Dans quel sens faire bouger les cervicales ?

rebouteur-breton-cervicales

Cas d’école :

Un patient vient nous faire part de ses problèmes cervicaux : la rotation de sa tête vers la gauche est limitée. C’est du quotidien, et pourtant, pas le plus simple à enseigner à l’étudiant comme au professionnel. 

Basiquement, s’il ne peut pas tourner la tête à gauche aussi bien qu’à droite, il y a deux raisons : une diminution de mobilité sans douleur ou provoquée par la douleur. 

Basiquement (bis), les facteurs susceptibles de limiter sa mobilité sont : 

  • Les articulations inter-apophysaires postérieures 
  • Les disques inter-vertébraux 
  • Les muscles 
  • Toutes les structures susceptibles de véhiculer un message douloureux (ligaments, dure-mère, artères, …) 

Comme l’indique Bogduk, s’il existe de multiples sources de douleurs cervicales, il existe peu de causes recensées, souvent graves. 

Nous avons coutume de cibler dans nos traitements les trois premières, mais : 

Pourquoi les articulations inter-apophysaires postérieures seraient responsables de douleurs ? 

1°- La notion de franges synoviales, d’inclusions méniscoïdales, citée par Dolto reste encore aujourd’hui évoquée sans pouvoir être prouvée. 

Les capsules articulaires, lâches pour pouvoir permettre des mouvements de grande amplitude, sont pourvues de franges synoviales susceptibles de se plicaturer et ne pas réintégrer leur logement lors du retour du mouvement. Il existe au niveau lombal (au niveau cervical ?) un mécanisme musculaire de rappel, à la face profonde du multifide. 

Lors de la contraction de l’extenseur, des expansions tireraient la partie crâniale de la capsule pour l’empêcher de se faire coincer entre les surfaces articulaires. 

2°- les souffrances zygapophysaires expérimentales (injections de solutions hypertoniques) et leur résolution par l’injection d’antalgiques sont validées. 

Sur quoi le traitement cervical manuel pourrait jouer ? 

1°- Beaucoup de techniques visent à séparer les surfaces articulaires postérieures ; mécaniquement, les tensions exercées indirectement sur la capsule coincée pourraient permettre aux franges synoviales de se réaligner. 

2°- Comme lorsqu’on se frotte instinctivement le coude après se l’être cogné contre une porte, faire bouger, étirer les structures péri-articulaires ferait jouer le mécanisme du gate-control, le cumul d’influx renseignant les centres supérieurs sur la présence de mouvements loco dolenti (comme disent les latinistes) amoindrirait la portée des messages douloureux, au moins sur le court-terme. 

3°- ??? 

Pourquoi les disques seraient responsables de douleurs ? 

1°- Nous avons longtemps considéré l’inverse (un disque, cà ne fait pas mal disions-nous en 1985). Or la partie périphérique de ce disque est bel et bien innervé. Des fissures annulaires, radiales ou concentriques, conséquences de rotations ou flexions répétitives, peuvent véhiculer des débris de noyau pulpeux dégénéré, ces débris pouvant irriter les portions périphériques de l’anneau fibreux, sources du message douloureux. 

2°- les souffrances discales expérimentales (discographie) et leur résolution par injection anesthésique sont aussi validées 

3°- ??? 

Sur quoi le traitement cervical manuel pourrait jouer ? 

1°- Modifier en périphérie les pressions exercées sur le disque pourraient permettre aux débris nucléaires de se re-centrer (vieille théorie du noyau de cerise ici considérée dans le sens périphérique – axial) ? 

2°- Réaliser des pompages répétitifs sur le disque (alternance de décompressions en extension vertébrale segmentaire / retour en position neutre) pourrait faciliter son imbibition acqueuse (cf expérience de Beattie sur L5-S1), sa mobilité, sa régénération ? Nous avons d’autres exemples de thérapie hypopressive séquentielle (comme l’évoquaient autrefois les wallono-flamands) sur la hanche, le genou, l’épaule, le rachis lombal… 

3°- ??? 

Pourquoi les muscles seraient responsables de douleurs ? 

1°- Maintenir le bras tendu à l’horizontale procure très rapidement des douleurs deltoïdiennes, le muscle étant non vascularisé, les artérioles clampées par la contraction. 

Pouvons nous considérer la même chose des trapèzes supérieurs, des élévateurs de scapula lors de ports de tête prolongés au dessus de la tâche à réaliser ? 

2°- Ils s’avèrent trop faibles pour réaliser une même tâche sur la durée, pas assez endurants 

3°- Il y a des pistes quant à des contractions abérrantes chez le cervicalgique, les fléchisseurs par exemple se contractant lors d’une extension (communiqué de Deborah Falla lors des JFK 2011). 

Un jeu musculaire perturbé pourrait engendrer des contraintes anormales sur les articulations ? 

4°- Pourraient-ils être «trop courts», se rétracter et souffrir lors des étirements provoqués au delà de leurs capacités ? 

5°- Les souffrances musculaires expérimentales réversibles sont aussi validées que pour les deux autres types de structures. 

6°- ??? 

Sur quoi le traitement cervical manuel pourrait jouer ? 

1°- Il faut n’avoir jamais massé des trapèzes endoloris pour se poser la question, au moins sur le court-terme, les techniques d’inhibition de points-gâchettes apportent sur le court-terme des augmentation des seuils douloureux lors de la pression du muscle. 

2°- Le renforcement musculaire en endurance tient aujourd’hui le haut du pavé quant aux effets thérapeutiques sur les moyen et long-termes. 

3°- Peut-on imaginer que des techniques actives permettent de rééduquer le muscle du cervicalgique en lui indiquant la bonne information quant au timing et ou sens de la contraction ? 

4°- Quid du contracté-relâché ? Les preuves manquent sur son efficacité… 

5°- ??? 

Maigne, Sohier, Maitland, Mitchell, Fryette, Barral et d’autres, proposent dans leurs ouvrages des méthodes infaillibles ou presque pour «guérir» manuellement les cervicalgiques ou pour « trouver » ce qui ne va pas dans ce cou. Nous allons analyser de près leurs méthodes, une par une, quand il s’agit de répondre à la question : et quand çà ne tourne pas à gauche, vous, vous faites comment ? 

En médecine manuelle orthopédique, se baser sur la douleur

Rechercher et manipuler ou mobiliser en fonction du lieu de la douleur est une option. 

Maigne, Sohier, Maitland, tiennent compte de ce paramètre, pour eux essentiel. 

Pour Maigne, il s’agit de manipuler dans le sens de la non-douleur : la rotation gauche est douloureuse, la manipulation vertébrale doit se faire en rotation droite, qui est indolore. L’analyse de la mobilité segmentaire n’est pas un critère fiable pour lui ; seule la douleur compte. 

Évaluations 

Sur un patient assis, le mouvement actif guidé, doit permettre de mettre en évidence une limitation douloureuse en rotation gauche. 

Le patient est en décubitus, le praticien à sa tête réalise une friction sans mouvement sur les articulaires postérieures, étage par étage, à la recherche d’une douleur inter-apophysaire. 

Il n’est pas indiqué si l’articulaire douloureuse est toujours homolatérale à la rotation douloureuse. 

Traitement 

La manipulation se fait dans le sens opposé à l’articulaire postérieure douloureuse à la palpation. Dans notre cas, en présence d’une rotation gauche douloureuse et bloqué, le médecin manipule en rotation droite. 

Exemple de traitement : 

Patient en décubitus, praticien à sa tête. Prise mentonnière à l’aide de la main droite, contact de l’articulaire postérieure gauche à l’aide de la face latérale de la 1° phalange de l’index. Thrust (petite poussée brève et sèche) en rotation droite par exagération des différentes composantes. 

Précautions : 

Ce type de manipulation vertébrale n’est pas sans risque pour le patient : les accidents manipulatifs, bien qu’exceptionnels, se rencontrent préférentiellement en rotation, notamment à la partie supérieure du rachis cervical, chez des sujets jeunes, au cou souple. Ils sont légalement réservé au médecin, au chiropraticien et au praticien en ostéopathie sur prescription médicale. 

Modes d’action supposés 

  • Une action mécanique sur les franges synoviales («déplissage») ? 
  • Gate-control ? 

Depuis la rédaction de cette note en 2011, quelle nouvelle piste ?

Une seule cible : le cerveau du patient…


Références bibliographiques 

Robert Maigne. Douleurs d’origine vertébrale : Comprendre, diagnostiquer et traiter. Elsevier. 2006 

Richard P Di Fabio. Manipulation of the Cervical Spine: Risks and Benefits. PHYS THER January 1999 79:50-65 

Article disponible en ligne

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