Généralités 

La divergence

 C’est le glissement de la zygapophyse supérieure sur la zygapophyse inférieure vers le crânial et le ventral. Il est admis qu’elle se produit avec une séparation des surfaces articulaires : le terme est synonyme de désimbrication, des-habitation facettaire. La divergence complète d’une articulaire gauche se fait en inclinaison latérale droite, rotation droite et flexion.

La somme des divergences réalise la flexion.

Observations & signes cliniques

Examen de la divergence passive, sujet assis 

Procédure

Patient assis en bout de table, kinésithérapeute latéral à lui. La tête du patient est amenée en rotation et inclinaison latérale homolatérales par la main crâniale du kinésithérapeute, de façon répétitive. Les pulpes de la main caudale sont posées sur les articulaires postérieures examinées. Elles accompagnent et favorisent leur mouvement de divergence.  

Valeurs

Une impression de résistance au mouvement lors de la rotation peut être localisée à un segment vertébral refusant la divergence, mais il est fréquent de ressentir la tension de l’élévateur de la scapula dans cette position, sous la forme d’une tension longitudinale sur plusieurs étages. Il peut être alors nécessaire de vérifier si cette tension persiste lors d’une évaluation en décubitus.

Examen de la divergence passive en décubitus

Procédure

Patient en décubitus, kinésithérapeute latéral à lui. Les manœuvres sont réalisées étage par étage, un doigt correspondant schématiquement à un étage vertébral. Avec la main crâniale, placer le segment en inclinaison latérale et rotation du côté opposé à l’appui et, avec la main caudale, tracter sur l’articulaire postérieure d’une vertèbre vers l’avant et le dedans, en majorant sa divergence. Les deux mains vont dans la même direction.

Étirements musculaires 

Contracté relâché du trapèze supérieur en décubitus 

Procédure 

Le patient est en décubitus, le praticien à sa tête. La tête du patient repose sur le ventre du kinésithérapeute ; elle est maintenue par une main inférieure qui enveloppe et protége le cou et la région mastoïdienne. L’autre main stabilise le moignon de l’épaule et réalise un appui en direction inférieure et caudale.

La tête est placée en inflexion latérale controlatérale et rotation homolatérale, dans cette position de flexion maintenue. Le patient est invité à réaliser une élévation du moignon de l’épaule en direction de l’oreille, avec une contraction isométrique contre une résistance estimée à 20 % de la contraction maximale volontaire, maintenue 7 à 10 secondes, sans bloquer la respiration. La contraction doit être indolore. Après relâchement du patient, la prise crâniale majore la tension du trapèze supérieur en augmentant les composantes dans les trois plans. Cet étirement est maintenu 30 secondes et est répété 3 à 5 fois par séance.

Posologie 

Elle varie selon les études, mais les manoeuvres nécessitent d’être répétées plusieurs fois par semaine sur plusieurs semaines pour obtenir un résultat significatif chez des patientes souffrant de douleurs musculaires. Ils pourraient être comparables aux effets obtenus par dry needling [23].

Validité 

Les étirements des muscles du cou comme de la région scapulaire sont considérés comme utiles dans le traitement de la cervicalgie chronique [11].

Variante en étirement bilatéral des trapèzes supérieurs

Le kinésithérapeute, à la tête du sujet, prend appui sur les épaules du patient, lui soutenant la tête de ses avant-bras. Il amène la tête et le cou en flexion jusqu’à mise en tension cervico-thoracique. Il demande au sujet de réaliser un appui vertical sur les avant-bras, puis un relâchement et gagne passivement en flexion majorée.

Contracté-relâché pour un gain en divergence

Procédure 

Patient en décubitus, kinésithérapeute à la tête du patient. Soit un refus localisé de divergence des zygapophyses droites. Le kinésithérapeute part de la symétrie des facettes, donc ici de l’extension totale, puis amène en flexion inclinaison latérale et rotation gauches jusqu’à l’étage à mobiliser. La main gauche soutient la tête, la main droite contacte la zygapophyse refusant la divergence. La zygapophyse est enroulée par l’appui de la face latérale de l’index et de la métacarpo-phalangienne, accentuant la flexion, l’inclinaison latérale et la rotation gauches.

Le kinésithérapeute demande au sujet de résister à l’enroulement, voire simplement de porter le regard vers la droite afin de contracter les extenseurs du rachis à droite. Obtenir le relâchement du patient. Gagner en contracté-relâché. 

A noter que praticien comme patient ont tendance à vouloir utiliser trop de force dans ces techniques :se servir uniquement du regard pour réaliser la contraction permet de limiter la contraction aux muscles profonds.

Variante patient assis 

Soit le même refus localisé de divergence des zygapophyses droites. Le patient est en position assise redressée sur une chaise, de façon à être placé en position inférieure par rapport au kinésithérapeute Ce dernier est debout, placé à la gauche du patient. La tête du patient est soutenue en turban, stabilisée par l’avant-bras et le thorax du kinésithérapeute. L’annulaire s’enroule sur la zygapophyse à mobiliser. Le rachis est amené en flexion et rotation gauche jusqu’à l’étage recherché. Demander au patient de regarder vers l’arrière et la droite de façon à solliciter élévateur de la scapula et splénius du cou droits. Obtenir un relâchement. Gagner en flexion et rotation gauche segmentaires.

Techniques articulaires passives

Restituer un mouvement de divergence segmentaire à gauche consiste à mobiliser dans le sens de la flexion, l’inflexion latérale et la rotation droites. C’est un mouvement physiologique. 

Il faut donc «faire monter» la zygapophyse supérieure sur la zygapophyse inférieure, comme une tuile que l’on ferait monter sur la tuile sous-jacente d’un toit. 

On parle de divergence cervicale, soit d’un glissement antérieur de la zygapophyse sus-jacente sur la zygapophyse sous-jacente. C’est un synonyme de découvrement facettaire ou de dés-habitation facettaire.

Mobilisation passive passive cervicale inférieure en divergence, sujet assis 

Procédure

Sujet assis, le kinésithérapeute debout en avant et latéralement à lui stabilise d’une main frontale la tête du patient pendant que l’autre main tracte l’articulaire postérieure à mobiliser en divergence vers le ventral et le crânial, de façon répétitive et souple, en veillant à ne pas entrainer de réaction douloureuse liée à un appui trop ponctuel. 

Mobilisation passive directe en divergence cervicale inférieure en décubitus 

Procédure

Patient en décubitus, kinésithérapeute à la tête du patient. Pour une divergence droite de C3 sur C4, le kinésithérapeute soutient de la main gauche en berceau la tête et la région cervicale et contacte à l’aide de la main droite le pilier articulaire de C3. La tête est placée en rotation gauche et inclinaison latérale droite selon le ressenti du kinésithérapeute quant à la localisation de la résistance perçue. Une légère flexion peut être associée comme troisième composante. Le glissement est en direction de l’oeil gauche. Il est appliqué parallèlement aux plans articulaires, l’articulaire inférieure de la vertèbre supérieure devant glisser vers le crânial et le ventral pour favoriser sa divergence et sa désimbrication par rapport à l’articulaire supérieure de la vertèbre inférieure. 

L’appui à l’aide de la méta-carpo-phalangienne de l’index sur l’articulaire postérieure doit être le plus précis et le plus doux possible, de façon rythmée et indolore [6].

Mobilisation passive indirecte en divergence cervicale inférieure en décubitus 

Procédure

Patient en décubitus, kinésithérapeute à sa tête. Le praticien contacte de la méta-carpo-phalangienne de l’index l’articulaire postérieure controlatérale à celle dont il cible la divergence et réalise des poussées en direction de celle-ci, globalement perpendiculaires à l’axe rachidien. Il entraîne ainsi une inclinaison latérale controlatérale à la divergence, mais ne devrait en théorie pas induire d’extension. L’autre main soutient en coupe la tête du patient. L’appui à l’aide de la méta-carpo-phalangienne de l’index sur l’articulaire postérieure doit être le plus précis et le plus doux possible, de façon rythmée et indolore [6]. 

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Références bibliographiques

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