Sciatique et syndrome du piriforme


Généralités

Le tableau clinique a été décrit pour la première fois en 1928 (2) et le terme est utilisé en 1947 (3)

Beaucoup recherché quand j’étais en formation en ostéopathie, il ne parait pas être très fréquent lors d’une sciatique, 6 à 8 % de tous les cas de sciatique (1).

Le terme pourrait être galvaudé, la littérature récente suggère que le terme « syndrome fessier profond » pourrait mieux décrire ces douleurs musculaire et nerveuse.(4)

L’article s’est basé sur une recherche documentaire effectuée à l’aide sur PubMed, CINAHL et Embase pour identifier des études portant sur l’anatomie, le diagnostic et le traitement du syndrome du piriforme.

8000 études trouvées 71 incluses (critères d’inclusion mal définis).

Les hypothèses

Variations anatomiques entre le sciatique et le pririforme

L’hypothèse des variations anatomiques du nerf sciatique et le muscle piriforme pourraient prédisposer au développement du syndrome du piriforme (3,5).

L’étude de Bartret et al (8) montre que sur 783 cas d’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la hanche 19,2 % des cas présentaient une variante entre le nerf sciatique et le piriforme.

Il n’y avait pas de différence significative dans l’incidence du syndrome du piriforme entre les patients ayant une anatomie traditionnelle par rapport à ceux présentant des variations (11,3 % des hanches présentant une variante, contre 9,0 % des hanches normales (p = 0,39)).

Variations anatomiques du tendon du piriforme

Dans une étude portant sur 112 cadavres, l’insertion du piriforme s’est avéré variable, avec seulement 53,5 % des tendons présentant une anatomie traditionnelle et en insérant sur la bordure supérieure du grand trochanter.

Dans 29,5 % des cas, le tendon piriforme rejoint le jumeau supérieur et ensuite fusionné avec le tendon de l’obturateur interne avant de l’insérer sur la surface médiane du grand trochanter.

Dans 13,4 % des cas, le tendon piriforme a fusionné avec l’obturateur interne et le moyen fessier avant de s’insérer sur le grand trochanter face médiale.

Enfin, dans 3,6 % des échantillons, le tendon du piriforme a fusionné avec les fibres du moyen fessier et s’insére sur la face supérieure du grand trochanter.(9)

Quels sont les signes ?

Les patients atteints du syndrome du piriforme présentent :

  • souvent des douleurs aux hanches, aux fesses, dyspareunie (chez les femmes), et  sciatique (6, 7, 11)
  •  la douleur est souvent aggravée par une assise prolongée, comme la conduite, ou par le fait de se lever d’une position assise (6, 9)
  • une sensibilité externe sur la grande échancrure sciatique.(6)
  • antécédents de traumatisme aux piriformes muscle allant des chutes à l’étirement anormal d’événements sportifs (7)

Ces symptômes sont décrits à partir d’études de cas.

Examen clinique

Les auteurs indiquent qu’aucune manœuvre ne permet de diagnostiquer le syndrome du piriforme.

Le diagnostic est présenté comme un diagnostic d’exculsion.

Que rechercher ?

Palpation

– sensibilité à la palpation profonde du muscle piriforme était présente dans 92 % des cas examinés par Durrani.(7)

-sensibilité à la palpation sur la grande échancrure sciatique( dans une étude de cas).(6,12)

– bandes fibreuses dans la région du piriforme et des autres muscles de la hanche (13)

– palpation interne du muscle piriforme pour évaluer la sensibilité peut être par un examen vaginal ou rectal (7) (je ne connaissais pas cette voie de palpation plutôt difficile de la justifier pour le patient)

Manoeuvres

-FAIR test en decubitus flexion, adduction, rotation interne

– pour un piriforme actif position latérale le patient effectue un abduction active et une rotation externe de la hanche contre résistance du praticien (sensibilité de 0,78)(14) ou résistance de la pesanteur (16)/test en position assise résistance latéral à l’abduction

Ces manœuvres doivent reproduire les symptômes.

Comment traiter ?

Les médicaments, y compris les médicaments non stéroïdiens les anti-inflammatoires (AINS), les relaxants musculaires et des agents neuropathiques tels que la gabapentine et la prégabaline, et la physiothérapie.

L’objectif initial de la physiothérapie est de rétablir la longueur appropriée du muscle et de relâcher les points myofasciaux qui peuvent être présents, réduisant hypothétiquement la force de compression sur le sciatique (10,15).

Les autres traitements proposés peuvent aller des injections avec des anesthésiques locaux, des corticostéroïdes et de la toxine botulique. Dans des cas exceptionnels, l’intervention chirurgicale peut être une option mais aucune étude n’a démontré son efficacité par rapport à des traitements conservateurs.

Conclusion

Les études réalisées sur le syndrome du piriforme sont pour la plupart des études de cas.

Le syndrome du piriforme parait être rarement à l’origine d’une sciatique.

Il doit rester un diagnostic d’exclusion.

Le principal traitement se doit d’être conservateur.

L’appellation syndrome fessier profond est plus représentative du syndrome.

Références bibliographiques

Probst D, Stout A, Hunt D. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. PM R. 2019 Aug;11 Suppl 1:S54-S63. doi: 10.1002/pmrj.12189. Epub 2019 Jul 22. PMID: 31102324.

1.Hallin RP. Sciatic pain and the piriformis muscle. Postgrad Med. 1983;74(2):69-72.

2.Y W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica. Lancet. 1928;2:1119-1122

3. Robinson DR. Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg. 1947;73(3):355-358.

4. Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg. 2015;2(2):99-107.

5. Pecina M. Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat. 1979;105(2):181-187.

6.Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010;19 (12):2095-2109.

7.Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syndrome: an underdiagnosed cause of sciatica. J Pain Symptom Manage. 1991;6(6): 374-379.

8.Bartret AL, Beaulieu CF, Lutz AM. Is it painful to be different? Sciatic nerve anatomical variants on MRI and their relationship to piriformis syndrome. Eur Radiol. 2018;28(11):4681-4686.

9.Windisch G, Braun EM, Anderhuber F. Piriformis muscle: clinical anatomy and consideration of the piriformis syndrome. Surg Radiol Anat. 2007;29(1):37-45.

10.Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome–a 10-year study. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(3):295-301.

11.Halpin RJ, Ganju A. Piriformis syndrome a real pain in the buttock? Neurosurgery. 2009;65(suppl 4):A197-A202.

12.Hopayian K, Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(2):155-164.

13.Carro LP, Hernando MF, Cerezal L, Navarro IS, Fernandez AA, Castillo AO. Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles Ligaments Tendons J. 2016;6(3):384-396.

14.Martin HD, Kivlan BR, Palmer IJ, Martin RL. Diagnostic accuracy of clinical tests for sciatic nerve entrapment in the gluteal region. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(4):882-888

15.Papadopoulos EC, Khan SN. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. Orthop Clin North Am. 2004;35(1):65-71

16.Beatty RA. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery. 1994;34(3):512-514. discussion 514

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