Red-flags dans la lombalgie


A l’heure des questionnements sur notre rôle dans le parcours de soin avec un accès direct chez le kinésithérapeute, cet article propose une analyse des drapeaux rouges à rechercher dans le cadre de la lombalgie. Cela pourra être utile dans un futur proche…… ou pas.

La lombalgie est désignée le plus souvent comme non spécifique ou mécanique, car elle n’a pas de cause patho-anatomique (Maher C).

La plupart des cas dure entre 4 à 6 semaines et sont à l’origine d’environ 90 % des plaintes lombaires.

Pour éliminer une autre cause lorsqu’un patient se présente avec une douleur lombaire : l’identification des facteurs de risque et la réalisation d’un examen complet des systèmes et d’un examen physique détaillé (en particulier des systèmes musculo-squelettique et neurologique) est nécessaire.

Les facteurs de risque généraux de la lombalgie comprennent l’âge, le sexe, un mauvais état de santé général, le stress physique sur la colonne vertébrale et le stress psychologique (Parreira P).

Les causes spécifiques suggérant une pathologie d’urgence comprennent l’infection, le cancer, les fractures ou les traumatismes, et la compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses (Verhagen AP).

Signes dans l’anamnèse

  • Âge

Chez des patients de moins de 18 ans ou de plus de 50 ans est un signal d’alarme (Della-Giustina D).

Les patients plus jeunes, avec ou sans antécédents de traumatisme, qui présentent une lombalgie aiguë, doivent être évalués pour détecter des anomalies congénitales, une spondylolyse ou une fracture vertébrale.

D’autres signes d’alerte chez les adolescents sont les douleurs nocturnes et la perte de poids, qui sont associées à des résultats pathologiques graves et nécessitent une évaluation de la malignité (O’Sullivan P).

Une lombalgie d’apparition récente chez les patients de plus de 50 ans est préoccupante et peuvent être l’annonce des tumeurs et des infections, ainsi que pour les processus intra-abdominaux tels que l’anévrisme de l’aorte abdominale, la pancréatite ou la néphrolithiase.(Della-Giustina D) Les patients souffrant d’ostéoporose présentent un risque élevé de fracture par tassement vertébral, qui peut se produire avec un traumatisme minime ou sans traumatisme (Watts NB). 

  • Utilisation d’anticoagulants ou d’antiplaquettaires

Voir la liste complète des médicaments pour chaque patient présentant une lombalgie.

La compression de la moelle épinière et des racines nerveuses peut résulter d’un hématome épidural et se manifester par une lombalgie aiguë chez les patients sous anticoagulants oraux (Goyal G). L’incidence de l’hématome épidural spontané est faible ; cependant, les patients sous anticoagulants ou antiplaquettaires et ceux atteints de thrombophilie sont plus à risque (Tawk C).

  • Fièvre

La fièvre peut être un indicateur d’infection et son incidence est de 66% à 83% chez les patients souffrant d’abcès épiduraux spinaux.

La triade classique (fièvre, lombalgie et déficit neurologique) n’est présente que chez environ 10% des patients souffrant d’un abcès épidural spinal (Edlow JA).

Les infections de la colonne vertébrale dans les sociétés occidentales ont une incidence de 6,5 cas pour 100 000 et sont en augmentation ; la fièvre chez un patient souffrant de douleurs lombaires doit être considérée comme un signal d’alarme (Kolinsky DC).

  • Symptômes génito-urinaires

La rétention urinaire et l’incontinence fécale sont souvent associées au syndrome de la queue de cheval ou à un empiètement sur une racine nerveuse (Korse NS).

Les patients atteints du syndrome de la queue de cheval signalent souvent un dysfonctionnement sexuel et une anesthésie de la selle. Ce syndrome doit être suspecté chez les patients qui présentent une lombalgie aiguë ou une douleur dans la jambe, et un dysfonctionnement intestinal ou vésical avec ou sans anesthésie de la selle (Germon T).

  • Immunodépression
  • Abus de médicaments par voie intraveineuse

Ce problème est plutôt lié au contexte aux Etats Unis avec la modification des recommandations des opoïdes augmentant ainsi la prise par voie intraveineuse.

Les patients ayant des antécédents actuels ou lointains d’abus de médicaments par voie intraveineuse courent un risque élevé de bactériémie. Une bactériémie récurrente peut provoquer un risque hématogène de la colonne vertébrale, entraînant une spondylodiscite et un abcès épidural (Babic M, Kolinsky DC, Galliker G). Une revue systématique réalisée par Galliker et ses collègues a révélé que l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse était un signal d’alarme avec l’une des plus grandes précisions diagnostiques pour l’abcès épidural (Galliker G). L’utilisation de médicaments par voie intraveineuse doit être interrogée lors de l’anamnèse.

  • Chirurgie ou injection rachidienne récente

Une lombalgie ne se présentant pas comme aiguë chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale ou une injection rachidienne récente, des changements dans l’intensité et la distribution, l’ajout de nouveaux symptômes ou l’aggravation des symptômes actuels doivent alerter les cliniciens sur la possibilité d’une infection ou d’un hématome (Verhagen AP).

Des antécédents de ponction lombaire peuvent être significatifs et augmenter le risque d’hématome épidural ou d’infection chez le patient (Babic M, Brown MW).

  • Traumatisme

Un traumatisme majeur (ou un traumatisme mineur chez les adultes plus âgés après une chute) chez un patient souffrant de lombalgie est préoccupant d’un risque de fractures vertébrales (Watts NB). 

  • Antécédents de malignité

Il convient de procéder à un dépistage approfondi des antécédents personnels de cancer chez les patients, ainsi que de leur risque de développer un cancer, y compris les antécédents familiaux.

De nombreux cancers peuvent être associés à des métastases, des taux plus élevés de compression épidurale de la moelle épinière sont corrélés aux cancers de la prostate, du sein et du poumon (Tsuzuki S). Entre 15 % et 20 % des patients atteints de maladies osseuses métastatiques développent une compression épidurale métastatique de la moelle épinière. Les symptômes rapportés par les patients comprennent des douleurs lombaires progressives sur plusieurs mois qui peuvent s’aggraver avec les manœuvres de Valsalva (Yáñez ML). Une perte de poids inexpliquée est souvent corrélée à une tumeur maligne. De même, la présence de douleurs nocturnes ou au repos peut être associée à un cancer des os et doit éveiller les soupçons cliniques (Tsuzuki S).

Signes dans l’examen clinique

  • Examen moteur

Testez la force des membres inférieurs bilatéraux du patient pour évaluer la faiblesse. Chez les patients souffrant de lombalgie avec des symptômes radiculaires, 60 à 80 % d’entre eux présentaient une faiblesse motrice en raison d’une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses (Yáñez ML).

Évaluez la force motrice chez les patients souffrant de lombalgie aiguë ; cette évaluation est également un outil important pour le suivi des patients souffrant de lombalgie récurrente. Les changements de force représentent une progression des déficits neurologiques, ce qui peut être un signe de compromission neurologique urgente (Bhattacharyya S).

Les conditions pathologiques telles que le syndrome de queue de cheval se présentent souvent avec une anesthésie de la selle ; la diminution du tonus anal est une préoccupation importante. Pour évaluer le tonus anal, effectuez un toucher rectal en distinguant le tonus des muscles sphinctériens à l’état détendu et à l’état contracté (Todd NV).

En outre, une altération de la démarche, qu’elle soit normale ou anormale au départ, chez un patient souffrant de lombalgie peut être le signe d’une pathologie importante (Tsuzuki S). 

  • Examen sensitif

Effectuez un examen sensitif complet chez tous les patients souffrant de douleurs lombaires, en particulier lorsque le patient signale une paresthésie ou une hypoesthésie.

Une absence de sensation au toucher léger et à la piqûre d’épingle peut suggérer une compression spinale et justifier un bilan supplémentaire (Bhattacharyya S).

De plus, les anesthésies en selle nécessitent un examen sensitif (Galliker G). Le toucher rectal qui est effectué dans le cadre de l’examen moteur évalue également la sensation anale, qui, lorsqu’elle est diminuée ou absente, est un résultat pertinent suggérant le syndrome de la queue de cheval (Todd NV).

  • Examen des réflexes

Comparez les réflexes bilatéraux, proximaux et distaux des membres inférieurs du patient.

Évaluez l’hyperréflexie, qui indique une lésion du motoneurone supérieur, comme dans le cas d’une compression aiguë de la moelle épinière (Ropper AE, Yáñez ML).

L’hyporéflexie ou l’aréflexie sont associées à des lésions du motoneurone inférieur et peuvent être présentes chez les patients souffrant d’une compression de la racine nerveuse, comme dans le cas du syndrome de la queue de cheval (Rider IS).

De plus, évaluez les réflexes plantaires ; un réflexe de Babinski positif est un résultat inquiétant qui doit alerter les cliniciens sur une lésion du motoneurone supérieur (Ropper AE, Yáñez ML).

En résumé

Références bibliographiques

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