Lombalgie (6) : Facteurs de risque

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Facteurs psychologiques 

Les facteurs psycho-sociaux semblent jouer de façon plus importante que les facteurs physiques dans le pronostic de la lombalgie. Souvent, ces troubles sont entre-aperçus à la première impression clinique.

Des croyances d’évitement et de peur 

Les comportements négatifs, la conviction que la douleur va obligatoirement s’aggraver,  tendent à majorer et à pérenniser les symptômes. Le catastrophisme inaugural est en faveur d’une suite défavorable [39].

Des symptômes dépressifs 

La dépression va de la simple perte d’appétit aux tendances suicidaires ; elle est très répandue mais serait notable chez les lombalgiques, associée avec une diminution des seuils douloureux, une augmentation des déficits, des prises médicamenteuses et des arrêts de travail. Un seuil de perception de la douleur plus faible, retrouvé chez les lombalgiques quelle que soit la région testée, suggère une sensibilisation plus importante [38].

Une fibromyalgie 

Elle est fortement associée avec la dépression, mais ce diagnostic répandu et commode face à une hypersensibilisation d’origine centrale peut être vécu comme tragique et définitif pour beaucoup de patients : «je suis fibromyalgique ; ça ne se guérit pas, donc mes souffrances seront perpétuelles».

Leur évaluation 

Le Primary Care Evaluation of Mental Disorders 

Deux questions peuvent être posées, bien que fortement connotées : 

  • «Le mois passé, avez vous été souvent touché par des sentiments de déprime, désespérance ?»
  • «Le mois passé, avez vous eu souvent le sentiment que peu de choses étaient susceptibles de vous intéresser ?» 

Le patient doit répondre par oui ou par non. Les deux questions négatives sont fortement associées à une absence de dépression. Répondre oui à l’une des deux questions doit la faire suspecter.

Le Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) 

C’est un outil fiable et valide. Sa sous-classification à propos de l’activité professionnelle (FABQw) est prédictive, les patients lombalgiques aigus ayant un score supérieur à 29 sur 42 au FABQw étant susceptibles de s’aggraver sous 6 mois, avec peu de chances de retourner au travail [36, 37]. 

Le STarT Back Screening Tool, un outil pronostic 

pwPaQmbl1m5BF_S9bQnBfSSdw9oQGsdZM3Sby44zi-vvr3jcLeU1_pgZhePNtehKZzA=h900.jpg.pngLe STarT Back Screening Tool (SBST) permet de se prononcer sur le pronostic des lombalgies en classant les patients en trois groupes (faible risque, risque moyen, risque majeur de suites défavorables), à l’aide d’un score global et d’un sous-groupe mettant en évidence le caractère dépressif du patient [12].

Il ne comporte que 9 items, et permet de proposer une prise charge spécifique en fonction de ce risque (approche STarT Back) qui apparait pertinente [45].

Il a été traduit et validé en français [13], est d’une fiabilité excellente et présente une bonne corrélation avec le score Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

 Les 9 items du STarT Back Screening Tool

Items Cotations 
1- à un moment donné, au cours des 2 dernières semaines, mon mal de dos s’est propagé dans mon/mes membre(s) inférieur(s) D’accord 0 / pas d’accord 1
2- à un moment donné, au cours des 2 dernières semaines, j’ai eu mal à l’épaule ou au cou D’accord 0 / pas d’accord 1
3- je n’ai parcouru à pied que de courtes distances à cause de mon mal de dos D’accord 0 / pas d’accord 1
4- Au cours des 2 dernières semaines, je me suis habillé(e) plus lentement que d’ahabitude à cause de mon mal de dos D’accord 0 / pas d’accord 1
5- il n’est pas vraiment prudent pour une personne dans mon état d’être actif sur le plan physique D’accord 0 / pas d’accord 1
6- j’ai souvent été préoccupé(e) par mon mal de dos D’accord 0 / pas d’accord 1
7- Je considère que mon mal de dos est épouvantable et j’ai l’impression que cela ne s’améliorera jamais.  D’accord 0 / pas d’accord 1
8- de manière générale, je n’ai pas apprécié toutes les choses comme j’en avais l’habitude à cause de mon mal de dos D’accord 0 / pas d’accord 1
9- globalement, à quel point votre mal de dos vous a t-il gêné(e) au cours des deux dernières semaines ? Pas du tout 0 /  Un peu 0 / Modérément 0 / Beaucoup 1 / Extrêmement 1

Facteurs de risque généraux 

Ils sont multi-factoriels et de peu d’importance [37]. Parmi les facteurs déterminant la dégénérescence discale, le poids de l’hérédité apparait plus important que les contraintes physiques ou l’âge, mais plus de 50% des facteurs expliquant cette dégénérescence en L5-S1 sont inconnus [3].  

Le sexe 

La lombalgie est un peu plus féminine.  

Une lombalgie avant 20 ans 

Une lombalgie survient communément après 20 ans et avant 55 ans.

L’enfant lombalgique 

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Il peut souffrir d’un torticolis, d’une douleur dorsale, mais il n’est pas normal qu’un enfant se plaigne de sa région lombale. Les problèmes comportementaux sont fréquents, les problèmes organiques sont rares. Il faut arriver à mettre en évidence précisément une région douloureuse, invariable, ne pas hésiter à recourir à des avis médicaux complémentaires dans l’inévitable cas où…

L’adolescent lombalgique 

Les adolescents semblent encourir un risque d’avoir une lombalgie similaire à celui des adultes. 

La lombalgie du sujet âgé 

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Avoir plus de 55 ans et souffrir subitement d’une lombalgie est un signe à prendre en compte dans la recherche de lombalgie spécifique, mais des altérations peuvent accompagner la lombalgie qui ne l’est pas. Beattie brosse le portrait de cette lombalgie [4] : 

Les disques inter-vertébraux 

  • Ils s’assèchent, deviennent plus fibreux, plus rigides, et sont responsables de la diminution de mobilité rachidienne. 
  • Ils comportent plus de collagène, qui devient plus épais, présentent moins d’élastine, moins d’eau : ils récupèrent donc moins après contrainte. 
  • On retrouve peu de différentiation entre AF et NP, ce qui entraine une diminution des dissipations radiales de la charge verticale.
  • Proportionnellement, il y a augmentation de la taille des DIV (hauteur, largeur, convexité supérieure et inférieure) aux dépends de la taille des CV.

Le corps vertébral 

Il voit sa hauteur diminuer et ses travées osseuses horizontales disparaitre. Sa densité et sa résistance diminuent. Les plateaux vertébraux se déforment et s’appuient mal sur le CV fragilisé. La prise en charge par le CV d’une majorité de contraintes verticales désormais mal dissipées par le DIV conduit le CV à « s’étaler » pour répartir la charge sur une plus grande surface, formant les «becs de perroquet». 

En pratique 

Le vieillissement entraîne une déperdition en eau ce qui se traduit par un effondrement discal et consécutivement une cunéiformisation des corps vertébraux avec comblement articulaire postérieur. La masse sacro-lombaire s’atrophie avec diminution du pourcentage de fibres rapides et remplacement des fibres musculaires par du tissu graisseux. Le rachis lombaire se cyphose, ce qui entraîne un déplacement antérieur du tronc. La compensation s’effectue primitivement par une augmentation de la flexion coxo-fémorale qui, lorsque les limites sont atteintes, est à son tour compensée par un flessum des genoux [56]. 

L’imagerie médicale, un facteur de risque iatrogène 

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Toute structure innervée est potentiellement source de douleur, mais de nombreux faux-positifs nuisent à la détermination des causes : beaucoup de sujets sains présentent des images anormales alors que seulement une moitié des lombalgiques ont une anomalie identifiée [73]. 

L’imagerie peut ne pas être un instrument pertinent : des patients asymptomatiques présentant une hernie discale ont été suivis pendant 5 ans ; le type et les contraintes psychologiques du travail étaient plus prédictifs que les IRM pour juger de l’évolution  [10].  

En France, il y a pléthore d’examens, d’irradiations, de confusions. Le coût d’un examen potentiellement inutile est supérieur au coût du traitement potentiellement utile. Le kinésithérapeute ne doit pas renforcer les convictions du patient dans la recherche d’un  facteur visible de lombalgie : il n’y a pas de corrélation entre lombalgie et lumbarthrose, spondylolisthésis, anomalies transitionnelle lombo-sacrée (sacralisation, lombalisation, spina-bifida occulta, …), différence de longueur des membres inférieurs, attitude scoliotique, … Mais tous les compte-rendus radiologiques décrivent des pseudo-anomalies qui ne peuvent qu’accroître le catastrophisme du patient. Il ne faut donc pas «jouer au docteur» et ne pas disserter sur ce qui n’est qu’une variation anatomique ou liée à l’âge.

Les diagnostics discutables 

La «lombarthrose», la «spondylose» ?

Comme pour la cervicalgie, elles ne sont pas corrélées avec la lombalgie, mais avec le vieillissement : ces anomalies radiologiques sont aussi fréquentes chez les algiques que les non-algiques. Il apparaît donc peu probable de pouvoir rééduquer une lombarthrose et tout praticien devrait renoncer à évoquer un impact de ces signes de vieillissement sur la lombalgie : comme ils ne peuvent pas disparaître, la lombalgie devient alors dans l’esprit du patient une pathologie incurable.

Pourcentage de sujets asymptomatiques présentant des anomalies à l’IRM en fonction de leur âge (d’après Boden) [8]

Pourcentage / âge  20 à 39 ans 40 à 59 ans 60 à 80 ans
Anomalies à l’IRM 22(7) 22(3) 57(7)
Hernies discales 21 22 36
Canal lombaire étroit 1 0 21

La dégénérescence discale 

Il faut se méfier de l’impact du terme «maladie dégénérative discale» sur les patients, qui peut les conduire à un catastrophisme, des croyances envers un rachis devenant de plus en plus faible et toujours douloureux. Ces croyances erronées peuvent être entretenues par des praticiens et des examens répétés. Or, si la dégénérescence discale peut être assurément associée avec des épisodes douloureux, elle ne doit pas empêcher l’activité physique [4].

Recommandations de l’American Pain Society 

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Les praticiens ne doivent pas avoir recours de façon routinière à l’imagerie médicale ou aux autres examens paracliniques dans une lombalgie non-spécifique. 

L’imagerie médicale et les examens paracliniques doivent être utilisés lorsque des déficits neurologiques importants ou d’évolution progressive sont présents ou lorsque des suspicions fortes sont procurées par l’anamnèse ou l’examen clinique. 

Les praticiens peuvent utiliser l’IRM (préférentiellement) ou la scannographie chez les patients présentant des signes de radiculopathies ou de sténose rachidienne uniquement s’il est envisagé une chirurgie ou une injection épidurale de corticoïdes (suspicion de radiculopathie) [21].

Recommandations du JOSPT

  • L’imagerie doit être réservée à la planification d’une chirurgie ou pour confirmer la présence de signes cliniques majeurs. 
  • L’IRM est l’examen de choix. Les radiographies ne sont pas utiles, et donc non recommandées particulièrement dans une lombalgie aiguë. Elles sont sans bénéfice clinique et n’aident pas à l’amélioration (fortes preuves).
  • Dans une lombalgie avec restriction de mobilité, comme dans une lombo-radiculalgie, en l’absence de contre-indications absolues, il y a aucune indication à l’imagerie médicale.
  • Dans une lombalgie chronique, des atrophies du multifide sont retrouvées, des infiltrations graisseuses visibles à l’IRM sont fortement associées à la lombalgie, avec un odds-ratio (OR) de 9.2 et à une lombalgie survenue l’année précédente  (OR de 4.1), mais personne ne sait s’il s’agit de cause ou de conséquence.
  • L’importance des images dégénératives chez les sujets de plus de 65 ans n’est pas corrélée avec la sévérité des douleurs.  
  • Dans une lombalgie avec des douleurs irradiantes et dans le cas de l’installation de déficits neurologiques progressifs et sévères, l’IRM en urgence est nécessaire : faire attendre le patient risque de lui faire perdre les bénéfices d’un traitement rapide. 
  • Dans une lombalgie avec un syndrome douloureux général, l’imagerie peut avoir un effet néfaste sur ces patients. Il y a des preuves que cela les conforte dans l’idée qu’ils s’aggravent. 
  • L’IRM fonctionnelle cérébrale n’est pas utilisée en clinique, mais elle pourrait montrer l’association entre des douleurs perdurant et l’activité altérée de zones corticales impliquées dans les émotions négatives [37].

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