Canal carpien : un protocole de thérapie manuelle comme alternative de la chirurgie


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Le patient devrait avoir le choix entre la chirurgie et la thérapie manuelle. Quel protocole de thérapie manuelle basé sur les preuves imposer au médecin-conseil ? la documentation, donnée au patient, est fournie par le JOSPT.

Problématique

Alors que la chirurgie continue à être l’intervention principale du syndrome du canal carpien (SCC), son efficacité semble perfectible puisque plus du tiers des patients n’est pas retourné au travail deux mois après l’intervention. 

Thérapie manuelle comme chirurgie ont la même efficacité à moyen et long-terme sur ce syndrome, mais la thérapie manuelle semble présenter un avantage sur les résultats à court-terme. En conséquence, quelle thérapie manuelle basée sur les preuves imposer au médecin-conseil pour la prise en charge de 3 AMS 9,5 ? 

Voici un protocole original proposé par l’équipe de César Fernández de las Peñas, Vous noterez que les techniques neuro-dynamiques diffèrent des techniques «classiques» et que le massage y retrouve une place prépondérante. 

Population-cible : 

Patientes de moins de 65 ans présentant des paresthésies et douleurs dans le territoire du nerf médian, avec un signe de Tinel et de Phalen positifs, depuis au moins 12 mois. L’EMG peut montrer des déficits sensori-moteurs modérés à sévères. 

Elles ne doivent pas présenter de symptômes en rapport avec le nerf ulnaire ou radial, avoir déjà bénéficié de chirurgie ou d’injections de cortisone. La présence de pathologies systémiques (diabète, troubles thyroïdiens, PR, fibromyalgie) ou de conditions particulières (grossesse, sexe masculin) peuvent altérer la portée des traitements. 

Posologie : 

3 séances de 30 minutes de thérapie manuelle, réalisées par un kinésithérapeute ayant plus de 10 ans d’expérience. La dernière séance comprend l’apprentissage des exercices destinés assouplir la région cervicale. Les patientes sont encouragés à les réaliser si elles  souffrent, durant l’année suivant la prise en charge. Elles ne doivent pas modifier leurs activités professionnelles ou de loisir. 

Les techniques :

Translations latérales cervicales en décubitus : 

Mobilisation passive en translation en direction opposée du côté douloureux (ouverture du foramen), jusqu’à sensation d’une résistance (grade III de Maitland), durant 5 minutes (deux minutes entrecoupées d’une minute de repos). 

Mobilisation passive postéro-antérieure cervicale en procubitus : 

La tête en position neutre, la pulpe des pouces du praticien en contact avec le processus articulaire ciblé en appui médial de l’ordre de 30°. 30 secondes de mobilisation passive postéro-antérieure entre C4 et C6 de grade III-IV durant approximativement 3 minutes. 

Pressions glissées longitudinales sur les scalènes antérieur et moyen : 

Patiente en décubitus, cou en position neutre. 5 pressions glissées en direction crânio-caudale sont appliquées sur chaque muscle. La pression est adaptée à la tension perçue par la patiente ; elle doit être non-douloureuse. 

Étirement transversal du creux sus-claviculaire : 

Patiente en latérocubitus infra-latéral, le pouce du praticien est placé dans la partie antérieure du creux axillaire, en arrière du tendon du petit pectoral. Les 2° et 3° doigts de l’autre main sont en appui sur la partie supérieure de la clavicule. Une compression non-douloureuse est maintenue dans cette position 3 minutes. 

Compression du petit pectoral : 

Patiente en latérocubitus infra-latéral, kinésithérapeute en arrière du patient. Une de ses mains est placée sur les côtes en arrière du petit pectoral, l’autre soutient le coude. Le kinésithérapeute maintient une pression sur le petit pectoral durant 3 minutes en augmentant dans le même temps l’abduction de l’épaule. 

Pressions glissées longitudinales du biceps brachial : 

Patiente en décubitus, coude en extension et supination. Le kinésithérapeute réalise 5 pressions glissées longitudinale sur le muscle en direction crânio-caudale. 

Cisaillement de l’aponévrose bicipitale (lacertus fibrosus) : 

Patiente en décubitus coude fléchi. La main crâniale agrippe à trois doigts l’aponévrose au dessus du pli du coude, l’autre main réalise 10 flexion / extension passives rythmées du coude. 

Massage dynamique du rond pronateur : 

Dans la même position, le kinésithérapeute comprime à main plane le corps musculaire du rond pronateur (passage du médian entre les deux chefs) et réalise de l’autre main 10 pronations rythmées de l’avant-bras. 

Étirement du retinaculum des fléchisseurs : 

Les pouces de part et d’autre du canal carpien, le kinésithérapeute réalise une diminution de la concavité du canal carpien en pronant ses deux avant-bras tout en réalisant 10 extensions rythmées du poignet. 

Étirement de l’aponévrose palmaire : 

Tous les doigts sont saisis, éloignés les uns des autres, la main plane. La posture est maintenue deux minutes. 

Compression manuelle des muscles lombricaux : 

La main de la patiente en supination, le kinésithérapeute réalise un appui palmaire maintenu des pouces dans les vallées inter-métacarpiennes de façon à éloigner chaque métacarpien de son vis-à-vis, durant 2 minutes. 

Auto-étirement des fibres supérieures du trapèze supérieur : 

Patiente en position assise relâchée. La main homolatérale au muscle tient le rebord latéral de la chaise pendant que l’autre main induit une flexion, inclinaison controlatérale et rotation homolatérale. Maintien pendant 45 secondes à deux reprises. 

Auto-étirement de l’élévateur de la scapula : 

Dans la même position, selon la même posologie, le patient réalise un auto-étirement avec une rotation controlatérale de la tête. 

Auto-étirement des scalènes : 

Dans la même position de départ, pour la même posologie, la patiente induit une légère extension de tête, rotation et inclinaison latérale controlatérales. 

Validité

BoussoleCette étude espagnole a cherché à comparer l’efficacité de la thérapie manuelle par rapport à la chirurgie. 

Dans cet essai clinique randomisé, prospectivement enregistré le 3 septembre 2014 sur www.clinicaltrials.gov (NCT02233660), 100 femmes atteintes du syndrome du canal carpien (SCC) ont été réparties au hasard entre un groupe traité en thérapie manuelle (n = 50) ou un groupe opéré (n = 50). 

La variable principale portait sur la fonction, évaluée avec le Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). 

Les variables secondaires comportaient la mobilité cervicale, la force de préhension pollici-digitale et une sous-échelle de gravité des symptômes provenant du BCTQ. 

Les patients ont été évalués à 1, 3, 6 et 12 mois après le dernier traitement par un évaluateur en aveugle de la répartition des groupes. 

Résultats : 

À 12 mois, 94 femmes ont complété le suivi. 

Les analyses ont montré des différences statistiquement significatives en faveur de la thérapie manuelle à 1 mois pour la fonction et la force de préhension pouce-index et pouce-5° doigt. 

Ces améliorations se sont avérées similaires entre les deux groupes à 3, 6 et 12 mois. Les deux groupes ont rapporté des améliorations semblables dans la gravité des symptômes à toutes les périodes de suivi. 

Aucun changement significatif n’a été observé concernant les amplitudes cervicales. 


Référence bibliographique : 

César Fernández de las Peñas et al. The Effectiveness of Manual Therapy versus Surgery on Self-Reported Function, Cervical Range of Motion and Pinch Grip Force in Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2017 Volume:0 Issue:0 Pages:1–43 DOI: 10.2519/jospt.2017.7090. Article en pré-publication. 

Résumé disponible en ligne 

Perspectives for Patients, l’information du patient sur le sujet