Lombalgie (10) : La mobilité globale en pratique

L’examen de l’ensemble de l’appareil musculo-squelettique est possible en l’absence d’hyperalgies majeures (lumbago, sciatiques hyperalgiques). Selon les méthodes, il s’agit d’identifier des raideurs articulaires, de mettre en évidence des douleurs lors du mouvement, des comportements moteurs atypiques, une atteinte neurale.

Un rituel

Remarquable démonstration de Michel Lanne, ostéopathe.

Pour éviter les pertes de temps, les changements de position de patients douloureux, l’oubli de tests importants, de régions potentiellement impliquées, beaucoup de praticiens examinent le patient de façon construite, debout puis assis, en décubitus, procubitus, voire quadrupédie [132, 53, 87, 78, 112].

En pratique

  • Chaque praticien doit prendre le temps de se construire un canevas d’examen, utilisable indépendamment de la pathologie énoncée par le patient et/ou le prescripteur
  • L’examen doit être fait sans a priori, du global au segmentaire et doit être un lieu d’échange entre le praticien et le patient.
  • Praticien et patient doivent convenir de ce qui semble poser problème à l’appareil musculo-squelettique du patient.

A la recherche d’une région coupable à distance

Les ostéopathes évoquent des «lésions ostéopathiques» primaires et secondaires  «libérent» des compensations pour in fine porter l’estocade sur la région ou articulation considérée comme responsable de l’ensemble des troubles, la thérapie manuelle orthopédique évoque des régions ou articulations coupables et d’autres victimes, la méthode Mézières [20] combat les asymétries par des postures globales axées sur le muscle, Sarhmann recherche des déficiences du contrôle moteur, … Beaucoup recherchent des zones muettes pouvant être responsables de la souffrance observée, déroulent des écheveaux et tirent des ficelles jusqu’à dénouer le problème.

En pratique

  • Qu’une structure souffre puisqu’une structure sus-ou sous-jacente est trop raide est une notion comprise par le patient et qui peut être illustrée par une observation en per-opératoire : une arthrodèse vertébrale sur un étage crée, pour un même mouvement d’extension, une augmentation très importante de la pression foraminale du segment sous-jacent laissé libre [89].
  • Que cela soit vrai ou faux, les interventions à distance de la région lombaire peuvent avoir autant d’impact que des interventions sur le lieu de la lombalgie [28], de la même façon qu’une mobilisation passive lombaire a un effet antalgique sur les membres inférieurs [8, 46].

Des douleurs en flexion ou en extension ?

Globalement, le praticien devra répondre à chaque séance à la question : «Dois-je axer mon traitement lombaire vers l’extension ou vers la flexion ?». Il est raisonnable de considérer que l’extension et la décompression discale soient le secteur et mouvement à encourager majoritairement, comme le propose la méthode MDT (McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy ®), puisque la flexion rachidienne est une contrainte quotidienne. Cela peut passer par une phase préparatoire de désimbrication facettaire afin de permettre un glissement non-douloureux des articulaires postérieures lors de l’extension.

2
Flexion / extension, les deux secteurs clés du traitement de la lombalgie

La classification de Sahrmann

Sa méthode de diagnostic et traitement (Movement System Impairment soit MSI) [112] dénomme les syndromes en fonction de la direction dans laquelle survient la douleur, dans différentes positions de test. Par exemple, un syndrome en extension lombaire indique que le patient présente une extension lombaire douloureuse, la flexion lombaire ne l’étant pas.

Mouvement répétés et postures prolongées

Sahrmann avance que les mouvements des activités de la vie quotidienne induisent les déficits et les pathologies en découlant. Ce peut être une contrainte importante appliquée durant une courte période comme une contrainte mineure maintenue ou répétée.

La piste d’une moindre résistance au mouvement

Le mouvement aisé, sans contrainte, sera choisi préférentiellement par le patient. Une raideur musculaire relative (ou une trop grande souplesse) altérera le comportement d’autres secteurs placés en série. Par exemple, une augmentation de mobilité lombaire en flexion compensatrice d’une raideur des ischio-jambiers finira par induire un syndrome lombaire douloureux en flexion. Cela peut, à terme, induire une hypermobilité douloureuse lombaire résultant de contraintes tissulaires travaillant en dehors de leur plage optimale de mouvement.

Les syndromes de Sahrmann

Il semble que les mouvements d’extension ou de flexion couplés à une rotation limitée soient majoritaires, mais les concordances entre examinateurs apparaissent modérées. La reconnaissance de ces syndromes ne nécessite pas une formation trop étendue pour qu’un kinésithérapeute soit compétent dans cette classification [125]. Zafereo schématise ces deux principaux syndromes [136].

Syndromes douloureux en extension et flexion d’après Sahrmann et Zafereo

Position Syndrome douloureux en extension Syndrome douloureux en flexion
Debout S’appuyer contre un mur diminue la douleur lombaire

Se pencher en avant diminue la douleur lombaire

Se redresser à partir d’une position penchée peut être  douloureux

Position préférée à la position assise

Se pencher en avant augmente la douleur lombaire

Décubitus Lever activement le membre inférieur (MI) augmente la douleur lombaire

Le signe de Thomas augmente la douleur lombaire

La flexion complète des épaules augmente la douleur lombaire

La flexion active de hanche en flexion de genou augmente la douleur lombaire, dans une douleur liée aux fléchisseurs de hanche.

Lever le MI diminue la douleur.

La flexion active de hanche genou fléchi  sans douleur est de faible amplitude.

La flexion passive des hanches, genoux sur le thorax augmente la douleur lombaire.

Procubitus Position augmentant la douleur lombaire

La flexion des genoux augmente la douleur lombaire

L’extension active de hanche augmente la douleur lombaire

Position diminuant la douleur lombaire
Quadrupédie Se déplacer vers le caudal diminue les douleurs lombaires

Se déplacer vers l’avant augmente les douleurs lombaires

Se déplacer vers le caudal augmente les douleurs lombaires

La flexion à partir de la position neutre augmente les douleurs

Assise La position assise relâchée diminue les douleurs lombaires

Le dos plat diminue diminue les douleurs lombaires

La lordose maximale augmente les douleurs

S’asseoir les pieds dans le vide augmente les douleurs lombaires

La lordose maximale diminue les douleurs

La position assise relâchée augmente les douleurs lombaires

L’extension maximale d’un genou augmente les douleurs lombaires

Mise en évidence de raideurs susceptibles d’interférer avec la lombalgie

A priori cliniques, sujet debout

Une absence de flexion lombaire

Demander au patient debout de se pencher en avant est un mouvement qui peut être traumatisant pour le lombalgique. Un maintien de la contraction para-spinale s’observe en fin de flexion, a contrario du sujet sain dont le tronc est tenu uniquement par le système ligamentaire. Il est donc fréquent de voir un maintien de la lordose en flexion. Cependant, une ensellure lombaire marquée sans douleur en flexion peut se voir, traduisant une non-participation du rachis lombaire au mouvement.

Mise en évidence d’une scoliose

Répéter le mouvement de flexion en se tenant face au patient permet de mettre en évidence une gibbosité thoracique ou lombaire qui doit être connue du patient (dans le cas contraire, une différence de longueur des membres inférieurs même discrète peut modifier l’observation).

Une voussure paraspinale sans scoliose connue

Une asymétrie para-spinale lombaire parfois importante peut être mise en évidence lors de la recherche d’une gibbosité. Elle apparait plus localisée que celle-ci et est considérée par Sahrmann comme la preuve d’une rotation vertébrale (sans plus de détail). Les ostéopathes considèrent, en présence d’une voussure gauche, que les articulations postérieures gauches sont en convergence et refusent la divergence. Les preuves manquent pour étayer les dires des uns et des autres.

Reproduire le test patient assis permet d’éliminer la responsabilité d’une différence de longueur des membres inférieurs.

Une extension limitée aux hanches ou majorée en lombaire

Hanches et lombaires participent au mouvement d’extension, qui se traduit chez le sujet jeune ou souple par une translation du bassin vers l’avant, la face antérieure des cuisses étant sur la même courbe que la face antérieure du tronc.

Lors de l’extension globale, deux points sont à rechercher :

  • Un flessum débutant des hanches, qui se traduit par un pli de l’aine qui reste marqué,
  • Une cassure franche lombaire moyenne, avec un pli de taille postérieur marqué et une souffrance à cet endroit lorsque le patient a privilégié la région lombaire pour l’extension, ce qui est le cas de certains gymnastes.

Une asymétrie de l’inclinaison latérale lombaire

Une station hanchée prononcée, un pli de taille plus marqué d’un côté laissent présager une limitation à cet étage en inflexion controlatérale, un membre inférieur homolatéral plus long.

Demander au sujet pieds ou genoux joints de se pencher vers l’arrière et le côté majore l’inclinaison latérale qui peut être ressentie plus raide ou plus douloureuse.

Mesures cliniques

La distance doigts-sol en antérieur (DDS)

Mesure-t-elle la compliance du patient à laisser étirer ses nerfs sciatiques ? Toujours est-il qu’il s’agit d’un bon outil de suivi sur le long terme des lombalgiques, bien corrélée avec le questionnaire Roland-Morris (RMQ), mieux que le Straight Leg Raising (SLR) : ses modifications sur un mois sont prédictives des modifications du RMQ sur un an [32].

L’inclinométrie lombaire

Elle est d’une bonne fiabilité à défaut d’une validité identique au gold-standard de la radiographie dynamique.

La vidéo

Elle offre une approximation des deux mesures précédentes et permet de juger de la forme des courbures en prenant le patient à témoin.

A priori cliniques, sujet en décubitus

L’examen de l’appareil locomoteur en décubitus permet de vérifier au moins les quatre secteurs principaux du membre inférieur :

1°- flexion dorsale des chevilles,

2°- extension des genoux,

3°- extension des hanches

4°- rotation des hanches.

Il ouvre sur l’inter-dépendance entre hanches et lombaires lors de la flexion. Il permet une évaluation grossière de la force musculaire des extrémités.

La perte de l’extension du genou

Dans cette position, un appui sur la tubérosité tibiale antérieure en direction ventro-dorsale doit permettre d’appliquer les creux poplités sur la table, en l’absence de flessum.

L’extrémité inférieure du fémur maintenue, le kinésithérapeute doit pouvoir décoller le talon de la table chez un sujet sain en présence d’un recurvatum physiologique.

A l’inverse, une majoration forte de l’hyper-extension est en faveur d’une instabilité du genou [120].

Une flexion de cheville limitée

Un défaut de flexion dorsale de cheville, une tension bilatérale excessive des gastrocnémiens jouent sur l’équilibre du patient. La pince tibio-fibulaire doit être souple en compression ventro-dorsale, les gastrocnémiens doivent permettre une flexion dorsale même les genoux tendus.

Une rotation asymétrique des membres inférieurs

Elle est plus fréquente chez les patients souffrant d’une lombalgie [34, 116, 5], c’est l’une des règles de prédiction clinique de la manipulation vertébrale [17].

Une asymétrie visuelle est fréquente. Les deux membres tombent naturellement en rotation latérale sous le poids des grands trochanters.

En présence d’une perte de rotation latérale, penser à une antétorsion fémorale excessive chez le sujet jeune, interroger quant à la présence d’une prothèse de hanche, qui peut être malencontreusement posée en rotation médiale.

Une vraie jambe courte anatomique

Les pouces placés sous les malléoles médiales, le kinésithérapeute juge d’une éventuelle différence de longueur du membre inférieur. Cette appréciation ne sert qu’à confirmer la présence d’antécédents orthopédiques (fracture) : l’estimation d’une jambe courte «fonctionnelle» n’est pas fiable [63] et ne doit pas être proposée comme étiologie au patient.

Trop peu de flexion assurée par les coxo-fémorales

1
Position d’examen coxo-lombo-sacré

 

Mobilisée d’une main, la flexion forcée de la hanche permet à la main crâniale, glissée sous le patient, d’apprécier :

1°- La fin de flexion coxo-fémorale lorsque l’EIPS vient écraser la main,

2°- Le baillement postérieur de la sacro-iliaque en adduction horizontale lorsque l’EIPS se translate en latéral, le baillement antérieur de la sacro-iliaque en abduction horizontale lorsque l’EIPS se translate en médial,

3°- La flexion lombaire étage par étage lorsque la main crâniale se glisse sous le rachis,

4°- L’inclinaison latérale étage par étage : une flexion forcée de hanche se traduit par une élévation de l’hémi-bassin. L’inclinaison latérale segmentaire correspond à une translation, controlatérale à l’inclinaison latérale, de chaque épineuse.

La prise en berceau du genou permet d’apprécier la flexion maximale du genou.

Ces impressions cliniques restent subjectives.

Un début de coxarthrose de hanche 

L’adduction horizontale, la rotation médiale sont fréquemment diminuées en présence d’un début d’atteinte arthrosique. L’adaptation du signe de Thomas permet de juger de la souplesse coxale en extension.

Le sujet en décubitus doit pouvoir étendre ses membres inférieurs sans creuser la région lombaire.


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