Algorithme permettant de traiter les douleurs zygapophysaires lombaires


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Les articulaires postérieures sont des sources potentielles de lombalgie, mais il n’existe pas de tests cliniques permettant de les identifier à coup sûr comme telles. 

Cet article présente un algorithme décisionnel pour guider le raisonnement clinique des praticiens et les aider à identifier les patients présentant des douleurs mécaniques émanant probablement des articulaires, susceptibles de répondre positivement à la mobilisation passive ou la manipulation. 

Les auteurs considèrent qu’il existe des souffrances en convergence ou en divergence articulaire, et/ou des limitations en convergence ou en divergence (la convergence est supposée augmenter la pression intra-articulaire, à l’inverse de la divergence). 

Ils partent plutôt du principe que le mouvement limité correspond au mouvement douloureux (l’inclinaison latérale G est douloureuse, les amplitudes en inclinaison latérale G sont diminuées). Ils considèrent que la rotation G accompagne l’inclinaison latérale D en extension, que la rotation G accompagne l’inclinaison latérale G en flexion. 

En se basant sur l’expérience clinique, trois points clés vont déterminer le type de dysfonction articulaire : 

La provocation de symptômes lors de mouvements passifs combinés : 

Extension et flexion combinés à l’inclinaison latérale sont les mouvements primaires, la rotation étant le mouvement destiné à majorer la provocation de la douleur. Une diminution de l’amplitude du mouvement est aussi remarquée. 

Le type de douleur mécanique : 

Elle peut être caractérisée par une douleur en compression provenant de dérangement intra-articulaire ou de douleur en étirement provenant de structures capsulo-ligamentaires. 

Les tests de restriction du mouvement inter-vertébral : 

Ils peuvent procurer une information additionnelle sur la qualité et la quantitié de mobilité articulaire segmentaire, puisqu’une réduction intervertébrale de ce mouvement est très souvent associée avec les deux types de restriction. 

Schéma de convergence 

La douleur est provoquée lors d’une combinaison d’extension et d’inclinaison latérale homolatérale au début, milieu ou à la fin du mouvement. Elle s’accompagne d’une perte d’amplitude. Ajouter une rotation controlatérale majore la douleur en compression. Dans certains cas, l’inclinaison latérale controlatérale peut provoquer un étirement douloureux en fin de mouvement. 

Lors des tests de mobilité segmentaire, l’inclinaison latérale homolatérale et la rotation controlatérale sont habituellement diminuées. De plus, une augmentation homolatérale de la tonicité musculaire peut être ressentie lors d’une palpation transversale. 

Dans les cas aigus, le schéma de convergence peut être associé avec une perte importante de mouvement, des contractures et une posture antalgiques. 

Schéma de divergence : 

La douleur est provoquée lors d’une combinaison de flexion et inclinaison latérale controlatérale en fin de mouvement. 

Ces mouvements combinés sont associés avec une douleur d’étirement ; ajouter une rotation homolatérale peut augmenter les douleurs. Une souffrance d’origine musculaire doit être considérée. Les tests de mobilité segmentaire peuvent montrer une diminution d’amplitude controlatérale en inclinaison latérale et en rotation homolatérale. Un schéma aigu en divergence est rare. 

Techniques de mobilisation passive ou de manipulation vertébrale 

Les techniques ciblant l’articulation sont similaires avec et sans thrust. Les lois traditionnelles de Lovett-Fryette restent encore appliquées, en l’absence de données plus établies (sic transit…), bien que les auteurs soient pleinement conscients qu’il n’existe peu ou pas d’accord scientifique à propos de ces lois concernant la colonne lombaire. En conséquence, les praticiens doivent avoir à l’esprit que les comportements articulaires peuvent varier en fonction des individus et que cela sous entend une adaptation des techniques en fonction de ce que le praticien a sous la main. 

Vous trouverez dans les annexes de l’article le descriptif des techniques en rouleau lombaire pour les deux schémas «lésionnels». Ils pêchent par l’inexistence de bases sur lesquelles tout praticien de thérapie manuelle pourrait s’appuyer. Du coup, nous ne sommes pas loin des discours entendus maintes fois en stage d’ostéo pour cette technique : thruster une fois à gauche, une fois à droite, faire la rotation d’un côté l’inclinaison de l’autre, …. 

Devons-nous continuer de parler de convergence et de divergence au niveau lombaire ? 

  • Dans un segment lombaire bas en extension, inclinaison latérale et rotation sont de sens contraire. Vont-ils dans le même sens lorsque le segment lombaire est placé en flexion préalable ? 
  • Le rôle d’une articulaire supérieure est d’empêcher le glissement antérieur de l’articulaire inférieure sus-jacente, ce qui sous-entend que la convergence est provoquée par la flexion. 
  • Lors de l’extension, le glissement caudal de l’articulaire inférieure sus-jacente sur l’articulaire supérieure sous-jacente peut, si la dimension verticale du disque est diminuée, entrainer une compression verticale régulière, visible quand elle est régulière, par une condensation à la radiographie, ce qui sous-entend que la convergence est provoquée par l’extension. 
  • Est-ce que le sens limité correspond la plupart du temps au sens douloureux ? 

A vous lire…. 


Référence bibliographique : 

X1356689XDewitte V, Cagnie B, Barbe T, Beernaert A, Vanthillo B, Danneels L. Articular dysfunction patterns in patients with mechanical low back pain: A clinical algorithm to guide specific mobilization and manipulation techniques. Man Ther. 2014 Nov 20. Article sous presse 

Résumé de l’article disponible en ligne

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