6 – Traitement des raideurs sectorielles et des insuffisances musculaires de la hanche

Dernier chapitre concernant l’abord des coxalgies en général, de la coxarthrose en particulier.

Après administration d’un traitement global de traction de hanche :

  • Le traitement passif de raideurs sectorielles,
  • La nécessaire athlétisation des fessiers,
  • Les conseils à donner au patient.

Face à une raideur en flexion

Il est nécessaire d’assouplir en flexion l’articulation coxo-fémorale comme les articulations pouvant participer à ce mouvement (sacro-iliaques, rachis lombaire).

Pour la coxo-fémorale

Une traction à la sangle dans différentes positions de rotation pourraient permettre de diminuer les douleurs coxo-fémorales en flexion au delà de 90°. Ces douleurs semblent être davantage liées à une interposition de structures péri-articulaires qu’à une butée osseuse, exceptionnelle.

Mobiliser l’os coxal

La coxo-fémorale limitée en flexion pure n’est pas douloureuse en abduction / rotation latérale.  Jouer sur la mobilité en rotation postérieure de l’os coxal, par des appuis répétés sur l’EIAS entrecoupés de contractés-relâchés des extenseurs peut permettre de mieux répartir les contraintes en flexion.

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Mobilisation en rotation postérieure de l’os coxal

Mobiliser le rachis lombaire en flexion

Voir le chapitre consacré aux techniques de désimbrication facettaire du rachis lombaire.

Face à une raideur en rotation 

Favoriser la rotation médiale ou latérale par des mobilisations passives en traction, alternées avec des contractés-relâchés, pour obtenir un gain articulaire. Il n’a pas d’autre solution que d’interposer le genou en flexion dans ces manoeuvres, ce qui nécessite son intégrité.

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Exemples de prises pour des mobilisations passives en rotation coxo-fémorale

Face à une raideur en extension 

Posture passive et étirement des fléchisseurs

 

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Posture passive et étirement des fléchisseurs de hanche

L’extension est le mouvement majeur à récupérer d’une hanche raide. Il est nécessaire de consacrer la séance entière à pratiquer des postures maintenues entrecoupées de contractés-relâchés des fléchisseurs, sans entraîner d’extension lombaire, souvent douloureuse. Pour se faire, un appui vertical sur la face postérieure du grand trochanter aura la puissance nécessaire. Il pourrait, avec une légère abduction et rotation latérale, permettre un glissement antérieur de la tête fémorale de 2 à 7 mm pour des forces de l’ordre de 90 à 360 N [13]. 

Pour étirer le droit fémoral, dans la même position, appuyer du plat de la main sur le grand trochanter, glisser la cuisse sous le genou du patient pour créer une extension et progressivement amener le genou en flexion. Les tensions ressenties par le patient informent sur les muscles étirés : une tension longitudinale sur la cuisse correspond à la sollicitation du droit fémoral, une tension plus proximale au niveau du trigone fémoral est en faveur des fléchisseurs mono-articulaires, psoas et pectiné.

Auto-étirements des fléchisseurs

Consacrer une séance à réaliser avec le patient ces auto-étirements, le photographier ou le filmer avec son smartphone pour qu’il garde une trace de ces exercices, prescrits avec une posologie compatible avec son emploi du temps. Limiter le nombre d’exercices pour qu’ils soient retenus. N’utiliser que des exercices compatibles avec le mobilier existant. Libeller précisément et en langage courant la tâche à accomplir ; un patient ne se rappelle pas en fin de séance d’un exercice montré au début de celle-ci.

«Restez debout, face à un appui antérieur pour vous stabiliser (mur, meuble, dossier de chaise). Faites reposer le dos du pied du côté à étirer sur l’accoudoir d’un fauteuil, un meuble bas, l’aile d’une voiture. Redressez-vous. Vous ne devez pas ressentir de douleur au creux des reins mais une tension au pli de l’aine ou sur le devant de la cuisse. Vous pouvez jouer sur la hauteur du meuble en arrière de vous pour trouver la hauteur idéale et/ou amener le genou plus en dedans pour ressentir cette tension. Faites cet étirement en maintenant cette position une dizaine de secondes dès que vous y pensez et que les conditions s’y prêtent».

Face à une raideur en abduction 

Étirements et auto-étirements 

Les adducteurs sont essentiellement mono-articulaires, mais ils se comportent comme des muscles poly-articulaires et peuvent donc potentiellement limiter l’abduction. Il faut donc agir sur leur extensibilité pendant la séance comme en dehors, en conseillant au patient des auto-étirements.

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Musculation des fessiers 

Elle est destinée à permettre un gain de force dans les derniers degrés d’extension et éviter la survenue de boiteries liées à une faiblesse des stabilisateurs latéraux lors de la marche, sans contraindre la hanche en charge.

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Travail du grand fessier en course interne 

Utiliser la force du grand fessier pour mobiliser en procubitus la coxo-fémorale en extension, en insistant sur sa course interne, est aussi pertinent que de posturer ou mobiliser passivement le membre pour gagner en amplitude. Un maximum de gain est obtenu à 3 semaines d’auto-traitement sur des patients souffrant de coxarthrose [29]. 

Il est préférable de le faire en abduction à 30°, ce qui augmente [17] le travail du grand fessier en alignant ses fibres, orientées en bas et dehors.

Travail des stabilisateurs latéraux en course externe 

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En latérocubitus, la force mesurée grâce à un capteur de pression placé au niveau du condyle latéral est de l’ordre de 30 kgs chez les sujets jeunes et sains (20 kg chez les sujets féminins) [2]. Comparer avec le côté sain pour ajuster cette norme, dans une position confortable pour le praticien et utile pour la course du muscle.

Encourager les pratiques actives pour améliorer la trophicité articulaire 

En l’absence de contre-indications liées à une chirurgie récente de hanche, il faut lutter contre les a priori délivrés parfois doctement sur la nocivité supposée des pratiques sportives. Le patient doit bouger s’il ne veut pas souffrir, s’il ne veut pas s’enraidir et même s’il doit se faire opérer. Il faut prescrire des exercices, donner une posologie, trouver l’activité pouvant convenir au patient. Regarder systématiquement les informations du soir en pédalant sans résistance excessive sur un vélo d’appartement, faire une ou plusieurs sorties en équipe en VTT par semaine, faire de la marche nordique, s’inscrire à un club de nage, sont à adapter en fonction des capacités du patient.

Même s’il n’y a pas de liaison entre l’indice de masse corporelle et la survenue d’une coxarthrose, combattre le surpoids reste recommandé pour éviter sa progression, ainsi que soulager les articulations par le port de cannes, du côté controlatéral, le port manuel inévitable de charges devant se faire du côté douloureux [20, 5]. 

Informer sur les conséquences de la chirurgie prothétique 

Se faire poser une prothèse de hanche apparaît comme anodin aujourd’hui. La décision d’opérer revient au patient, qui peut ne pas en mesurer toutes les conséquences. Le sportif accompli (cyclisme, ski, équitation, …) va devoir abandonner son passe-temps du fait des risques traumatiques lors des chutes. Les flexions importantes et d’une manière générale les amplitudes extrêmes sont elles aussi problématiques pour les patients jeunes ayant encore une activité professionnelle (métiers du bâtiment, plombier). Ces arguments méconnus peuvent favoriser l’assiduité des patients et retarder le temps chirurgical.

Références bibliographiques 

[2] Bazett-Jones DM et al. Normalizing Hip Muscle Strength: Establishing Body-Size-Independent Measurements. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Volume 92, Issue 1, January 2011, Pages 76-82 

[5] Cibulka MT et al. Clinical Practice Guideline : Hip Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(4):A1-A25 

[13] Harding et al. Posterior-Anterior Glide of the Femoral Head in the Acetabulum: A Cadaver Study. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(3):118-125

[17] Kang SY et al. Activation of the gluteus maximus and hamstring muscles during prone hip extension with knee flexion in three hip abduction positions. Man Ther. 2013 Aug;18(4):303-7 

[20] Neumann DA, Cook TM. Effect of load and carrying position on the electromyographic activity of the gluteus medius muscle during walking. Phys Ther. 1985 Mar;65(3):305-11 

[29] Winters MV et al. Passive Versus Active Stretching of Hip Flexor Muscles in Subjects With Limited Hip Extension: A Randomized Clinical Trial. Physical Therapy. September 2004 – Volume 84 – Number 9 

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