Le simple procubitus

• Il peut être indicateur d’un syndrome douloureux en extension, par la majoration de la lordose qu’induit une table ferme.
• Une extension active de hanche peut être très douloureuse voire impossible à réaliser.
• A contrario, un patient présentant un syndrome douloureux en flexion sera confortablement installé. 

Evaluation de la mobilité postéro-antérieure segmentaire 

Beaucoup d’études ont évalué la pertinence de ce test, simple de réalisation en apparence. Il s’agit de rechercher une hypo ou une hypermobilité passive lombaire segmentaire en extension, ou de rechercher une douleur à la mobilisation passive segmentaire en extension lombaire. 

La présence d’une hypomobilité lors de ce test sur des rachis lombalgiques est l’une des règles de prédictions cliniques en faveur d’une prise en charge efficace par manipulation vertébrale; la présence d’une hypermobilité est un facteur prédictif positif en faveur d’un traitement par stabilisation active rachidienne [22, 21].

 

Fig 7-2.27 : Evaluation de la mobilité postéro-antérieure segmentaire

Procédure 

Le patient est en procubitus, bras le long du corps ou pendants, tête tournée de façon confortable. Le kinésithérapeute est debout latéralement à lui. A l’aide d’un appui hypothénarien sur le processus épineux, confortable s’il est réalisé par un appui entre le pisiforme et l’uncus de l’hamatum (crochet de l’os crochu), le kinésithérapeute réalise une poussée progressive dorso-ventrale, perpendiculaire à la tangente de l’arc représenté par la lordose lombaire, sur chaque vertèbre. Il débute en L5 et termine son examen en L1. La force est appliquée en 1 à 2 secondes, son intensité devant permettre d’épuiser la course d’extension (grade IV de Maitland). Elle est maintenue 5 secondes en fin d’amplitude. Le retrait de l’appui se fait aussi en 1 à 2 secondes, puis l’examinateur teste l’étage sus-jacent.

Valeurs 

Le test positif est qualitatif : le praticien se prononce sur un étage qu’il juge hypomobile ou hypermobile ou douloureux. 

Fiabilité 

Lorsque les amplitudes sont mesurées à l’IRM, l’extension retrouvée apparaît similaire à chaque étage mobilisé, soit de l’ordre de 3,5° ± 1,5°. L’examen est d’une bonne fiabilité en inter-examinateurs quand il s’agit d’estimer, sur un dispositif expérimental une raideur de grandeur compatible avec la raideur d’une colonne vertébrale [40]. Elle est aussi bonne entre deux physiothérapeutes expérimentés pour identifier le moins mobile des segments, mais faible pour discerner le segment le plus mobile [36]. 

Estimer la présence d’une douleur est d’une fiabilité modérée sur les sujets lombalgiques, bonne sur les sujets sains [31].

Des gradations ou cotations ont été proposées par le passé, mais elles n’étaient pas fiables [6, 39]. Il est donc préférable de rester binaire (libre / limité ou douloureux / non-douloureux).

Validité 

La validité de ce test pose cependant question : même si elle est plus fiable lorsqu’il est réalisés par des praticiens expérimentés [31], les estimations ne concordent pas avec des amplitudes mesurées à l’IRM [36]. 

Variante 

Hidalgo teste trois positions de procubitus [31] : un procubitus strict, un procubitus en extension (patient en appui sur les coudes), un procubitus en flexion relative, un gros coussin étant glissé sous le ventre du patient. Sur chaque étage vertébral lombaire, des pressions postéro-antérieures sont réalisées, sur l’épineuse, sur chaque articulaire postérieure, ainsi que sur les côtés droit et gauche de l’épineuse, à une intensité correspondant à un grade III / IV de Maitland. Le patient est interrogé sur la présence ou non d’une douleur lors du mouvement. Il n’y a pas d’appréciation concernant la mobilité. 

Le praticien, à la suite de l’examen en position debout et en procubitus, doit pouvoir déterminer la présence d’une lombalgie selon trois conditions : 

1°- Il existe un mouvement actif en charge douloureux (positif : en flexion ou en extension / négatif : pas de mouvement douloureux) 

2°- Il existe au moins deux étages vertébraux adjacents douloureux lors des tests de mobilisation passive en procubitus (0 ou 1) 

3°- Les étages douloureux se retrouvent lors de mobilisations passives appliquées sur une région lombaire placée dans le même mouvement retrouvé douloureux en charge (positif : concordance / négatif : discordance). 

Validité 

Comparaison	Se	Sp	RV+	RV-	Références bibliographiques
Préférence directionnelle	0,87	0,82	4,83	0,16	Hidalgo 2014

Recherche d’une douleur à la pression sur l’épineuse 

Objectif

Robert Maigne a proposé cet examen pour mettre en évidence ce qu’il dénomme un dérangement inter-vertébral mineur.

 

Fig 7-2.28 : Recherche d’une douleur à la pression sur l’épineuse

Procédure 

Le patient est en procubitus en travers de table, le praticien exerce une pression étage par étage : 

Verticale sur l’épineuse, en direction antérieure

Verticale sur la transverse, en direction antérieure (en se rappelant qu’au niveau dorsal les transverses ne sont pas souvent au niveau des épineuses).

Latérale, sur l’épineuse en direction controlatérale, avec ou sans contre-appui sur la vertèbre du dessous (Fig 7-2.28).

Valeurs

Maigne se sert de la douleur comme indicateur inverse du mouvement manipulatif (règle de la non-douleur). Cela signifie qu’en présence d’une douleur survenue lors d’une poussée vers la droite de l’épineuse de L3 et vers la gauche de l’épineuse de L4, L3 est considérée comme douloureuse en rotation gauche et la manipulation vertébrale doit s’effectuer en rotation droite de L3 sur L4.

Noter qu’il ne faut pas confondre la recherche d’une douleur à la pression sur l’épineuse avec la recherche d’une «malposition». 

Une impression palpatoire de sub-luxation vertébrale en position neutre ne correspond pas à une réelle sub-luxation mais à une déviation de l’épineuse [41].

Recherche d’une asymétrie paraspinale en extension lombaire 

A l’image de l’examen en flexion, des asymétries unilatérales sont fréquentes au niveau lombaire en extension. 

 

Fig 7-2.29 : Recherche d’une asymétrie paraspinale en extension lombaire

Procédure 

Le patient est en extension vertébrale, en procubitus, en appui sur les coudes ou les mains. Le praticien, latéralement ou à la tête du patient, pose ses pouces symétriquement étage par étage (d’une largeur de pouce) ou les fait glisser le long des muscles paravertébraux, à la recherche d’une gibbosité mineure.

Valeurs 

Une asymétrie marquée, fréquemment retrouvée du même côté en extension comme en flexion, ne peut pas ici être attribuée à une scoliose lombaire. Elle pourrait traduire une activité paraspinale asymétrique, bien que la position de procubitus ne la nécessite pas.

Cette apparente gibbosité lors de l’extension est, pour Mitchell, reprenant le concept de Fryette, le témoignage d’une bonne convergence articulaire homolatérale, la vertèbre sus-jacente glissant vers le dorsal et le caudal sur son homologue sous-jacente. Elle indique le côté libre, le siège du blocage se situant du côté le moins postérieur. Ainsi, dans le cas d’une postériorité gauche, Mitchell considère que la vertèbre refuse le mouvement en extension / rotation droite / inclinaison latérale droite [51]. Nous n’avons pas retrouvé d’étude venant appuyer cette thèse.

Test de la flexion active du genou en procubitus 

Il s’apparente au test d’Ely ou de Léri, mais en actif. 

Objectifs 

Il s’agit d’analyser l’indépendance fonctionnelle entre les membres inférieurs et le bassin.

Procédure 

Demander au patient en procubitus de réaliser une flexion active du genou. Chez un sujet sain, il existe une indépendance entre le rachis lombaire et le membre inférieur et le bassin ne doit pas bouger, ni la région lombaire s’incurver.

Valeurs 

Lors d’une difficulté à réaliser ce geste, plusieurs réponses sont possibles :

Le patient ne peut pas activement fléchir le genou au delà de 90° par manque de souplesse articulaire fémoro-tibiale (voir le chapitre concernant le genou en passif).

Le patient est arrêté par une douleur articulaire lombaire : dans un syndrome douloureux en extension, l’antéversion du bassin provoquée par la traction du droit fémoral est douloureuse, imposant l’arrêt du mouvement. Les symptômes peuvent disparaître lors d’une flexion active lorsque le kinésithérapeute stabilise manuellement le bassin, selon Sahrmann [80].

Une souffrance du nerf fémoral peut être suspectée par l’élévation de l’hémi-bassin homolatéral lors de la flexion du genou, le patient diminuant la tension neurale à la hanche lorsqu’elle est augmentée au genou. Il faut vérifier le caractère indolore de la mise en tension du nerf fémoral (voir le chapitre consacré au membre inférieur douloureux).

Observation palpatoire de l’inclinaison latérale en procubitus 

 

Fig 7-2.30 : Observation palpatoire de l’inclinaison latérale en procubitus, chez un adulte et un enfant

Objectifs 

Il s’agit de rechercher un défaut unilatéral d’inclinaison latérale lombaire. 

Procédure 

Le membre inférieur du patient est soutenu, genou fléchi, par le kinésithérapeute. Lors d’une abduction de hanche, la colonne lombaire s’incurve du même côté. Une main sur la région lombaire peut contrôler le mouvement d’inflexion latérale, étage par étage.

Variante 

Il est possible de prendre en brassée les deux membres inférieurs chez un enfant ou une personne légère, en veillant à ne pas entraîner trop d’extension lombaire. 

Examen neural en procubitus 

La fréquence des douleurs neurales fémorales accompagnant les lombalgies nécessite l’examen voire le traitement des souffrances de cette origine (voir le chapitre consacré au membre inférieur douloureux).

Références bibliographiques