Le conflit fémoro-acétabulaire. Une cause anatomique ?


La morphologie dite en came est répandue chez de nombreux athlètes et est considérée comme un facteur de risque de douleurs et de conflit fémoro-acétabulaire. 

Elle peut-être due à une maladie existante ou antérieure de la hanche (par exemple, un glissement du noyau épiphysaire dans la maladie de Legg-Perthes-Calvé), mais, lorsqu’elle n’est pas clairement associée à une maladie, cela reste un concept difficile à appréhender pour les cliniciens, les scientifiques et les patients. La question est de savoir si on doit ou non y accorder de l’importance.

Les auteurs proposent que cette morphologie, qui se développe probablement au cours de la maturation du squelette comme une réponse physiologique à la charge, soit appelée morphologie de came primitive (autre traduction en français ?). L’objectif de leur étude était d’introduire et de clarifier ce concept.

De quoi parle t’on ? 

Cette dysmorphie primitive est une proéminence (bosse) cartilagineuse ou osseuse de taille variable située à n’importe quel endroit autour de la jonction tête-col fémoral de la hanche, qui modifie la forme de la tête fémorale de sphérique à asphérique. 

Elle se produit souvent chez des athlètes masculins asymptomatiques, dans les deux hanches. Le critère d’évaluation le plus courant est l’angle alpha cartilagineux ou osseux, qui peut-être quantifié en variable dichotomisée (présence / absence) ou continue (valeurs prises par un angle) sur les radiographies, les scanners ou les IRM, sur une ou deux hanches. 

La morphologie de la came primaire se développe probablement pendant la maturation du squelette chez les jeunes adolescents (sans maladie actuelle ou antérieure de la hanche), comme une réponse physiologique normale à une activité sportive à forte charge et à d’autres facteurs de risque non confirmés.

Conception : 

Ils ont effectué une analyse conceptuelle de la morphologie de la came primaire en utilisant les articles qui rapportaient des facteurs de risque associés à la morphologie de la came primaire, ont exclu les articles sur la morphologie de la came secondaire à une pathologie. 

La méthode d’analyse conceptuelle est un processus rigoureux en huit étapes conçu pour clarifier des « concepts » complexes. Le produit final est une définition précise qui soutient la base théorique du concept choisi.

Résultats : 

Ils proposent cinq attributs définissant la dysmorphie primitive – type de tissu, taille, site, forme et propriété – dans une nouvelle définition conceptuelle et opérationnelle. 

Les auteurs ont trouvé des incohérences dans les descriptions et classifications des troubles de sphéricité primitifs.

Conclusion : 

Les auteurs proposent une nouvelle façon de considérer ces dysmorphies primitives, dont plusieurs éléments restent peu clairs et contestés. 

Les experts doivent se mettre d’accord sur une nouvelle taxonomie, une nouvelle terminologie et une nouvelle définition qui reflètent mieux le problème : une bosse banale dans la plupart des hanches des athlètes, et une possible maladie de la hanche chez un petit nombre de personnes.

Conflit fémoro-acétabulaire : il vaut mieux faire une arthroscopie, selon des chirurgiens

On pense que le conflit fémoro-acétabulaire (FAI) peut être responsable de jusqu’à 50% de l’ensemble des coxarthoses. 

Il est attribué à une morphologie particulière de la hanche, responsable d’un effet came. La perte de sphéricité de la tête fémorale, une couverture acétabulaire trop importante de la tête fémorale (pince fémoro-acétabulaire) ou une combinaison des deux sont évoqués. Cette morphologie des FAI peut être retrouvée jusqu’à 20 % de la population générale, mais seul un quart d’entre eux développe des symptômes ou de l’arthrose. 

Les auteurs [Gatz 2020] invitent au dépistage des patients, principalement jeunes, présentant des symptômes actuels ou futurs, en leur offrant la meilleure thérapie afin d’éviter ou au moins de retarder le stade final de l’arthrose nécessitant une arthroplastie de la hanche.

Quel traitement ?

Physiothérapie ou chirurgie. 

Les partisans de la chirurgie arthroscopique s’attaquent aux déficiences anatomiques en remodelant la hanche et/ou le cotyle, car en flexion et en rotation médiale notamment, le contact prématuré entre la jonction tête-col fémoral et le bord antérieur du cotyle provoque une dégénérescence douloureuse du labrum et du cartilage et peut donc favoriser l’arthrose. 

Quel intérêt d’opérer ?

Malgré le fait qu’en Angleterre, par exemple, le nombre d’arthroscopies de la hanche a augmenté de plus de 700 % entre 2002 et 2013, il existe un manque flagrant de preuves, ce qui donne l’impression que « la chirurgie de la hanche a évolué rapidement et à un rythme bien plus rapide que la compréhension de l’histoire naturelle et des caractéristiques épidémiologiques de la maladie ». 

En 2014, une revue systématique Cochrane n’a pas pu tirer de conclusions suffisantes en raison du manque d’études disponibles ; seules trois études en cours comparant l’arthroscopie de la hanche au traitement non chirurgical ont été observées. 

Objectif de la présente méta-analyse

Comparer les résultats entre deux régimes de traitement différents : physiothérapie ou traitement arthroscopique du FAI.

Les méthodes : 

La présente méta-analyse a été réalisée conformément aux directives PRISMA. En novembre 2019, les principales bases de données en ligne ont été consultées. Tous les essais cliniques randomisés comparant le traitement chirurgical arthroscopique et la physiothérapie des FAI ont été pris en compte. Seuls les articles présentant des données quantitatives ont été inclus. Les données de 644 patients ont été analysées.

Les résultats : 

Les données de 644 patients ont été évaluées avec un suivi moyen de 14,67 ± 8,3 mois. Le test t non apparié a détecté une comparabilité de base optimale en termes de latéralité, de sexe, d’âge, de durée des symptômes et d’IMC (p = 0,08-0,9). 

Les différents scores ont fait état de valeurs favorables dans le groupe arthroscopique (p = 0,03 et p < 0,0001, respectivement). 

Des résultats similaires ont été mis en évidence dans le sous-groupe iHOT33 à 6 mois (p = 0,70) et à 12 mois (p = 0,0002). Le score HOS, les sous-échelles ADL (p < 0,0001) et sport (p = 0,0003) ont tous deux rapporté des valeurs plus élevées dans le groupe arthroscopique. 

Aucune signification statistique n’a été trouvée concernant le risque de subir une nouvelle arthroplastie totale de la hanche (p = 0,72).

Ce qu’avancent les auteurs, chirurgiens, dans l’avantage en faveur de la chirurgie 

Plusieurs facteurs contribuent à l’amélioration générale des résultats dans le groupe de chirurgie arthroscopique. Tout d’abord, la procédure chirurgicale elle-même, en corrigeant les déficiences biomécaniques par le remodelage des structures osseuses et la réparation du labrum, peut révéler des résultats positifs. Néanmoins, il faut tenir compte du fait qu’en raison de la nature des études incluses, le traitement chirurgical pourrait avoir un effet placebo significatif. Pour étudier cette influence, il existe au moins deux essais cliniques en cours qui comparent l’ostéochondroplastie arthroscopique au lavage arthroscopique (essai FIRST) ou à la chirurgie fictive (essai HIPARTI). 

En outre, il faut tenir compte du fait que les personnes traitées chirurgicalement ont également reçu une physiothérapie postopératoire dans le cadre de laquelle les déficiences fonctionnelles ont pu être traitées en plus. Une étude débutée en 2013, a tenté de trouver des preuves à ce sujet, mais n’a malheureusement donné que des résultats limités en raison de difficultés de recrutement et de contraintes financières. Seuls 30 participants ont été inclus et ont obtenu des résultats supérieurs avec un programme de réadaptation postopératoire à 14 semaines, mais pas à 24 semaines, par rapport à un groupe témoin sans réadaptation postopératoire. 

En résumé, on ne sait toujours pas lequel des facteurs – le traitement chirurgical lui-même, l’effet placebo ou la réadaptation postopératoire – a été déterminant. Cependant, la combinaison de tous ces facteurs montre un contexte réel et sera difficilement dissociable les uns des autres, car les études sur la chirurgie fictive ou la réhabilitation postopératoire dispensée sont difficiles.

Conclusion : 

Sur la base de seulement trois études contrôlées randomisées de haute qualité, la chirurgie arthroscopique de la hanche est un traitement thérapeutique efficace pour les FAI, révélant des résultats supérieurs à ceux d’une approche non chirurgicale avec physiothérapie.


Références bibliographiques 

H Paul DijkstraClare L ArdernAndreas Serner et al. Primary cam morphology, bump, burden or bog-standard? A concept analysis. Br J Sports Med. 2021 Nov,55(21):1212-1221. doi: 10.1136/bjsports-2020-103308. 

Article en accès libre en cliquant sur le lien du titre 

allemagneMatthias Gatz, Arne Driessen, Jörg Eschweiler, Markus Tingart, Filippo Migliorini. Arthroscopic surgery versus physiotherapy for femoroacetabular impingement: a meta-analysis study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020 Oct;30(7):1151-1162. doi: 10.1007/s00590-020-02675-6. 

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