La douleur faciale, suite & fin : chacun cherche son chat


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J’ai comme l’impression que tout ceci est en premier le job d’un médecin généraliste. De conviction, j’estime qu’il serait préférable, vu le peu de risques encourus, de nous l’adresser a priori plutôt qu’à posteriori, au bout de six mois d’errance. Mais je me répète.

A quoi pense le dentiste dans une douleur faciale ?

Évidemment d’abord à des troubles temporo-mandibulaires, dont la clinique n’est précise que dans les bouquins. Je ne vais pas vous refaire le cours, vous savez bien que ces signes apparemment précis sont très fugaces, labiles.

Là encore, comme pour les convictions du neurologue, il est écrit qu’il s’agit plutôt d’une patiente que d’un patient, et qu’on retrouve des troubles de l’humeur…

J’aime bien la phrase «La question de savoir si une occlusion dentaire aberrante est un facteur de risque de troubles temporo-mandibulaire est encore débattue, bien que les preuves existantes ne montrent aucune association claire entre les symptômes ou signes de troubles temporo-mandibulaire et la malocclusion». Il y a encore des doutes là-dessus ?

Point positif, l’accent est mis sur les thérapies comportementales et physiques.

Et sinon ?

Des douleurs rapportées aux dents et à la muqueuse buccale, avec des signes d’inflammation intra-buccale, des douleur provoquées par l’apport de substances chaudes ou froides, par la pression sur la dent. Le domaine réservé, connu et incontesté du dentiste.

Mention spéciale pour «Lèvres en Feu»

Je ne connaissais pas l’existence du «syndrome de la bouche brûlante» (burning mouth syndrome), sensation de douleur brûlante neuropathique au niveau de la muqueuse buccale superficielle ou au bout de la langue…

Encore une fois, c’est très testiculo-centré ces symptômes, puisque selon les auteurs, «les patientes touchées sont pour la plupart des femmes péri- ou post-ménopausées et il existe une association claire avec les comorbidités psychologiques». Un rapport avec cette scène de Mash, dans l’inconscient collectif ?

A quoi pensent les autres professions les médecins ORL, les ophtalmologistes, les médecins de médecine interne ou d’autres soignants ?

L’artérite à cellules géantes

Chez chaque patient de plus de 50 ans présentant des douleurs à la tête ou au visage, le diagnostic d’artérite à cellules géantes (ACG) doit être envisagé. L’ACG est une vascularite des artères moyennes et grandes, impliquant l’aorte et ses branches avec une prédisposition pour les branches crâniennes de la carotide externe et les branches ophtalmiques de l’artère carotide interne. Elle survient principalement chez des caucasiennes âgés (comprendre vieilles dames à la peau blanche). 

C’est une urgence médicale, car elle peut entraîner une déficience visuelle irréversible, un accident vasculaire cérébral et même la mort si elle n’est pas traitée.

Un patient est considéré comme ayant une ACG lorsqu’il remplit au moins trois des 5 critères suivants :

  1. Âge au début de plus de 50 ans, 
  2. Mal de tête récent, 
  3. Anomalie de l’artère temporale (sensibilité, pulsation réduite, rougeur ou gonflement),
  4. Vitesse de sédimentation supérieure à 50 mm/h 
  5. Biopsie anormale de l’artère temporale. 

Bien que l’ACG présente souvent une myriade d’autres symptômes et signes (systémiques, respiratoires, vasculaires ou dermatologiques), dans certains cas, la seule plainte est une douleur à la tête ou au visage. 

Je suis étonné qu’ils ne parlent pas de la parenté de cette maladie avec la pseudo-polyarthrite rhyzomélique ? J’en étais resté avec des douleurs bilatérales très importantes aux membres supérieurs ou inférieurs. J’ai souvenir de 3 cas en 30 ans… pour lequel mon rôle a consisté à insister pour que le patient prenne bien sa cortisone.

Le traitement doit être instauré rapidement et un traitement prolongé avec des stéroïdes et / ou d’autres agents immunosuppresseurs est souvent nécessaire. Après l’arrêt des stéroïdes, un taux de récidive élevé peut exister chez la moitié des patients. 

La sinusite 

La rhinosinusite est souvent considérée comme une cause de douleur à la tête ou au visage. Cette entité pourrait cependant être surestimée, également influencée par le signalement fréquent de sinusite sur l’imagerie cérébrale. 

Moins de 10% des patients considérant leur douleur à la tête ou au visage comme «liée aux sinus» recevront finalement un diagnostic de rhinosinusite après un bilan approfondi. 

Les 90% restants sont majoritairement étiquetés migraineux. 

Plusieurs facteurs conduisent à ce difficile diagnostic différentiel entre rhinosinusite et migraine. En effet, la migraine peut également être provoquée par des changements météorologiques, peut également présenter de simples douleurs faciales et peut également être associée à des symptômes autonomes tels que la congestion nasale ou un nez qui coule. Chez les patients atteints de sinusite, la symptomatologie nasale est généralement présente, où la perte d’odeur peut également être un facteur discriminant.

L’oeil 

Les ophtalmologistes sont souvent consultés en cas de douleur faciale (principalement périorbitaire). Cependant, seulement dans une minorité de cas une cause ophtalmologique peut être trouvée.

La douleur à la tête ou au visage est souvent attribuée à une erreur de réfraction ou à un strabisme, mais ce n’est que dans quelques cas, principalement des enfants, que ces troubles sont en réalité responsables des plaintes. 

Il faut être attentif à ne pas rater les urgences ophtalmologiques, telles que le glaucome aigu à angle fermé. Ces derniers peuvent présenter des douleurs faciales homolatérales, une altération de la vision et des nausées ou des vomissements, et avec un résultat potentiellement dévastateur s’ils ne sont pas traités. 

Le syndrome d’ischémie oculaire, dû à une maladie occlusive carotidienne sévère, peut également se manifester avec, à côté de la perte de vision, une douleur périorbitaire. Une autre cause de douleur faciale liée aux yeux est la névrite optique. La névrite optique survient principalement chez les jeunes adultes par ailleurs en bonne santé, avec une prédominance féminine. 

La douleur orbitale est aggravée par les mouvements oculaires et il y a une perte (sub) aiguë d’acuité visuelle et de vision des couleurs. Le diagnostic est clinique, si indiqué, suivi d’examens radiologiques, électrophysiologiques et de laboratoire. Le mal de tête trochléaire est un trouble de la douleur dans lequel une inflammation trochléaire (trochléite) ou un dysfonctionnement provoque une douleur périorbitaire ou un mal de tête frontal. Une manœuvre provocatrice avec exploration de la zone trochléaire peut confirmer le diagnostic. 

La neuropathie ophtalmo-plégique douloureuse récurrente, anciennement appelée migraine ophtalmo-plégique, est un trouble intéressant mais rare caractérisé par des attaques récurrentes de paralysies du nerf crânien oculaire (le plus souvent le nerf oculomoteur) avec douleur ipsilatérale à la tête ou au visage. 

La douleur se développe jusqu’à 2 semaines avant l’ophtalmoparésie, et les caractéristiques de la douleur et les symptômes qui l’accompagnent ressemblent à la migraine.

Les autres maladies inflammatoires oculaires telles que l’iritis, l’uvéite, la cyclite, la sclérite, la choroïdite, la conjonctivite et l’inflammation cornéenne, ainsi que les paralysies des nerfs moteurs oculaires ischémiques sont d’autres causes de douleur faciale oculaire.

Pas de mention du zona ophtalmique, ou il est compris dans une des entités pathologiques précédentes ?

Et c’est tout…

En conclusion 

  • Lors de l’évaluation de la douleur faciale, la première et la plus importante des étapes est… de passer du temps à prendre connaissance de l’historique des troubles, ce qui conduit généralement à un rétrécissement substantiel des diagnostics différentiels possibles. 
  • Ensuite, l’examen neurologique pourrait révéler des signes directionnels. 
  • Viendra enfin le temps des investigations techniques.

Référence bibliographique 

Van Deun L, de Witte M, Goessens T et al. Facial Pain: A Comprehensive Review and Proposal for a Pragmatic Diagnostic Approach. Eur Neurol. 2020 Mar 27:1-12. doi: 10.1159/000505727. Article en pré-publication.

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