Rupture de l’anneau fibreux ; une mise au point


Rédigé par le Lundi 6 Novembre 2017




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StatsPearls, ce sont quelques fiches cuisine et des quizz selon votre spécialité. Ce mois-ci, retrouvés, des mises au point sur la fibromyalgie et la rupture de l’annulus. La dernière évoque ceci :

Introduction :

Une fissure ou une déchirure annulaire est une déficience d’une ou de plusieurs couches de l’anneau fibreux.

La plupart des fissures annulaires sont asymptomatiques, mais certaines peuvent être douloureuses. Typiquement, les fissures annulaires symptomatiques simples sans hernie discale sont traitées avec des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et une thérapie physique à faible impact (?). La douleur chronique due aux fissures annulaires peut être due au tissu de granulation ou à la croissance des terminaisons nerveuses qui est habituellement observée près du ganglion de la racine dorsale.

De plus, une fissure annulaire peut permettre l’extrusion, par exemple, une hernie discale, du nucleus pulposus et comprimer les nerfs adjacents (NDLR : ils évoquent des «transversing nerve roots». Branches postérieures des nerfs rachidiens ? Nerfs transmettant les informations issues des articulaires postérieures et des disques adjacents ?)

Étiologie :

L’anneau fibreux est du tissu collagène de type I entourant le nucleus pulposus en environ 15-20 couches. Ensemble, l’anneau fibreux et le noyau pulpeux forment le disque intervertébral entre les vertèbres adjacentes. L’anneau fibreux est orienté obliquement entre les bords des vertèbres adjacentes, reliant l’extrémité inférieure de la vertèbre supérieure à l’extrémité supérieure de la vertèbre inférieure. Les directions des couches de l’anneau fibreux alternent ce qui ajoute à la force de l’anneau fibreux. Près de la région centrale, l’anneau fibreux se confond avec le nucleus pulposus.

L’aspect postéro-latéral de l’anneau fibreux a une plus grande teneur en fibres orientées verticalement conduisant à une faiblesse focale relative à l’aspect postérolatéral. Cette anatomie de l’anneau fibreux explique pourquoi la plupart des fissures annulaires sont à l’aspect postérieur ou postérolatéral de l’anneau fibreux.

Épidémiologie :

Les ruptures annulaires sont généralement identifiées chez des individus asymptomatiques lors d’imagerie liée à d’autres raisons.
Les estimations de ruptures annulaires chez les adultes varient de quelques pour cent à plus de 50% selon les critères et l’imagerie utilisés pour identifier une déchirure annulaire.

Physiopathologie :

L’aspect postérolatéral de l’anneau fibreux a une plus grande teneur en fibres de collagène orientées verticalement. Dans d’autres régions des couches de l’anneau fibreux sont alternées des couches orientées obliquement. Ainsi, dans la région postéro-latérale, l’alignement vertical des fibres est plus susceptible de permettre des déficits focaux de l’anneau fibreux et une déchirure ou une séparation entre les fibres orientées verticalement.

Anamnèse :

La plupart des fissures annulaires ou des ruptures annulaires sont asymptomatiques et découvertes accidentellement à l’imagerie. Si une fissure ou une déchirure annulaire est symptomatique, elle peut entraîner l’une des deux constatations suivantes :

– Douleur localisée secondaire à la déchirure ou
– Symptômes radiculaires secondaires à l’irritation de la racine nerveuse qui passe.

La douleur peut être soit aiguë si la déchirure se produit soudainement ou plus chronique s’il y a le développement plus lent de la fissure annulaire.

Si la fissure annulaire est localement symptomatique, elle peut aggraver la douleur localisée avec des mouvements qui peuvent stresser ou irriter la déchirure annulaire focale. Dans de tels cas, il n’y a pas d’atteinte nerveuse radiculaire, et l’examen physique peut ne pas être révélateur.

Parfois, la déchirure annulaire peut irriter le nerf transverse et provoquer une radiculopathie. Si la fissure annulaire ou la déchirure annulaire est suffisamment importante, le matériau du disque peut hernier pour irriter ou comprimer les nerfs transversaux ou la moelle épinière.

Dans les deux cas, lorsque le nerf transverse est irrité, il peut entraîner des symptômes radiculaires, notamment une douleur, une paresthésie et / ou une faiblesse, selon l’étendue de l’irritation ou de l’implication nerveuse.

Évaluation :

Une fissure annulaire peut être concentrique, transversale ou radiale et peut impliquer une partie ou la totalité des couches. Sur une séquence T2 à l’IRM, la fissure annulaire est hyper-intense (brillante) par rapport au reste de l’anneau fibreux (normalement hypo-intense ou foncé) en raison de l’augmentation relative de la teneur en eau de la fissure par rapport à l’anneau fibreux normal.

S’il y a hernie du disque intravertébral, l’anneau fibreux ne doit vraisemblablement pas remplir son rôle, et ainsi, une fissure annulaire ou une déchirure annulaire doivent être présentes même si elle ne sont pas spécifiquement visualisées sur l’imagerie. Ainsi, une fissure annulaire ou une déchirure annulaire peut être suspectée à chaque fois qu’une hernie discale intra-vertébrale est identifiée.

Si un patient ne peut pas bénéficier d’une IRM, un myélogramme peut montrer la compression de la racine nerveuse ou du cordon par une protrusion discale. Le scanner ne peut pas identifier l’œdème d’une déchirure ou d’une fissure de l’anneau fibreux et, par conséquent, il est moins sensible que l’IRM.

Traitement / prise en charge :

Une fissure ou une déchirure annulaire peut être symptomatique ou asymptomatique. Des fissures annulaires symptomatiques peuvent survenir avec ou sans protrusion discale ou hernie intravertébrale. Chaque entité est discutée séparément ci-dessous.

Déchirure annulaire asymptomatique :

Si la déchirure ou la fissure annulaire est identifiée accidentellement, le plus souvent lors d’une IRM, aucun traitement n’est justifié. De telles fissures annulaires peuvent se résorber spontanément avec le temps et sont fréquemment dues aux contraintes appliquées à la colonne vertébrale. Il est avancé que certaines ruptures asymptomatiques peuvent devenir symptomatiques avec le temps, mais il n’y a actuellement aucune preuve définitive que le traitement des ruptures asymptomatiques annulaires soit bénéfique ou prévienne tout problème futur.

Déchirure annulaire symptomatique sans protrusion discale ou hernie :

Une fissure ou une déchirure annulaire peut être symptomatique sans protrusion ou hernie discale. On soupçonne que des réactions inflammatoires locales de la déchirure ou de la fissure de l’anneau fibreux entraînent une irritation des fibres nerveuses adjacentes ou des racines nerveuses transversales.

Les piliers du traitement pour de telles situations sont les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens ainsi que la kinésithérapie à faible impact (?).
Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aider à diminuer la réaction inflammatoire au niveau de la fissure annulaire, ce qui diminue la stimulation ou l’irritation des fibres nerveuses adjacentes ou des racines nerveuses transversales.
La kinésithérapie à faible impact peut aider à renforcer les muscles du tronc pour atténuer les forces qui peuvent avoir conduit à l’origine à la fissure ou à la déchirure annulaire (NDLR : on peut même discuter avec le cerveau du patient quand on est kinésithérapeute. Plus efficace que les médocs, pas de number needed to harm retrouvé, encore moins de number needed to kill, ce qui n’est pas le cas de tous les médocs addictifs et parfois mortels)

Certains ont suggéré que les injections locales de stéroïdes transforaminaux pourraient soulager les symptômes plus rapidement.

Certains ont soutenu que des fissures ou des déchirures annulaires de longue durée peuvent entraîner la formation de tissu de granulation au niveau de la déchirure ou de la fissure de l’anneau fibreux.
Ce tissu de granulation local peut soit irriter ou comprimer la racine nerveuse transversale et conduire à un profil radiculaire des symptômes. Les traitements de première ligne pour de telles situations sont encore des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et la kinésithérapie à faible impact, comme discuté ci-dessus avec ou sans injection de stéroïde transforaminale.

Dans les cas plus anciens, ou dans les cas de faiblesse ou de progression, certains suggèrent que la décompression du nerf avec une foraminotomie puisse empêcher une détérioration supplémentaire et améliorer les symptômes. Certains ont suggéré de réséquer le tissu de granulation lui-même.
Déchirure annulaire symptomatique avec protrusion discale ou hernie :

S’il y a une protrusion discale ou une hernie, c’est habituellement la matière discale saillante ou herniée elle-même qui provoque les symptômes cliniques. Dans de tels cas, le patient est traité pour la protrusion discale ou la hernie et non pour la fissure ou la déchirure annulaire. Les options de traitement pour la protrusion discale ou la hernie y compris les mesures conservatrices de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, la thérapie physique et les injections locales.

Si les symptômes ne s’améliorent pas, si les symptômes évoluent ou si le patient développe des faiblesses, des options de traitement chirurgical doivent être envisagées, y compris une laminotomie, une laminectomie, une foraminotomie, une discectomie, une fusion ou une combinaison de celles-ci.
Si une discectomie est réalisée, il n’y a pas de preuve convaincante que la fermeture de la fissure annulaire, la déchirure ou l’annulotomie puisse affecter de manière significative les résultats à long terme pour le patient.

Référence bibliographique :

Tenny S, Gillis CC. Annular Disc Tear [Internet]. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017.

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