Lancet & Lombalgie II : votre docteur, votre kiné, votre ostéo, ne savent pas pourquoi vous avez mal

Lancet & Lombalgie II : votre docteur, votre kiné, votre ostéo ne savent pas pourquoi vous avez mal

Très rarement, la cause de la lombalgie peut être trouvée par votre médecin et heureusement pour vous : quand il la trouve, il s’agit d’une cause grave (tumeur, fracture, infection vertébrale), ou d’une autre cause bien identifiée (colique néphrétique, pyélonéphrite).

Ce sont des lombalgies dites spécifiques d’une pathologie. Or, 95 à 98% des lombalgies sont non-spécifiques.

La lombalgie n’est pas une maladie, c’est un symptôme. Il est défini par l’endroit de la douleur. Donc, vous arrivez chez votre médecin et vous lui dites que vous avez mal en bas du dos et il vous diagnostique une lombalgie, soit étymologiquement une douleur en bas du dos.

Elle peut être accompagnée de douleurs dans une jambe, mais c’est une variation du même  symptôme.

Les lombalgiques ont plus souvent des douleurs situées dans d’autres endroits du corps et plus fréquemment des problèmes physiques ou mentaux que les sujets ne souffrant pas du bas du dos. Quand ces problèmes généraux se surajoutent à la lombalgie, le pronostic est moins bon.

 

Des examens globalement inutiles

Il a été démontré expérimentalement que plusieurs structures anatomiques innervées (disques et articulations intervertébrales, muscles, ligaments) peuvent provoquer des lombalgies chez des sujets qui n’en ont pas, parfois immédiatement soulagées par leur anesthésie. Cependant, les tests réalisés par les praticiens ne sont pas suffisamment efficaces pour identifier ces sources de lombalgie.

Beaucoup d’observations faites lors d’examens (radiographies, scanner, IRM) de sujets lombalgiques se retrouvent aussi communément chez des sujets sains, ce qui fait que leur utilisation et leur importance dans le diagnostic posent encore question.

Indépendamment de çà, au moins chez les moins de 50 ans, quelques anomalies retrouvées à l’IRM sont plus fréquentes chez les lombalgiques que chez les sujets sains.

Une revue systématique d’études (14 études, 3097 sujets) a retrouvé un certain nombre d’observations ayant une relativement forte association avec la lombalgie, que ce soient le signe de Modic (voir plus bas), le bombement discal, la protrusion discale, le spondylolisthésis.

Cependant, les preuves manquent pour déterminer si la découverte de ces observations peut influencer l’évolution de la lombalgie. Il n’y a aucune preuve en faveur de ça et tous les guides cliniques destinés aux praticiens recommandent de NE PAS PRESCRIRE de radiographies, scanners, IRM dans une lombalgie.

 

Arrêter de parler systématiquement de sciatique

L’hypersensibilité des nerfs du membre inférieur est habituellement décrite sous ce terme, qui recoupe plusieurs entités différentes. Une douleur d’origine radiculaire doit avoir un trajet bien précis, être plus intense que la douleur lombaire, survenir lors de la toux, d’éternuements ou d’efforts physiques, comme lors du test d’élévation de la jambe tendue.

Cette radiculopathie est caractérisée par la présence de faiblesse, la perte de sensation, ou la perte de réflexes associés à une racine nerveuse particulière, ou une combinaison de ceux-ci, et peuvent coexister avec la sensibilité radiculaire.

Les personnes souffrant de lombalgie et de radiculopathie seraient plus gravement touchées et auraient de moins bons résultats que les personnes souffrant uniquement de lombalgie.

La hernie discale, associée à une inflammation locale est la cause la plus fréquente de radiculopathie.

Les hernies discales sont cependant fréquemment constatées chez des sujets sains et elles se résolvent souvent ou disparaissent avec le temps, indépendamment de la disparition de la douleur.

(Voir dans l’article le tableau comparant les pourcentage de présence de ces signes chez les sujets sains et les lombalgiques)

Le canal lombaire étroit

La sténose rachidienne lombaire est cliniquement caractérisée par une douleur ou un autre inconfort survenant lors de la marche ou au repos prolongé qui irradie dans l’un ou les deux membres inférieurs et est habituellement soulagé par le repos ou la mise en flexion lombaire (courbé vers l’avant).

Elle est habituellement causée par un rétrécissement du canal rachidien ou du trou par lequel les racines sortent des vertèbres (foramen) en raison d’un cumul de plusieurs changements dégénératifs (liés au vieillissement) tels que l’arthrose des articulations vertébrales, l’hypertrophie d’un ligament fermant en arrière le canal rachidien (ligament jaune), et de bombement des disques.

Le consensus des experts est que son diagnostic nécessite à la fois la présence de symptômes et de signes caractéristiques ainsi que la confirmation par imagerie d’un rétrécissement du canal rachidien lombaire ou des foramens.

Les symptômes sont considérés comme liés à la vascularisation (congestion ou ischémie) des racines nerveuses, à cause de la compression.

Les lombalgies graves (spécifiques)

Elles différent selon les régions du globe.
Une étude portant sur 1172 premiers épisodes de lombalgies aiguës (moins de deux semaines) en Australie a observé 0,9% de lombalgies spécifiques (8 fractures sur les 11 cas), 2 cas sur 11 de maladie inflammatoire (pelvi-spondylite rhumatismale).
En Ouganda, sur 204 patients 4% souffraient de tuberculose, 3,5% de fractures compressives vertébrales, 1% de brucellose, 1% de cancer.Les contre-indications sont des signes cliniques appelées drapeaux rouges (red-flags) et sensés faire réagir le praticien en face d’un patient potentiellement porteur d’une affection grave. Cependant 80% des patients ont au moins un « red-flag » alors que moins de 1% d’entre eux présentent une pathologie grave.

Presque tous les drapeaux rouges individuels recommandés ne sont pas informatifs et ne modifient pas sensiblement les probabilités post-test d’une anomalie sérieuse.

Leur très faible spécificité explique pour quelle raison vous êtes aussi souvent envoyés chez un spécialiste et passer des radiographies, scanner ou IRM.

Les recommandations sont pourtant d’essayer d’abord un traitement en présence de faibles risques de cancer ou de pelvi-spondylite rhumatismale, AVANT de passer des examens.

Structures anatomiques pouvant initier une lombalgie

Disque intervertébral

Bien que certaines images et observations cliniques augmentent la probabilité que la douleur puisse être initiée au niveau du disque intervertébral (avec la discographie comme examen de référence), aucune recherche n’a identifié avec précision un problème discal comme contribuant à la douleur d’un individu; il n’y a pas de norme de référence largement acceptée pour la douleur discogénique.

Les facettes articulaires postérieures

L’injection de ces facettes articulaires avec un anesthésique local peut causer un soulagement temporaire de la douleur, mais une étude (Framingham Heart Study), portant sur 3529 sujets, n’a pas trouvé d’association entre l’arthrose observée à la radiographie des articulations des facettes et la présence de lombalgies. Affirmer à un patient que sa douleur provient de ses facettes articulaires n’est pas possible.

Plateaux vertébraux

Les modifications avec le signe de Modic sont des anomalies de la plaque terminale vertébrale observées à l’IRM avec des caractéristiques spécifiques de la moelle osseuse en dessous du plateau vertébral, qui peuvent être classées selon les différences d’intensités du signal en type 1, type 2 et type 3.

Ces défauts comme une hernie discale peuvent prédisposer au développement d’un signe de Modic.
Une théorie propose que la réponse soit pro-inflammatoire, causée par une lésion structurelle du disque ou du plateau, pouvant permettre une infiltration microbienne, des réactions auto-immunes, ou les deux, qui intensifient et prolongent la stimulation nociceptive par des stimuli chimiques ou mécaniques.
L’infection par le microbe de l’acné pourrait favoriser le développement de modifications modiques.

Cependant, la pertinence de ces affections en pratique clinique n’est pas claire; une revue systématique a conclu que les modifications modiques de type 1 sont associées à une lombalgie; une étude subséquente, dont 1142 personnes, a révélé que les modifications modiques de type 2 étaient associées à un handicap, mais pas à la douleur.

Référence bibliographique :

Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, Quinette Louw, Manuela L Ferreira, Stéphane Genevay, Damian Hoy, Jaro Karppinen, Glenn Pransky, Joachim Sieper, Rob J Smeets, Martin Underwood on behalf of the Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet. Published: March 21, 2018

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