Dry needling du multifide & lombalgie


Sans titre
Superbe article de Willard en accès libre sur l’anatomie de la région. Un multifide de lombalgique un peu persillé, à peine revenu dans une poêle bien chaude, avec juste une noix de beurre, mmmh !

Introduire une aiguille dans le multifide est une thérapie proposée dans le traitement de la lombalgie en physiothérapie. On retrouve plus d’études cadavériques sur « la meilleure façon de faire » et d’études comparant des variantes d’application du dry needling (DN) en deux groupes, plutôt que la comparaison avec un traitement éprouvé ou une absence de traitement. 

La dernière étude parue fait état de l’intérêt de remuer l’aiguille plutôt que de la laisser inerte…Tout ceci avance à petits pas.

Vous trouverez en infra un rappel des notes antérieures déjà parues sur le sujet.

Modalité d’application de l’aiguille de DN dans le multifide

Les auteurs [5] ont comparé les effets du DN avec ou sans manipulation d’aiguille sur les seuils de douleur de pression et de l’activité électromyographique du multifidus lombo-sacré chez les adultes souffrant de lombalgie.

21 ont bénéficié d’une manipulation d’aiguille, 21 non. Une seule séance, avec recueil des seuils de douleur à la pression et de l’activité électro-myographique avant, immédiatement après et une semaine après le DN.

Le groupe ayant bénéficié de manipulation de l’aiguille a eu une augmentation significativement plus importante du seuil de douleur à la pression immédiatement après l’intervention et à la semaine suivante, par rapport au groupe sans manipulation d’aiguille. L’activité électro-myographique ne semble pas différente entre les deux groupes. 

Pour la technique de manipulation, l’aiguille est mobilisée manuellement pendant 5 à 10 secondes.

Pour la technique in situ, les aiguilles restent placées dans les muscles multifides lombaires gauche et droit pendant 10 minutes après insertion.

Commentaire : 

Note établie à partir du seul résumé. Même pas envie d’aller plus loin. J’ai jeté un coup d’oeil sur les autres articles parus sur le sujet depuis 2016, mais je n’ai vu de bien nouveau. Une pauvre étude contrôlée randomisée sur DN du multifide versus rien ou versus un pauvre massage lombaire me suffirait. Quelqu’un a vu la lumière ?

La meilleure façon de faire

Cette étude cadavérique [1] se prononce sur la meilleure façon d’introduire l’aiguille et fait le rappel des modalités employées lors d’études précédentes.

L’ approche oblique inféro-médiale est comparée à une approche directe postéro-antérieure, utilisée lors de l’électromyographie de ce muscle.

Les deux approches :

Le patient est en procubitus. Après avoir repéré L4, le praticien introduit l’aiguille en respectant la zone de sécurité, qui se situe dans une dépression située à un travers de doigt en dehors du processus épineux lombaire. 

  • Dans l’approche inféro-médiale, l’aiguille est introduite 1,5 cm en dehors du processus épineux de L4, selon un angle de 45° dans le plan sagittal et 45° dans le plan frontal. Ele est dirigée en direction de la lame de la vertèbre sous-jacente et s’arrête à la butée de l’aiguille sur le périoste de la lame de L5.
  • Dans l’approche postéro-antérieure, l’aiguille est introduite 1 cm en dehors du processus épineux de L4 et est poussée en direction de la lame du même étage, dans une direction strictement dorso-ventrale, perpendiculaire au plan cutané.

Quels tissus sont touchés ?

L’étude [1] montre que les deux approches traversent les mêmes tissus, soit l’épiderme, le tissu sous-cutané, le fascia thoraco-lombaire, l’aponévrose des extenseurs rachidiens, les différents faisceaux du multifide, la lame de L4 ou celle de L5 en fonction de l’approche. Les auteurs indiquent que, parmi les 8 sujets, aucune effraction cutanée ne s’est terminée dans l’espace sous-arachnoïdien, ce qui semble être une de leurs préoccupations.  

Est-ce que ce traitement est efficace dans les lombalgies ?

Une ancienne étude Cochrane [2], se basant sur des études datant de 1980 et 1989, considère les preuves insuffisantes pour émettre des recommandations sur les techniques de stimulation à l’aiguille pour le traitement des lombalgies aiguës, le dry-needling (DN) pouvant être un complément utile aux autres traitements de la lombalgie chronique, pour des effets modestes. 

Une étude récente de Shane Koppenhaver [3] a observé l’évolution de 66 patients lombalgiques tous traités par DN. Ils ont été classés en patients répondant ou ne répondant pas au traitement selon que leur score Oswestry était amélioré ou non de plus de 30% après traitement. Ils n’ont pas été comparé à un groupe contrôle auquel il aurait été administré un traitement placebo et/ou factice, ou une absence de traitement. En conséquence, il est impossible de se prononcer sur les vertus du DN dans la lombalgie à partir de cette étude récente (elle fait état d’effets antalgiques retrouvés dans la littérature, mais apparemment pas dans le cadre de la lombalgie).

Pourquoi ce traitement serait efficace ? 

La notion de contracture du multifide s’oppose à celle de sidération du même muscle. Si le DN est efficace dans la lombalgie, est-ce parce qu’il fait chuter le tonus du multifide ou parce qu’il le stimule ?

Les auteurs [1] indiquent que ce traitement a pour vertu, comme la thérapie manuelle, de modifier la fonction motrice grâce à des effets neuro-physiologiques, réduire l’inflammation, changer l’excitabilité neurale, modifier l’activation des aires corticales impliquées dans les processus douloureux et l’excitation du système nerveux sympathique. Ces généralités sont applicables pour une sidération comme pour une levée de contractures…

En sus du score Oswestry et des seuils de douleur à la pression du multifide, Shane Koppenhaver a mesuré [3] le rapport de la mesure échographique de la section du multifide au repos et de la même mesure lors de sa contraction [(section du multifide en contraction – section du multifide au repos) / section du multifide au repos].

Cet indicateur ne s’améliore pas significativement immédiatement après le traitement, mais le devient après une semaine, chez les patients répondeurs.

La variation positive de cet indicateur sous traitement n’était pas dûe à une diminution de la section du muscle au repos, mais à une augmentation de celle-ci lors de sa contraction. Koppenhaver en conclut que le DN semble plutôt faciliter la contraction du muscle. 

Si ce traitement est efficace, quelle règle prédictive peut-on utiliser ?

Une autre étude du même auteur [4] a recherché la présence d’un facteur clinique pouvant a posteriori expliquer l’amélioration de plus de 30% du score Oswestry à la suite d’un traitement par DN.

Il semble que la présence d’une douleur au multifide lors du lever en procubitus du membre supérieur controlatéral soit un facteur remarquable en faveur d’une amélioration à une semaine après traitement par DN.

A l’inverse, la présence d’une lombalgie aggravée par la position debout est un facteur défavorable.

En pratique :

Rien n’indique que le DN soit le traitement incontournable de la lombalgie, mais une souffrance du multifide lors de sa contraction résistée en procubitus pourrait en être l’une des indications, en l’absence de lombalgie en station debout. 

Introduire l’aiguille latéralement au processus épineux selon une direction strictement dorso-ventrale permet de solliciter le muscle et de venir buter dans la lame de la même vertèbre. 

L’effet thérapeutique supposé du DN n’est pas immédiat. Il semble agir par levée de sidération du muscle.

Nous n’avons pas retrouvé d’étude contrôlée randomisée récente permettant de statuer sur l’intérêt thérapeutique du DN dans la lombalgie.


Références bibliographiques :

[1] Hannah MC, Cope J, Palermo A, Smith W, Wacker V, Comparison of two angles of approach for trigger point dry needling of the lumbar multifidus in human donors (cadavers), Manual Therapy (2016), doi: 10.1016/j.math.2016.08.008 

[2] Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1).

[3] Koppenhaver SL, Walker MJ, Su J, et al. Changes in lumbar multifidus muscle function and nociceptive sensitivity in low back pain patient responders versus non- responders after dry needling treatment. Man Ther. 2015 Dec;20(6):769-76

[4] Koppenhaver SL, Walker MJ, Smith RW, et al. Baseline Examination Factors Associated With Clinical Improvement After Dry Needling in Individuals With Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(8):604-612.

usa[5] Wang-Price S, Zafereo J, Couch Z, Brizzolara K, Heins T, Smith L. Short-term effects of two deep dry needling techniques on pressure pain thresholds and electromyographic amplitude of the lumbosacral multifidus in patients with low back pain – a randomized clinical trial. J Man Manip Ther. 2020 Jan 17:1-12. doi: 10.1080/10669817.2020.1714165. Article en pré-publication.

Articles en rapport avec le sujet

[6] Willard FH et al. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy. Volume 221, Issue 6, pages 507–536, December 2012

3 commentaires

  1. Hu (2018) dans une revue de littérature avec meta analyse sélectionne 16 essais cliniques et concluent :
    le DN est plus efficace que l’acupuncture et à la poncture factice pour soulager la douleur et l’incapacité à la post-intervention dans le LBP, En outre, il n’est pas certain que l’efficacité du DN soit supérieure à celle d’autres traitements. Néanmoins, compte tenu du risque de biais global «élevé» ou «peu clair» des études, toutes les preuves actuelles ne sont pas solides pour tirer une conclusion ferme concernant l’efficacité et l’innocuité de la puncture kinésithérapique pour la lombalgie.
    Hu HT, Gao H, Ma RJ, Zhao XF, Tian HF, Li L. Is dry needling effective for low
    back pain?: A systematic review and PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine
    (Baltimore). 2018 Jun;97(26):e11225.

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