Dans cet éditorial, Lewis et O’Sullivan enfoncent le clou. Ils affirment en substance que la majorité des troubles persistants de la douleur musculo-squelettique d’origine non traumatique n’ont pas de diagnostic patho-anatomique pouvant expliquer adéquatement l’expérience douloureuse et les handicaps du patient.
Cela entraîne deux comportements néfastes pour leur prise en charge :
La recherche du fautif anatomique
Les changements structurels observés sur l’imagerie, très fréquents dans les populations sans douleur, comme les déchirures de la coiffe des rotateurs, la dégénérescence discale intervertébrale, les déchirures labrales et les altérations du cartilage, sont attribués aux individus comme étant la cause de leur état.
Dans ce contexte, cette information peut amener l’individu à croire que son corps est endommagé, fragile, et a besoin de protection, ce qui entraîne une cascade de comportements d’évitement des activités et de recherche d’interventions pour corriger ces anomalies ou variations anatomiques structurales.
Cette tendance conduit à une augmentation de la fréquence des interventions chirurgicales et de leurs coûts associés, alors que l’efficacité de ces prises en charge (réparation de la coiffe des rotateurs, des déchirures méniscales, décompression sous-acromiale, remplacement des disques intervertébraux lombaires, …) n’est pas démontrée.
Des paradigmes thérapeutiques sans fondement
Les professionnels de l’appareil musculo-squelettique ont inventé des traitements pour des affections qui n’existent pas ou ne peuvent pas être cliniquement détectées (comme les points-gâchettes, les torsions sacrées). Ils ont développé et perpétué des paradigmes thérapeutiques (ex : ré-équilibration posturale, musculaire) qui ne sont pas conformes aux données actuelles de la recherche.
Ces deux postulats ont conduit à ce que des interventions, souvent passives, fournissent un «remède», généralement rapidement, avec un minimum de contribution de la part du patient.
Cette attente peut naître d’une conversation avec un ami ou un membre de la famille, d’internet ou d’une campagne de publicité, mais elle émane essentiellement des professionnels de la santé.
Que pouvons-nous apprendre de la prise en charge d’autres problèmes de santé chroniques?
Les preuves actuelles démontrent que de nombreuses affections musculo-squelettiques sont associées à une incapacité à long terme souvent résistante aux traitements proposés. Elles sont influencés par de multiples facteurs interactifs, y compris la génétique, les facteurs psychologiques, sociaux et biophysiques, les comorbidités et le mode de vie.
Les auteurs proposent que, lorsque ces conditions deviennent persistantes et invalidantes, elles doivent être considérées de la même manière que les autres maladies chroniques.
Par exemple, lorsqu’un individu présente un diabète non insulino-dépendant, les meilleures pratiques impliquent un entretien et un examen où un diagnostic est établi et les facteurs biopsychosociaux qui contribuent à la maladie sont identifiés.
Sur cette base, l’éducation, le conseil et la prise de décision partagée, un plan de gestion, étayé par l’empathie et le soutien, est recommandé.
Ce plan implique généralement de souligner l’importance d’une bonne hygiène du sommeil, le rôle de la nutrition et de l’alimentation, la gestion du stress et, le cas échéant, l’arrêt ou la réduction du tabagisme.
Les avantages profonds de la participation à une activité physique graduée appropriée doivent être indiqués et, si nécessaire, des médicaments peuvent également être prescrits.
La gestion d’autres troubles chroniques, comme l’asthme et l’hypertension artérielle, suit un processus similaire.
Dans la gestion de ces conditions, l’objectif n’est pas de fournir un remède, mais plutôt de proposer un plan de gestion pour contrôler le trouble et limiter son impact sur le bien-être de la personne. Alors que les signes et les symptômes de plusieurs de ces problèmes chroniques peuvent se réduire au point que l’individu ne se sent plus handicapé ou symptomatique, une autogestion continue est essentielle.
Une nouvelle approche est nécessaire
Les auteurs estiment qu’il est nécessaire de recadrer la façon dont nous prenons soin des troubles musculo-squelettiques non traumatiques persistants et invalidants, en harmonisant la prise en charge de ces affections avec les principes qui sous-tendent la gestion d’autres affections chroniques : alliance clinique forte, éducation, exercice et style de vie (hygiène du sommeil, cessation du tabagisme, gestion du stress, etc.) afin de renforcer l’auto-efficacité de l’individu à prendre le contrôle et, finalement, être responsable de sa santé.
Les arguments en faveur d’une telle approche sont convaincants, des données probantes émergent pour un certain nombre de troubles musculo-squelettiques, même si les preuves définitives concernant toutes les affections musculo-squelettiques font actuellement défaut.
La prise en charge ainsi reconsidérée, les patients ne seraient plus portés à attendre une manipulation «magique» ou une autre approche passive pour «guérir» leur état, ce qui pourrait réduire le stress et l’épuisement professionnel de nombreux cliniciens incapables de répondre à de tels critères, de faire face à de telles promesses.
Les interventions telles que la thérapie manuelle, la pharmacopée et les injections, doivent être considérées comme un complément facultatif, et leurs risques et avantages doivent être considérés et communiqués honnêtement.
Obstacles et opportunités pour cette approche
Des conversations honnêtes et ouvertes sur les résultats probants de ces troubles doivent être communiquées avec finesse, même s’il y a beaucoup d’obstacles à surmonter et à respecter lorsqu’on envisage une telle approche.
Pour les cliniciens, il peut s’agir de leurs croyances sur la douleur, leur identification professionnelle, le manque de temps, les pressions financières, le manque de formations adéquates.
Les croyances et les attentes des patients peuvent également représenter un défi important pour les cliniciens, surtout lorsqu’ils désirent un diagnostic structurel et une «solution» à leur douleur.
Pour les patients, les forcer à comprendre que, comme lors d’autres problèmes de santé chroniques, il n’y a pas de remède magique pour de nombreuses douleurs musculo-squelettiques persistantes et invalidantes, et que l’autogestion est la clé.
Pour y parvenir, les efforts de nombreuses institutions, y compris les organisations éducatives, sanitaires, politiques et professionnelles, les organismes de financement de la santé et les médias, doivent être impliqués.
Référence bibliographique
Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med. 2018 Jun 25. pii: bjsports-2018-099198. doi: 10.1136/bjsports-2018-099198. Article en pré-publication.
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