Fracture du radius : Opérer ? Faire bouger ? 


Sans titreLes traitements chirurgicaux de la fracture de Pouteau-Colles sont devenus populaires sans preuves solides à l’appui. Deux revues systématiques ont des conclusions inverses, mais peut être qu’ils n’englobent pas les mêmes populations.

Les australiens pensent qu’il ne faut pas opérer les seniors

Objectif : 

Évaluer si le traitement chirurgical actuel des fractures du radius distal déplacées a permis d’améliorer la douleur et la fonction du poignet signalées par les patients par rapport au traitement non chirurgical chez les patients de 60 ans et plus.

Conception, cadre et participants : 

Dans cet essai clinique randomisé multicentrique et cette étude observationnelle parallèle, 300 patients admissibles ont été sélectionnés dans 19 centres en Australie et en Nouvelle-Zélande du 1er décembre 2016 au 31 décembre 2018. 

Au total, 166 participants ont été randomisés pour recevoir un traitement chirurgical ou non chirurgical et ont été suivis à 3 et 12 mois par des évaluateurs en aveugle. 

Les 134 personnes qui ont refusé la randomisation ont été incluses dans une cohorte d’observation parallèle avec les mêmes options de traitement et de suivi. 

L’analyse principale était en intention de traiter.

Intervention : 

Le traitement chirurgical consistait en une réduction ouverte et une fixation interne en ostéosynthèse par plaque vissée (VLP). Le traitement non chirurgical était la réduction fermée et l’immobilisation par plâtre (CR).

Principaux résultats et mesures : 

Le résultat principal était le score d’évaluation du poignet du patient à 12 mois. 

Les résultats secondaires étaient le DASH, la qualité de vie liée à la santé, la douleur, les complications majeures, le succès du traitement rapporté par le patient, les problèmes d’apparence et l’utilisation de la thérapie.

Résultats : 

Sur les 300 participants à l’étude (71.2 ± 7.5 ans, 90% de femmes, 166 [81 VLP et 85 CR] dans l’échantillon d’essai clinique randomisé et 134 [32 VLP et 102 CR] dans l’échantillon d’observation), aucune différence cliniquement importante entre les groupes dans les scores de l’évaluation du poignet par le patient n’a été retrouvée à 12 mois (score moyen de 19. 8 ± 21,1 en chirurgie et 21,5 ±24,3 en orthopédie ; différence moyenne, 1,7 points IC à 95% -5,4 à 8,8). 

Aucune différence cliniquement importante n’a été constatée en termes de qualité de vie, de douleur au poignet ou de complications à 3 et 12 mois. 

Aucune différence significative n’a été constatée dans le nombre total de complications entre les groupes (14% pour le groupe orthopédie contre 8% pour le groupe chirurgie). 

Les patients plébiscitent le traitement chirurgical à 12 mois (89 % le trouvent très réussi ou réussi, contre 70 % des non-opérés ; p = 0,005). 

Le recours à la physiothérapie post-opératoire était plus important dans le groupe opéré (72% contre 54%, p = 0,02).

Conclusions et pertinence : 

Cet essai clinique randomisé n’a révélé aucune différence entre chirurgie et orthopédie en ce qui concerne l’amélioration de la douleur ou de la fonction du poignet à 12 mois pour les fractures distales du radius déplacées chez les personnes âgées.


Références bibliographiques 

australienouvellezelandeCombined Randomised and Observational Study of Surgery for Fractures in the Distal Radius in the Elderly (CROSSFIRE) Study Group. Surgical Plating vs Closed Reduction for Fractures in the Distal Radius in Older Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021 Jan 13;e205672. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5672. 


Bouger plus tôt ou plus tard après chirurgie ?

Une revue systématique et méta-analyse d’essais cliniques randomisés considère que oui. 

Les critères d’éligibilité comprenaient des essais cliniques randomisés qui comparaient l’effet d’un mouvement précoce ou retardé sur la fonction du poignet et/ou du membre supérieur, la douleur, la force de préhension et l’amplitude de mouvement du poignet chez des sujets de plus de 18 ans atteints de fracture du radius et traités par ostésynthèse chirurgicale. 

Cinq essais cliniques répondant aux critères d’éligibilité ont été inclus. 

À 6 semaines, il y avait une différence moyenne de -11,1 points pour le questionnaire DASH (p < 0,001), -0,56 pour la douleur sur l’EVA (p = 0,01), 5,0 kg pour la force de préhension (p = 0,01), 12,5 degrés pour la flexion du poignet (p = 0,07), et 12,8 degrés pour l’extension du poignet (p = 0,05). 

Toutes ces différences étaient en faveur d’un traitement actif précoce. 

Ces différences s’amoindrissent après trois mois de suivi et disparaissent à un an. 

Note établie à partir du seul résumé.


Références bibliographiques 

chilifranceH Gutiérrez-Espinoza, F Araya-Quintanilla, C Olguín-Huerta, R Gutiérrez-Monclus, R Jorquera-Aguilera, C Mathoulin. Effectiveness of early versus delayed motion in patients with distal radius fracture treated with volar locking plate: A systematic review and meta-analysis. Hand Surg Rehabil. 2021 Feb;40(1):6-16. doi: 10.1016/j.hansur.2020.10.007. 


Les autrichiens pensent qu’il faut opérer

Sans titreUne revue systématique autrichienne sur le sujet, en accès libre.

Chirurgie ou pas ?

Il est dit qu’au cours des activités quotidiennes, les charges axiales sur le poignet sont de l’ordre de 100 Newtons. Certaines études concluent à des compressions axiales beaucoup plus importantes, liées à la flexion active des doigts (26 N de compression axiale du poignet pour 10 N de force de serrage). 

Comme la répartition des contraintes entre le radius et l’ulna est de l’ordre de 80/20, une immobilisation post-traumatique laissant les doigts libres et autorisant le serrage contre-résistance serait préjudiciable à la  consolidation. 

En conséquence, les auteurs avancent que la chirurgie par plaque est la bonne solution. Plus efficace que les broches, la plaque garantirait une stabilité cinq fois plus élevée que les forces impliquées dans le mouvement actif des doigts.

Quel indicateur ?

Le QuickDASH et la force de serrage sont plébiscités par les auteurs. Ils placent la différence minimale cliniquement importante du score à 10 points. Une étude citée considère que, par rapport à une valeur théorique de 28 kg avant traumatisme, une fracture du poignet opérée à un an a en moyenne une force de serrage de 23 kg, soit une perte de l’ordre de 6.5 kg ou 19.5% de force de serrage. 

Le QuickDASH : un bilan du membre supérieur

Combien de temps d’immobilisation ?

Pour les fractures non déplacées, 3 semaines d’immobilisation plâtrée seraient plus bénéfiques que 5 sur le court-terme et n’induiraient pas de déplacements secondaires.

D’une manière générale, après analyse des différentes études (voir le tableau) les auteurs considèrent que l’immobilisation après chirurgie par plaque n’est pas nécessaire,  les patients bénéficiant d’une évolution clinique favorable avec mobilisation immédiate et rééducation précoce dans les trois premiers mois après chirurgie. 

Faire faire des exercices à un patient au cabinet ou lui donner un livret lui expliquant comme se rééduquer lui-même, quelle différence ?

Plusieurs études n’ont montré aucune preuve concluante qu’une prise en charge était meilleure qu’une autre, voire même que les exercices à domicile sans kinésithérapeute aboutissaient à des résultats fonctionnels supérieurs par rapport à de la physiothérapie supervisée.  Damned…

Les auteurs avancent trois explications : 

  • Les exercices prescrits peuvent ne pas être suffisamment intenses, 
  • La fréquence des traitements probablement insuffisante pour améliorer la fonction des membres supérieurs par rapport à l’utilisation de la main dans la vie de tous les jours (ils estiment que 30 mn d’exercices quotidiens sont nécessaires pour augmenter les amplitudes. 
  • Les thérapeutes peuvent être surprotecteurs pendant la thérapie, conseillant au patient de  ne pas aller au delà du seuil de la douleur, alors que les patients sans contrôle seraient plus téméraires.

Est-ce que ces conclusions sont exportables chez nous ?

Manifestement, la chirurgie par ostéosynthèse est fréquente en Autriche alors que les traitements orthopédiques +/- broches me semblent plus prisés ici.

Peut être que les kinésithérapeutes français touchent les poignets plus que les physiothérapeutes autrichiens, mais est-ce que c’est mieux avec la main de masseur ? 

Si la mobilisation passive reste un temps privilégié en France par certains d’entre nous, est-ce que les complications secondaires sont identiques ? Peut-on envisager une utilité thérapeutique à cette kinésithérapie ?


Références bibliographiques 

autricheQuadlbauer S, Pezzei C, Jurkowitsch J et al. Rehabilitation after distal radius fractures: is there a need for immobilization and physiotherapy? Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Mar 19. doi: 10.1007/s00402-020-03367-w. Article en pré-publication.

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