Il faut manipuler rapidement les lombalgies aiguës

Une étude qui fera date

Sans titre

Les auteurs de cette étude [1], citant une étude épidémiologique [2], donnent des chiffres étonnants, préoccupants s’ils se révèlent vrais : si, en moyenne, 80 % des patients traités pour une lombalgie aiguë retournent au travail en moins d’un mois et 7 % d’entre eux développent une lombalgie chronique, les lombalgiques aigus non traités sont 60 % à développer une lombalgie chronique ou des récidives. 

Leur étude contrôlée randomisée multicentrique (5 centres de soins) portant sur 101 patients lombalgiques aigus (moins de 48 heures) a cherché à mettre en évidence les vertus thérapeutiques du rouleau lombal comparé à la prise de Diclofénac (ex : Voltarène ®) ou à l’absence de traitement. 

L’étude était en intention de traiter et les auteurs visaient une puissance de 90% pour une différence de 3,5 points sur le score de Roland-Morris. À la fin de l’étude, la puissance obtenue était de 82% de part un écart-type effectif moindre. 

Principes : 

Trois groupes aux caractéristiques similaires ont été constitués : 

  • Manipulation vertébrale en rouleau lombal + placebo de diclofénac
  • Diclofénac + placebo de manipulation vertébrale
  • Placebo de diclofénac + placebo de manipulation vertébrale.

Une analyse intermédiaire ayant montré que le groupe placebo s’avérait fortement défavorisé par rapport aux groupes bénéficiant de ce traitement actif, ce troisième «bras» (groupe) fut fermé pour des raisons éthiques afin que ces patients puissent être soignés. 

Le recrutement a débuté en février 2003, l’étude fut terminée en deux groupes en septembre 2008…ce n’est donc pas un mémoire D.E. 

Patients cibles : 

Il s’agissait de patients de 18 à 55 ans des deux sexes. 

Les auteurs mentionnent qu’il existe vraisemblablement des sous-groupes parmi les lombalgies non-spécifiques mais ne semblent pas en avoir tenu compte. 

Les critères d’exclusion étaient les lombalgies spécifiques, les patients ayant été manipulés moins de 3 mois avant, ainsi que les patients présentant des signes de douleur sacro-iliaque lors des tests de provocation pour ce qui est du groupe manipulation vertébrale placebo. 

Procédure du rouleau lombal : 

Le patient est couché en latéro-cubitus du côté non douloureux. Le praticien fléchit le membre inférieur supralatéral jusqu’a ce que le segment vertébral estimé en dysfonction présente une ouverture inter-épineuse en flexion. Il n’est pas indiqué comment les auteurs diagnostiquent la dysfonction. L’extension vertébrale lombale est évitée. 

Après placement du membre inférieur supralatéral en flexion, celui-ci doit reposer confortablement sur la table. Les deux doigts de la main caudale crochètent l’épineuse de la vertèbre supérieure (il y a une coquille dans le texte, à mon avis, il s’agit de l’inférieure), l’avant-bras crânial reposant sur le thorax immédiatement en dessous du creux axillaire. 

Une pré-tension est installée lorsque thorax et bassin sont mobilisés en rotation axiale en sens opposé lors de l’expiration du patient, de façon à épuiser les amplitudes libres (comment traduire mieux rotational “slack” is taken up ?) et a vérifier qu’il n’y a pas de contre-indication terminale à la manipulation vertébrale. 

Un thrust de haute vélocité et de faible amplitude est alors appliqué en rotation lors d’une nouvelle expiration. La technique peut être répétée. Son efficacité est immédiatement évaluée selon le protocole (non indiqué). 

Trois jours après la première technique, le patient reconsultait et pouvait être à nouveau traité ou non, en fonction de la réussite de la première séance. 

Le diclofénac : 

Les patients du groupe Diclofénac ne devaient pas prendre plus de 6 cachets de 50 mg de diclofénac par jour, 3 cachets étant la dose recommandée pour l’étude. 

La technique placebo : 

Il s’agissait d’une technique sacro-iliaque réalisant, sur un patient en procubitus, une traction du membre inférieur couplée à un thrust caudo-crânial appliqué sur le sacrum, le rachis lombal étant en position neutre, la technique étant réalisée du côté opposé au côté en dysfonction (non douloureux ?). 

Suites : 

Le Roland Morris Score (RMS) le SF-12 et l’EVA ont servi d’évaluateurs. Les patients disposaient d’un agenda journalier pour coter leurs déficits et douleurs durant sept à neuf jours (présence ou non d’un week-end dans les 7 premiers jours). 

Les patients présentant des douleurs persistantes ou une aggravation intolérable de leur lombalgie étaient libres de consulter à discrétion leur praticien (après le 3° jour) ou l’investigateur en aveugle (entre le 4° et le 7° jour) pour décider ou non de l’arrêt du traitement. 

Un suivi téléphonique sur 12 semaines a été réalisé, utilisant les questions du score. 

Résultats : 

Il y avait une différence nette entre les deux groupes, la valeur moyenne de la réduction au RMS étant de 7.71 ± 4.88 pour le groupe manipulé et de 4.75 ± 4.93 pour le groupe sous AINS, ce qui, en tenant compte des écart-types, sous-entend que des patients sous AINS peuvent voir leur lombalgie aggravée, ce qui n’est pas le cas des patients manipulés. 

Pour toutes les données les différences étaient hautement significatives au test de Mann-Whitney (p= 0.01). Les intervalles de confiance comparant les états avant et après traitement ne se chevauchent pas (il y a toujours un effet thérapeutique). 

L’EVA montre des résultats similaires au RMS. Les patients indiquent une réduction de la douleur plus rapide et importante après manipulation vertébrale. La part somatique du SF-12, score généraliste, va dans le même sens, le sous-groupe du SF-12 évaluant les troubles psychologiques ou comportementaux ne montre pas de différence entre les deux groupes. 

Limitations : 

  1. Ces résultats ne peuvent être extrapolés aux patients lombalgiques chroniques, obèses, âgés, ostéoporotiques. 
  2. Seule la technique en rouleau lombal est évaluée (une étude de Cleland il y a quelques années la jugeait similaire en efficacité à la Chicago-technique [3]) 
  3. Il n’est pas possible de déterminer en 12 semaines si ce traitement empêche effectivement la récidive de la lombalgie. 

Commentaire : 

Cette étude présente des résultats contradictoires avec celle d’Herbert [4] jugeant que mobilisation passive comme Diclofénac n’avaient pas plus d’efficacité qu’une absence de traitement dans la lombalgie aiguë, cette dernière «guérissant» naturellement. 

Peut être est-ce le type de traitement ? Le diagnostic sur le côté lésionnel ? Ce dernier n’est pas clairement indiqué mais il semble que les auteurs s’attachent à ouvrir le côté douloureux, ce qui correspond à l’étude princeps de Childs [5] et va bien dans le sens d’une levée de sidération du multifide côté douloureux (manipulation vertébrale en flexion, inclinaison latérale controlatérale, rotation homolatérale). 


Références bibliographiques : 

[1] Wolfgang J. von Heymann, Patrick Schloemer, Juergen Timm, Bernd Muehlbauer. Spinal High-Velocity Low Amplitude Manipulation in Acute Nonspecific Low Back Pain : A Double-Blinded Randomized Controlled Trial in Comparison With Diclofenac and Placebo. Spine 2013. Volume 38, Number 7, pp 540–548. 

Accès à l’article

[2] Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003;12:149–65. 

[3] Cleland JA, Fritz JM, Kulig K, Davenport TE, Eberhart S, Magel J, Childs JD. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Dec 1;34(25):2720-9. 

[4] Mark J. Hancock, Christopher G. Maher, Jane Latimer, Rob D. Herbert, James H. McAuley Can rate of recovery be predicted in patients with acute low back pain? Development of a clinical prediction rule. European Journal of Pain . Volume 13, Issue 1, Pages 1-112 (January 2009) Pages 51-55 

[5] Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004;141:920–928 

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