Le guide clinique néerlandais sur la prise en charge en kinésithérapie du patient lombalgique


photo of pathway surrounded by fir trees
Photo de James Wheeler sur Pexels.com

Ce guide de bonnes pratiques cliniques est paru en 2013 [1] mais a été traduit secondairement du néerlandais à l’anglais pour une plus ample diffusion. Nous nous proposons d’en souligner les particularités différant ou appuyant ce qui est classiquement admis dans la prise en charge du patient lombalgique en kinésithérapeute. Le lecteur pourra se référer au guide de bonnes pratiques cliniques du NICE, parues en 2009 [2], pour une mise en perspective de l’évolution des concepts thérapeutiques. 

Les kinésithérapeutes néerlandais sont soit généralistes, soit spécialisés en thérapie manuelle, mais ces recommandations s’appliquent aux deux pratiques.

Généralités 

Pronostic

La lombalgie aigue se résoud souvent spontanément, bien que pouvant s’accompagner de plaintes résiduelles ou récurrences. 90% des lombalgiques continuent à travailler lors de l’épisode douloureux. Les 10% restant reprennent majoritairement le travail avant un mois. Des plaintes persistantes à cette date sans reprise du travail s’accompagnent d’une faible probabilité de guérison complète.

Évolution normale

Le degré d’activité augmente au fil du temps, la douleur devant diminuer. Cela ne signifie pas que la lombalgie disparait complètement, mais qu’elle ne limite pas sérieusement les activités du patient.

Évolution anormale

Aucune augmentation nette du degré d’activité après 3 semaines. 

Évaluations 

Contre-indications à la prise en charge en kinésithérapie

Les patients néerlandais bénéficient d’un accès direct aux soins de kinésithérapie. Le kinésithérapeute   doit vérifier l’absence de contre-indications (red-flags). Dans le cas contraire, la présence de signes ou symptômes isolés ou cumulés, nécessite un avis médical.

Il faut noter que ce guide clinique ne traite pas des lombo-radiculalgies (présence d’une douleur dans la jambe, douleur dans le membre inférieur plus importante que la douleur lombaire).

Il y a consensus à propos des drapeaux rouges suivants :

Suspicion d’un processus évolutif malin

Survenue d’une lombalgie après 50 ans, douleur continuelle non liée à la position ou au mouvement, douleur nocturne, sensation de malaise général, antécédents tumoraux, perte de poids inexpliquée, VS augmentée.

Suspicion d’une ostéoporose, d’une fracture vertébrale

Fracture récente (moins de 2 ans), antécédents de fracture vertébrale, âge au delà de 60 ans, poids inférieur à 60 kg, IMC inférieur à 20 kg/m2, patient âgé ayant eu une fracture de hanche, utilisation prolongée de corticostéroïdes, douleur réveillée par la percussion rachidienne, sensibilité et douleur lors de l’appui vertical sur le rachis, perte de taille importante, augmentation de la cyphose thoracique. 

Suspicion d’une arthrite vertébrale, d’une PSR :

Survenue d’une lombalgie avant l’âge de 20 ans, sujet masculin, iritis, présence d’une arthrite périphérique inexpliquée ou d’une maladie intestinale dans les antécédents, douleur essentiellement nocturne avec une raideur matinale supérieure à une heure, diminuée en décubitus ou lors de l’activité, répondant bien aux AINS, avec une VS augmentée.

Suspicion d’une fracture vertébrale 

Lombalgie intense consécutive à un traumatisme.

Suspicion d’un spondylolisthésis sévère

Survenue de la lombalgie avant l’âge de 20 ans, avec un défaut d’alignement palpable des processus épineux au niveau L4-L5.

Procédures diagnostiques 

Même dans le cas où le patient est adressé au kinésithérapeute par le médecin traitant, le kinésithérapeute doit juger de la pertinence de la prise en charge rééducative.

Histoire et circonstances d’apparition de la lombalgie 

EVA, Patient-Specific Complaints (PSC), et Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) sont les indicateurs recommandés au début et à la fin de l’épisode lombalgique, les deux premiers pouvant être utilisés une fois toutes les trois semaines.

Bien qu’il existe des questionnaires permettant d’identifier des facteurs psycho-sociaux, ce guide n’en recommande aucun, de part la nécessité d’une formation spécifique pour les administrer et de l’absence d’un seuil bien défini pour juger de l’impact de ces facteurs.

Examen du patient

A travers l’examen de l’appareil musculo-squelettique, le kinésithérapeute doit tâcher d’identifier les déficits du patient en rapport avec ses limitations d’activités et restrictions de participation. Si l’anamnèse fait suspecter une lombo-radiculalgie, le test d’élévation de la jambe tendue (Straight Leg Raising Test) doit être pratiqué pour la mettre en évidence, associé à une recherche de déficits musculaires et a la mesure d’une distance doigts-sol en antérieur (le test est positif en présence d’une distance doigts-sol supérieure à 25 cm).

Analyse 

Après élimination d’une suspicion de lombalgie spécifique, trois profils de patients sont décrits :

  1. Une lombalgie avec évolution normale
  2. Une lombalgie à l’évolution anormale sans la présence de facteurs psycho-sociaux majeurs
  3. Une lombalgie à l’évolution anormale avec présence de facteurs psycho-sociaux majeurs

Facteurs pouvant ralentir l’évolution favorable de la lombalgie 

  • Douleur intense, irradiante, avec de sévères limitations des activités
  • Facteurs personnels (âge, mauvais état général)
  • Facteurs psychosociaux (stress, peurs, kinésiophobie, somatisation, dépression)
  • Facteurs liés à l’activité (mauvaises relations de travail, port de charges lourdes)

Traitements

Profils de lombalgies non-spécifiques

Le profil de la lombalgie est le point de départ et le fil rouge du plan de traitement. Le plan de traitement permet de déterminer le nombre de séances (le dépassement du nombre estimé conduit à une évaluation voire une révision du type de profil).

L’utilisation de règles de prédiction clinique dans le cadre de la lombalgie manque de preuves, ce qui conduit les auteurs de ce guide clinique à ne pas recommander leur usage en pratique.

Lombalgie d’évolution normale

Le kinésithérapeute doit :

– Insister sur l’évolution favorable de la lombalgie la plupart du temps, rassurer le patient, sans oublier de préciser qu’il y a de forts risques que des douleurs réapparaissent après la fin de l’épisode, sans que cela doivent entraver l’activité du patient. 

– Expliquer que la lombalgie n’est pas une affection grave et que les douleurs présentes ne sont pas en relation avec des atteintes anatomiques.  

– Informer le patient qu’une activité physique modérée et progressive favorise la guérison, a contrario du repos, susceptible de déconditionner le patient s’il est prolongé au delà de 2 jours. Il doit encourager le patient à reprendre le travail le plus tôt possible éventuellement en adaptant son poste de travail. 

– Éviter d’encourager les comportements passifs, encourager les comportements actifs

– Expliquer qu’une augmentation de l’activité ne peut pas entrainer de dommages sur les structures anatomiques lombaires

– Limiter sa prise en charge à 3 séances.

Lombalgie d’évolution anormale sans présence prédominante de facteurs psycho-sociaux susceptibles de ralentir la récupération

Elle doit comprendre la même prise en charge que pour une lombalgie d’évolution normale, mais le kinésithérapeute doit prescrire un programme de thérapie par exercices. 

Comme la littérature ne permet pas aujourd’hui de déterminer quel est le programme le plus pertinent, le guide clinique recommande une adaptation aux besoins du patient comme à l’expérience et l’expertise du kinésithérapeute.

Si le patient est en arrêt maladie depuis plus de 4 semaines, le kinésithérapeute se doit de prendre contact avec le médecin du travail ou le kinésithérapeute de l’entreprise afin de mettre en place des stratégies permettant cette reprise.

Si le kinésithérapeute estime que les contraintes liées au travail trop importantes, il se doit de contacter le médecin ou le kinésithérapeute salariés par l’employeur pour mettre en place des stratégies permettant une reprise du travail réussie.

Si le kinésithérapeute estime qu’il existe des déficits de l’appareil musculo-squelettique pouvant être en rapport avec la persistance de la douleur et des limitations, l’emploi par le thérapeute manuel de techniques de mobilisation passive ou de manipulation vertébrale peut être indiqué, comme elle peuvent l’être lors d’exarcerbations des symptômes. Si le kinésithérapeute n’a pas de spécialisation en thérapie manuelle, il se doit d’adresser le patient à un confrère spécialisé.

L’application de chaleur ou de massages sont indiqués chez les patients présentant des tonicités musculaires élevées, mais le kinésithérapeute se doit de limiter les formes passives de traitements. 

Pour la même raison, l’électrothérapie, le TENS, les ondes courtes, ultra-sons et thérapie laser ne doivent pas être utilisées dans la durée. Les auteurs de ce guide n’encouragent pas de telles pratiques, pas plus que des tractions, de part l’insuffisance de preuves d’efficacité.

Le kinésithérapeute se doit d’évaluer régulièrement le traitement et ses résultats, essentiellement en interrogeant le patient. Si le traitement n’a pas d’effet après 3 semaines (pour ce qui est de l’augmentation d’activité et du degré de participation), le kinésithérapeute se doit de contacter le médecin traitant. 

Lombalgie d’évolution anormale avec présence prédominante de facteurs psycho-sociaux susceptibles de ralentir la récupération

Le kinésithérapeute doit informer le patient de la présence de ces facteurs et de leur caractère péjoratif dans la résolution des symptômes.

Le traitement est basiquement le même que dans les deux autres profils a ceci près :

– Il faut accentuer les conseils et les informations

– Il peut être nécessaire d’envisager une consultation multi-disciplinaire

– Il faut mettre davantage l’accent sur les principes comportementaux dans le programme par exercices ; certains patients peuvent par exemple éviter certains mouvements au motif qu’ils ralentireraient le processus de récupération ou avoir des idées erronées sur les origines ou conséquences de leur lombalgie. Le kinésithérapeute doit exposer graduellement le patient à ces mouvements «dangereux». 

Si le patient a des tendances dépressives ou une somatisation qui ne peuvent être modifiées par la kinésithérapie ou la thérapie manuelle, le kinésithérapeute doit contacter le médecin traitant et/ou un psychologue pour élaborer une prise en charge complémentaire ou différente. Une autre option est de contacter un kinésithérapeute spécialisé en psycho-somatique. 

Si le patient abuse de traitements médicamenteux ou pratique de façon exagérée le nomadisme (physician shopping), s’il existe un conflit au travail, le kinésithérapeute peut contacter le médecin de famille.

Le kinésithérapeute doit développer un programme d’activités graduelles. Ce programme doit permettre au patient de se focaliser sur l’activité et non sur la douleur. Cela ne signifie pas qu’il doive négliger la douleur du patient mais il doit faire apprendre au patient comment faire pour que la douleur ne soit pas au centre de ses préoccupations.

Les exercices doivent préférentiellement ressembler aux actions problématiques que le patient rencontre lors du travail ou de ses activités usuelles. La fin du programme prescrit par le kinésithérapeute doit correspondre à la date estimée de reprise du travail.

Le kinésithérapeute doit aborder avec le patient l’évolution des facteurs psycho-sociaux au décours de la lombalgie. Si le traitement est sans effet après 3 à 6 semaines (pour ce qui est de l’augmentation d’activité et du degré de participation), le kinésithérapeute doit contacter le médecin traitant pour discuter d’options futures.

Conclusion du traitement 

Il se termine dès que les objectifs sont atteints. Même dans le cas contraire, le traitement doit prendre fin un jour. Cela doit s’anticiper en informant le patient qu’en l’absence d’amélioration en 3 à 6 semaines, comme les chances d’amélioration après cette date sont faibles, il n’est pas nécessaire de le poursuivre.

Le kinésithérapeute doit :

– Encourager le patient à rester actif, même avec des douleurs résiduelles, par exemple en s’inscrivant dans un club de sport.

– Informer qu’il existe un risque de récidive, mais que celui-ci ne doit pas distraire le patient de la poursuite de ses activités physiques, qui ne sont pas responsables de cette récidive

– Conseiller la poursuite de l’activité professionnelle même lors de récidive.

Données thérapeutiques

Le kinésithérapeute doit conserver les rapports thérapeutiques réalisés lors du traitement, communiquer ses conclusions auprès du médecin traitant, comme du dernier spécialiste consulté, même lors d’une prise en charge en première intention.


Références bibliographiques :

Sans titre[1] KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with low back pain. Royal Dutch Society for Physical Therapy. ISSN 1567-6137. July 2013

[2] Nice. Low back pain: Early management of persistent non-specific low back pain. Mai 2009. 235 pages. 

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