accrus. 

Pour de nombreuses affections musculo-squelettiques, une sur-consommation de médicaments peut être évitées si une éducation appropriée spécifique à la condition, des conseils de style de vie et une gestion non chirurgicale fondée sur des preuves sont prioritaires.

Deux exemples de médicalisation de la normalité liée à la kinésithérapie : les «anomalies» posturales et celles détectées par l’imagerie

Les douleurs musculo-squelettiques sont courantes. Jusqu’à 70% des personnes éprouvent des douleurs à l’épaule et 90% souffrent de lombalgies à un certain stade de leur vie. 

On pourrait soutenir que ces affections musculo-squelettiques courantes pourraient être considérées comme des événements désagréables mais «normaux». 

Si la spondylarthrite ankylosante, la cyphose sévère et la scoliose peuvent être associées à des symptômes douloureux, pour la majorité des présentations musculo-squelettiques, la plupart des «anomalies» de posture sont susceptibles d’être des variations de la normale et ne font pas de différence entre les personnes avec et sans douleur.

Observer la posture statique d’une personne sur la base d’une évaluation au fil à plomb, la posture de l’épaule et en déduire que les symptômes sont dus à des variations subtiles de l’alignement postural, médicalise la normalité.

Il y a eu une augmentation de l’identification des «anomalies» liée au développement de l’IRM, de l’échographie comme explication de la présentation des symptômes. 

Ceette pratique a médicalisé la normalité à une échelle sans précédent.

  • Les saillies discales lombaires, les renflements discaux, la dégénérescence articulaire facettaire et le spondylolisthésis se retrouvent chez les personnes sans lombalgie. 
  • Des «anomalies» labrales comme des tendons de la coiffe des rotateurs se retrouvent chez les lanceurs de baseball sans douleur à l’épaule.
  • Des ostéophytes, lésions du cartilage, lésions osseuses et synovites sont présentent chez des sujets non-gonalgiques
  • Des déchirures du labrum coxo-fémoral sont observées chez des sujets jeunes sans coxalgie. 

Ces résultats suggèrent que de nombreux changements appelés «anomalies» sont normaux et peuvent ne pas être associés à de la douleur ou des symptômes. De nombreuses interventions peuvent être effectuées sur des personnes qui ont des changements normaux liés à l’âge, et très probablement sur des tissus qui ne sont pas la cause des symptômes.

Les facteurs de sur-médicalisation 

Ils sont nombreux. 

  • La croyance des cliniciens et des patients selon laquelle plus de soins de santé (sous forme d’imagerie et d’investigations, de prescription de médicaments, d’injections, de multiples interventions passives et de modalités d’électrothérapie et de chirurgie) valent mieux que de d’éduquer, de changer de style de vie
  • La croyance que «faire quelque chose» vaut mieux que le « wait & see» 
  • La croyance que l’origine de la douleur peut toujours être identifiée par des tests cliniques et l’imagerie
  • Qu’une fois identifiée, la douleur peut être «corrigée» (NDR je dirais plutôt oui, mais ils ne parlent pas de la même chose… 🙂 )
  • Que les symptômes sont causés par des «anomalies» dans la posture et la structure statiques
  • Que le fait de ne pas traiter les «anomalies» risque de causer d’autres dommages aux tissus ou une exacerbation de la condition
  • Lorsque des interventions plus coûteuses sont recommandées et offrent des résultats équivalents ou pires que des alternatives moins coûteuses, la recherche de profit et de rémunération conduisent cliniciens, industrie pharmaceutique, les cliniques chirurgicales, les assureurs à choisir la mauvaise option.
  • Les médias favorisent le sensationnalisme et leurs revenus sont accrus par la dernière intervention à la mode.
  • Les politiciens peuvent ne pas vouloir priver les électeurs de leurs droits en semblant réduire ou retirer les alternatives de soins de santé considérées comme fondamentales par l’électorat ou préconisées par les groupes de pression.

Suggestions de changement

Réduire les conséquences d’une trop grande quantité de médicaments nécessitera des efforts continus de la part de toutes les parties prenantes.

Nous devons tous reconnaître que les ressources en soins de santé sont limitées. 

Que faire en tant que patient ?

  • Posez des questions concernant les différentes options de gestion de votre état, en vous concentrant sur les avantages attendus, la durée des différents traitements, leurs inconvénients
  • Prendre connaissance d’un guide vous permettant de bénéficier du meilleur suivi possible
  • Vous demander ce que vous pouvez faire pour gérer votre état
  • Vous demander si «laisser du temps au temps» ne pourrait pas être l’option la plus appropriée
  • S’informer des avantages, des inconvénients et des coûts des différentes solutions proposées par les assurances-maladies obligatoires et les mutuelles
  • Agir politiquement pour influencer les meilleures prestation de soins de santé aux niveaux local et national
  • Partager les expériences des uns et des autres à travers le système de santé pour promouvoir l’amélioration de la prestation des soins

Que peuvent faire les décideurs politiques?

  • Retirer l’incitation financière à offrir une évaluation et une intervention inutiles
  • Ne pas rembourser les interventions à bénéfice médical rendu insuffisant (les auteurs donnent comme exemple la chirurgie de décompression sous-acromiale )
  • Accorder la priorité au financement des soins de grande valeur (les auteurs recommandent des programmes d’exercice pour les douleurs à l’épaule liées à la coiffe des rotateurs)

Que peuvent faire les cliniciens ?

  • S’assurer que les patients connaissent et comprennent toutes les options raisonnables de diagnostic et de prise en charge, ainsi que les inconvénients, les avantages et les résultats attendus de chacun.
  • Évitez de jouer sur les émotions et les explications obsolètes lors de l’explication des symptômes et des recommandations de prise en charge
  • Établir ce qui compte le plus pour le patient et en discuter dans le cadre de la prise de décision
  • Comprendre le cours naturel de la condition douloureuse
  • Connaître ce qui devrait et ne devrait pas être pris en compte, ainsi que les normes liées à l’âge
  • Discutez de l’impact qu’une intervention peut avoir sur l’individu (par exemple le nombre de séances dont un patient pourrait avoir besoin, la quantité d’exercice qu’il ou elle devrait effectuer, le temps de reprise d’activité après une injection ou chirurgie)

Que peuvent faire les formateurs ?

  • Veiller à ce que les programmes soient actualisés et reflètent les preuves actuelles
  • Enseigner les compétences d’évaluation critique afin que les cliniciens puissent intégrer efficacement et efficacement les nouvelles données probantes dans la pratique
  • Enseigner des compétences partagées de prise de décision

Que peut faire l’industrie des soins de santé ?

  • Utiliser un langage et des explications communs pour les patients, sur la base d’une évaluation impartiale de la recherche
  • Promouvoir la pratique interprofessionnelle

Que peuvent faire les médias ?

Comprendre les conséquences sur l’état de santé des patients lorsque les problèmes de santé sont sensationnalisés ou mal décrits…


Références bibliographiques

grandebretagneaustralieusaLewis JS, Cook CE, Hoffmann TC, O’Sullivan P. The Elephant in the Room: Too Much Medicine in Musculoskeletal Practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jan;50(1):1-4.

Article disponible en ligne 

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