15- Comment justifier la thérapie manuelle ?

Les concepts mécanistes sont aujourd’hui remplacés par des concepts neuro-physiologiques.

Concepts mécanistes 

Plausibles, ils sont majoritairement sans validation.

Combattre la perte de l’amortissement pelvien 

La pesanteur, le psoas, impactent le sacrum entre les iliums, ce qui entraine des contraintes ascendantes lombales, voire une souffrance sacro-iliaque. Il a été proposé de mobiliser les articulations des sacro-iliaques et de la symphyse pubienne pour libérer ces contraintes et désengager le sacrum des os coxaux.

Centraliser les fragments du noyau pulpeux infiltrés dans la rupture annulaire

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Une portion du noyau pulpeux (NP) migre dorsalement dans une fente de l’anneau fibreux (AF), ce qui entraîne une douleur discale lors de la flexion lombaire en compression.

Les techniques passives en extension provoquent une compression dorso-ventrale destinée à limiter les déplacements postérieurs du NP et permettre sa réintégration médiale.

Libérer les franges méniscales des articulaires postérieures 

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Une frange synoviale est incarcérée entre les processus articulaires postérieurs, ce qui provoque une douleur vive en extension et des irradiations fessières. La décompression articulaire, avec ou sans impulsion (thrust), la sollicitation dynamique concentrique des faisceaux profonds du multifide, pourraient libérer cet emprisonnement très algique et expliquer la cessation des douleurs parfois immédiate et spectaculaire après ces diverses techniques.

Libérer les racines nerveuses comprimées dans le foramen vertébral 

La présence d’une racine congestive et/ou d’une diminution du diamètre foraminal se traduit par une douleur majorée en extension et inclinaison latérale homolatérale, pouvant être diminuée ou absente lors de manoeuvres en flexion. 

Concepts neuro-physiologiques 

La théorie du gate-control et son prolongement 

  1. La thérapie manuelle sollicite les mécano-récepteurs qui informent les centres supérieurs d’une contrainte physique locale.
  2. La sommation d’informations provenant des mécanorécepteurs devient prépondérante sur celle provenant des nocicepteurs au niveau de la corne postérieure de moelle.
  3. Une voie ascendante informe les centres supérieurs de cette activité, qui est analysée par les centres supérieurs en fonction des expériences passées et du contexte.
  4. La réponse centrale est une inhibition descendante destinée à faire taire les messages de danger provenant de la périphérie (ou une facilitation descendante si le cerveau considère qu’il existe un réel danger vertébral). 

L’indispensable vidéo de David Butler

Effets biologiques induits par la réponse des centres supérieurs 

La douleur est la réponse du cerveau destinée à protéger le rachis lorsqu’il l’estime en danger. Elle induit des attitudes antalgiques, une sidération musculaire, l’évitement du mouvement comme des positions provoquant la douleur. À terme, la réduction de mobilité qui en résulte limite sévèrement la nutrition discale, diminue la qualité du tissu musculaire, le transforme en tissu adipeux lors du passage à la chronicité. 

Des mouvements non-douloureux, amples, en décharge, inhabituels, passifs ou actifs, de différents modes, couplés à un discours rassurant, confortent les centres supérieurs sur l’absence de danger et les conduit à réduire la sensibilité locale par augmentation du seuil de sensibilité des capteurs régionaux, diminution du nombre de capteurs actifs.

A priori

Après évaluation, le kinésithérapeute doit pouvoir identifier les secteurs douloureux, prédominants globalement en flexion ou en extension lombaire, et réaliser les traitements adaptés à ces déficits, chaque séance étant susceptible de moduler leur intensité, leur direction, donc les traitements à pratiquer (voir le tableau). 

Quel traitement ? Quelle méthode employer ?

A priori la vôtre 

Beaucoup de méthodes de thérapie manuelle prétendent à l’excellence comparativement aux autres, mais il ne semble pas aujourd’hui qu’un concept, qu’une méthode se détache d’une autre. Bien souvent, même si elles sont souvent préférables à l’abstention thérapeutique, l’avantage mesuré d’une pratique par rapport à une autre est très relatif. 

Ce ne sont pas les principes qui manquent, édictés par de doctes formateurs, toujours prompts à estimer que «ce n’est pas aussi simple que cela», que le respect du protocole et du détail est indispensable à la réussite thérapeutique, que les échecs thérapeutiques sont liés au manque d’expérience du kinésithérapeute novice qui n’a pas terminé son parcours initiatique, en oubliant le caractère singulier de la rencontre entre chacun de vous et chacun des patients, un contexte qu’il ne vivra jamais.

Convergences, disparités et paradoxes 

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Deux propositions thérapeutiques reconnues. Pour traiter la même sciatique ?

Les paradoxes ne manquent pas entre les pratiques ; les uns réduisent les postures antalgiques, les autres les accentuent pour mieux les réduire dans un deuxième temps, certains travaillent sur le lieu de la douleur, d’autres à distance, mais la plupart utilisent le mouvement comme thérapie et la non-douleur comme indicateur.

Des domaines aussi opposés que la thérapie manuelle orthopédique et l’ostéopathie se mettent à la recherche d’une articulation coupable (lésion ostéopathique «primaire»), ne correspondant pas nécessairement au lieu de la douleur, après une analyse étendue de l’appareil musculo-squelettique.

Principes 

  • Les manoeuvres douloureuses et/ou brutales, les compressions mécaniques discales intenses et répétées ne doivent pas être utilisées, afin ne pas faciliter l’hypersensibilisation d’origine centrale. 
  • Des techniques rachidiennes puissantes mais non douloureuses peuvent être utilisées sur ainsi qu’à distance du segment lombaire déficitaire pour faciliter l’inhibition centrale de la douleur.
  • Un abord à distance de la région douloureuse peut être biomécaniquement judicieux si une région apparait limitée et/ou semble responsable du trouble.

Moyens 

Ils sont multiples :

  • Posturer une articulation, la mobiliser passivement, de façon rythmée, ample et lente et/ou rapidement avec impulsion dans une petite amplitude. 
  • Obtenir la modification d’une posture par contracté-relâché isométrique des antagonistes au mouvement limité, sollicitation dynamique des agonistes au mouvement limité, éducation posturale, conseils d’auto-mobilisation active ou passive. 
  • Joindre le geste à la parole en informant le patient sur la neuro-physiologie de la douleur, favoriser la prise de conscience d’activité délétères, le persuader du bien-fondé des exercices, …

Le recours aux techniques actives 

Toute contrainte physique sur l’appareil musculo-squelettique est immédiatement connue des centres supérieurs. Les notions de sidération musculaire, d’altération du contrôle moteur, de sensibilisation d’origine centrale remplacent peu à peu les notions de contractures musculaires, blocages, articulations grippées voire sub-luxées.

Une même position de mains permet un mode de travail isométrique, dynamique concentrique, dynamique excentrique, uniquement en variant l’intensité des résistances. Il est donc possible d’inhiber la contraction d’un muscle par le travail de son antagoniste, mais aussi lever une sidération musculaire, accroître la coordination, la force, la mobilité, par une action locale, adaptée, sur mesure. Il n’y a pas de dichotomie franche entre les techniques actives et passives, pas de justification à ce qu’un travail actif soit entrepris après les traitements passifs.

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Thrust en divergence D thoracique moyenne ? Travail dynamique concentrique, ou excentrique du multifide G ? Contracté-relâché du multifide G ? Travail dynamique concentrique de l’oblique interne G ? Levée de tension du faisceau ilio-transversaire du carré de lombes G ? Le cerveau du praticien fait la différence. Celui du patient ?

Du déficit au traitement 

Déficits  Traitements 
La flexion lombaire isolée ou la divergence sont douloureuses, localement ou globalement. Mobilisation passive et techniques de gain d’amplitude dans un secteur d’extension ou de convergence, localement ou globalement.
L’extension lombaire isolée ou la convergence sont douloureuses, localement ou globalement. Mobilisation passive et techniques de gain d’amplitude dans un secteur de flexion pure ou de divergence, localement ou globalement, préférentiellement en décharge pour supprimer la compression discale.

Travail dynamique destiné à levée la sidération du multifide.

La flexion lombaire isolée ou la divergence sont limitées en amplitude, localement ou globalement, sans douleur. Mobilisation passive et techniques de gain d’amplitude dans un secteur de flexion pure ou de divergence. Travail actif des fléchisseurs du rachis lombaire, préférentiellement en décharge.
L’extension lombaire isolée ou la convergence sont limitées en amplitude, localement ou globalement, sans douleur. Mobilisation passive et techniques de gain d’amplitude dans un secteur d’extension pure ou de convergence. Travail actif des extenseurs du rachis lombaire.
Un secteur de mobilité lombaire est douloureux et/ou limité en amplitude. Des déficits d’amplitude et/ou de contrôle moteur sont retrouvés aux membres inférieurs et/ou dans d’autres régions du rachis, susceptibles d’augmenter les contraintes de la région lombaire douloureuse et/ou limitée en amplitude. Mobilisation passive et active des secteurs déficitaires à distance de la région lombaire douloureuse et/ou limités en amplitude de façon à harmoniser et mieux répartir les contraintes rachidiennes.
Plusieurs secteurs apparaissent douloureux, sans qu’il soit possible de déterminer un secteur non-douloureux préférentiel. Rechercher à nouveau s’il n’existe pas de contre-indications relative ou absolue à la prise en charge en kinésithérapie. Dans la négative, réaliser arbitrairement le travail dans le secteur le moins douloureux ou terminer la séance par celui-ci de façon à ne pas faciliter une HSC. Des facteurs psycho-sociaux peuvent interdire toute amélioration thérapeutique.
Après plusieurs séances de thérapie manuelle, aucune amélioration durable n’est observée. Rien n’indique que la thérapie manuelle soit le seul traitement utile pour le patient et/ou que vous soyez le seul praticien doué pour le faire. Des facteurs psycho-sociaux peuvent interdire toute amélioration thérapeutique.

Une fois n’est pas coutume, ce texte ne dispose pas de références bibliographiques… C’est pas bien, je sais.

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