Techniques de glissement neural au membre inférieur  


Balançoire II

Non-douloureuses, facilement utilisables par le patient, elles font du sens pour lui comme pour le praticien. Il s’agit de faire glisser le nerf dans son environnement musculo-squelettique, sans mise en tension, afin de diminuer sa sensibilité.

Technique d’auto-glissement du nerf tibial, sujet assis

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Les deux temps de la technique d’auto-glissement du nerf tibial

Objectifs

Il consiste à faire glisser le nerf tibial, branche terminale du nerf sciatique, dans son interface musculo-squelettique. Le libre jeu radiculaire lors des flexions rachidiennes et coxo-fémorales, de l’extension du genou permet des déplacements radiculaires de l’ordre du centimètre. 

La technique de glissement, nerve flossing [13] ou sliding, consiste à mettre en tension la partie radiculaire crâniale en relâchant la partie caudale, puis de faire l’inverse.

Procédure 

Le patient est assis en position de Slump-test, en bout de table, jambes pendantes. Il doit être dans une position de départ non douloureuse. 

Alternativement :

  • Il fléchit la région cervicale, la jambe souffrant de sciatique libre ou amenée en flexion de genou, extension de cheville
  • Il étend la région cervicale en étendant le genou et fléchissant la cheville.

Le dosage doit se faire de façon à être infra-douloureux. Le mouvement doit être lent (un cycle de flexion extension toutes les 5 secondes) mais surtout bien coordonné de façon à permettre aux racines de coulisser et non d’être étirées. En présence de douleurs, conseiller au patient de ne pas fléchir la cheville dans les premières séances. 

Conseiller au patient de s’en servir comme d’un médicament disponible en cas de recrudescence des douleurs, ce qui favorise l’auto-prise en charge, de ne pas aller au delà de 10 répétitions et ne pas s’en servir si le symptôme sciatique a disparu pour ne pas irriter le nerf. Ensuite, si les symptômes ne sont pas exacerbés, le faire plusieurs fois par jour, pas nécessairement au saut du lit.

Validité 

BoussoleLes glissements du nerf sciatique sont, à la face postérieure de cuisse, dans cette manœuvre de glissement sur sujets sains, de l’ordre de 3.2 ± 2.0 mm, soit un peu plus que lors de la mise en tension (2.6 ± 1.5 mm). La flexion isolée de cou est sans effet démontré [7]. 

Toujours chez le sujet sain, au niveau du creux poplité, la mesure échographique révèle qu’il se déplace de quelques millimètres distalement, médialement et vers la superficie. La flexion préalable de la hanche diminue très fortement ces amplitudes, mais les sujets diabétiques voient ces petits mouvements très altérés en amplitude, hanche fléchie ou non [1]. 

La thérapie neurodynamique améliore la souplesse des sujets sains, la douleur et l’incapacité des lombalgiques [4]. Elle peut être utilisées pour réduire la douleur et les déficits chez les patients souffrant de lombalgie subaiguë ou chronique avec douleurs irradiantes [8]. 

Variante, la balançoire 

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Le patient peut réaliser une mise en tension du nerf sciatique du côté sain de façon à diminuer le ressenti du côté de la sciatique, ce qui correspond aux deux temps d’un enfant utilisant seul une balançoire :

  • Extension des genoux, flexion des chevilles, extension de la tête et du thorax
  • Flexion des genoux, extension des chevilles, flexion de la tête et du thorax

Technique de glissement neural en ouverture de foramen en latérocubitus

Sans titre 2

Population-cible

Adultes de 44 ans de moyenne d’âge, souffrant d’une radiculopathie lombaire subaiguë.

Procédure

Le patient est couché en latéro-cubitus du côté non affecté. Il est invité à fléchir le membre inférieur supralatéral jusqu’à la limite de la plage de non-douleur. En même temps, le physiothérapeute ouvre le foramen par :

  • Un appui anté-brachial sur l’hémi-bassin, en direction caudale et
  • Du pouce de l’autre main par une stabilisation du processus épineux de L4, en direction médiale.

Le patient maintient la flexion infra-douloureuse maximale 3 secondes puis revient en position de départ. La technique est répétée de l’ordre de 3 fois à la première séance jusqu’à 2 à 3 séries de 6 à 8 répétitions en progression. Les séries sont entrecoupées d’un intervalle de repos de 30 secondes pour boire le café avant qu’il ne refroidisse.

En progression, une ouverture maximale de l’hémi-bassin est réalisée en position d’étirement sciatique jusqu’à la capacité d’obtenir 50% des amplitudes du SLR côté sain.

Ajout d’auto-mobilisations et de TENS

  • Le patient dans la même position réalise un mouvement rythmique de flexion hanche et genou suivi d’une extension de la hanche et du genou. Il est réalisé pendant 30 secondes et répété 5 fois.
  • En quadrupédie, 2 séries de 5 à 7 répétitions d’assis/talon en flexion lombaire.
  • TENS (80 à100 Hz, 50-100 ms). Deux électrodes sont appliquées sur la colonne lombaire et deux autres sur les membres inférieurs dans la distribution de la douleur pendant 30 minutes.

L’exercice de glissement neural est répété à domicile une fois par jour avec 3 séries de 10 répétitions. La progression peut être réalisée en augmentant les répétitions lorsque cela est confortable. 

Posologie

6 séances en 2 semaines. Dans un traitement de 50 minutes, le traitement neural ne dure que 5 minutes.

Indicateurs principaux

La douleur au membre inférieur, le Oswestry Disability Index.

Indicateurs secondaires

La douleur lombaire, le Global Rating of Change (GROC), le Straight Leg Raise test (SLR), les amplitudes lombaires (ROM).

Le suivi s’est fait immédiatement après traitement, puis à 3 et à 6 mois après traitement.

Validité

Comparativement à un traitement d’électrothérapie isolé, le cumul de ces techniques avec l’électrothérapie permet des améliorations cliniquement significatives de tous les indicateurs. Immédiatement après traitement, le groupe expérimental présente une différence à l’EVA du membre inférieur de 2.0 IC95%[1.4-2.6], comme des déficits (3.9 IC95%[5.5-2.2]). [Satpute 2019, Schafer 2011]. 

Ces résultats perdurent à 6 mois sur les indicateurs principaux. La satisfaction des patients est meilleure, leur SLR aussi.

Les résultats sont similaires et plus précoces que lors de l’étude de Ferreira [Ferreira 2016]

Voir la vidéo

Techniques de mise en tension neurale en latéro-cubitus en ouverture du foramen 

Objectifs 

La manœuvre doit être non-douloureuse. Elle consiste à pratiquer une alternance de mise en tension neurale distale et de repos. Le glissement neural sera d’autant moins douloureux que le foramen inter-vertébral verra son diamètre agrandi, en flexion, inclinaison latérale et rotation homolatérale à l’inclinaison latérale.

Procédure 

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Le patient se place en latéro-cubitus controlatéral, le côté douloureux en supralatéral. Il peut, chez lui, glisser un coussin épais sous le flanc, laisser tomber les jambes en dehors de table, de façon à majorer l’inclinaison latérale. 

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Sur une table de massage, la position de demi-sims majorera encore l’ouverture par la rotation controlatérale qu’elle entraîne. La mise en tension du sciatique infralatéral, pied posé sur un tabouret diminuera les éventuelles douleurs. 

Conseiller au patient de réaliser des alternances de flexion / extension du genou, en les complétant par une flexion de cheville si la manœuvre n’est pas douloureuse. Une diminution de l’adduction de hanche permet aussi de diminuer les douleurs.  

BoussoleValidité 

Sur des patients souffrant de sciatique depuis au moins 3 mois et comparativement à une population témoin, les techniques de glissements jouant sur l’ouverture du foramen permettent une diminution significative des douleurs, mais pas avant un mois. Elles sont globalement bien perçues par les patients [12].

Technique de glissement du nerf fibulaire superficiel 

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Procédure 

Patient en décubitus, kinésithérapeute au niveau de la hanche homolatérale, la technique alterne une flexion du genou couplée à une inversion du pied en flexion plantaire et une extension du genou couplée à une éversion en flexion dorsale pour réaliser une mobilisation douce du nerf fibulaire superficiel. 

Auto-mobilisation en glissement des nerfs fibulaires sujet assis 

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Procédure

Le sujet réalise en alternance :

Un glissement des racines en direction podale, qui associe une extension de la tête et du tronc (détente des racines nerveuses à leur extrémité crâniale) à une extension du genou et une flexion plantaire (mise en tension du nerf en direction podale).

Un glissement des racines en direction crâniale, qui associe une flexion de la tête et du tronc (mise en tension des racines nerveuses en direction crâniale) et une flexion du genou et une flexion dorsale de cheville (détente du nerf à son extrémité podale) [3].

Variantes 

Le nerf fibulaire profond, médian, est davantage mobilisé lors de l’abduction et de la pronation du pied. Le nerf fibulaire superficiel, latéral, est davantage mobilisé lors de l’adduction et de la supination du pied.

Technique de glissement du nerf fémoral 

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Procédure 

Patient en décubitus en appui sur les coudes, jambes étendues. Il alterne entre la position d’extension de la tête / flexion de genou pour faire glisser en distal le nerf fémoral et la position de flexion de la tête, jambe étendue, pour le faire glisser en proximal.


Références bibliographiques

[1] Boyd BS, Gray AT, Dilley A, Wanek L, Topp KS. The pattern of tibial nerve excursion with active ankle dorsiflexion is different in older people with diabetes mellitus. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012 Nov;27(9):967-71

[2] Brown C et al. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study. J Man Manip Ther. 2011 Feb; 19(1): 26–34

[3] Butler D. The Sensitive Nervous System. NOIgroup publications. 2000. Adelaide. Australia.

[4] Neto T et al. Effects of lower body quadrant neural mobilization in healthy and low back pain populations: A systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice. Volume 27, Pages 14-22 (February 2017)

[5] Cleland J. Examen clinique de l’appareil locomoteur: Tests, évaluation et niveaux de preuve. 2° édition. Elsevier. 2012

[6] Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. Tome 1. Membre inférieur. 3° édition. 2015

[7] Ellis RF, Hing WA, McNair PJ. Comparison of Longitudinal Sciatic Nerve Movement With Different Mobilization Exercises: An In Vivo Study Utilizing Ultrasound Imaging. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(8):667-675

[8] George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM et al. Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57

[9] Kankaanpää M, Airaksinen O. In Vivo MRI measurement of Spinal Cord Displacement in the Thoracolumbar Region of Asymptomatic Subjects: Part 2 – Comparison Between Unilateral and Bilateral Straight Leg Raise Tests. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Feb 5

[10] Lai WH, Shih YF, Lin PL, Chen WY, Ma HL. Normal neurodynamic responses of the femoral slump test. Manual Therapy. Volume 17, Issue 2, Pages 126-132 (April 2012)

[11] Magee DJ. L’évaluation clinique en orthopédie. Edisem Maloine. Québec. 1988.

[12] Ferreira G et al. (2016) Neurodynamic treatment did not improve pain and disability at two weeks in patients with chronic nerve-related leg pain: a randomised trial. Journal of Physiotherapy 62: 197-202

[13] McGill S. Low Back Disorders. Evidence-based Prevention and Rehabilitation. Human Kinetics. 2th edition. 2008

[14] Nagrale AV et al. Effect of slump stretching versus lumbar mobilization with exercise in subjects with non-radicular low back pain: a randomized clinical trial. J Man Manip Ther. 2012 February; 20(1): 35–42

[15] Philip K, Lew P, Matyas TA. The inter-therapist reliability of the slump test. Aust J Physiother. 1989;35:89-94.

[16] Rade M, Könönen M, Vanninen R, Marttila J, Shacklock M, Kankaanpää M, Airaksinen O. In vivo MRI Measurement of Spinal Cord Displacement in the Thoracolumbar Region of Asymptomatic Subjects: Part 1 – Straight Leg Raise Test. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Feb 5

[17] Ridehalgh C, Moore A, Hough A. Repeatability of measuring sciatic nerve excursion during a modified passive straight leg raise test with ultrasound imaging. Man Ther. 2012 Dec;17(6):572-6

[18] Ridehalgh C et al. Sciatic nerve excursion during a modified passive straight leg raise test in asymptomatic participants and participants with spinally referred leg pain. Man Ther. 2015 Aug;20(4):564-9

[19] Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A new system of musculoskeletal treatment. 2005 Elsevier. ISBN: 978-0-7506-5456-2

[20] Urban LM, MacNeil BJ. Diagnostic Accuracy of the Slump Test for Identifying Neuropathic Pain in the Lower Limb. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Aug;45(8):596-603

[21] Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Consistency of history taking and physical examination in patients with suspected lumbar nerve root involvement. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25:91-96

[22] Walsh J, Flatley M, Johnston N, Bennett K. Slump test: sensory responses in asymptomatic subjects. J Man Manip Ther. 2007;15(4):231-8.

[23] Kahle W. Anatomie 3. Système nerveux. Édition française dirigée par C. Cabrol. Flammarion Médecine-Sciences. 2° édition. Paris. 1981.

[24] Homayouni et al. Sensitivity and Specificity of Modified Bragard Test. Journal of Chiropractic Medicine. 2018. Article in press.

[25] Tawa N et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in detecting lumbo-sacral nerve root compromise: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Sep 6;17(1):386

[26] Tawa N et al. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskeletal Disorders (2017) 18:93

cov200hSatpute K, Hall T, Bisen R, Lokhande P. The Effect of Spinal Mobilization With Leg Movement in Patients With Lumbar Radiculopathy-A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2019 May;100(5):828-836. doi: 10.1016/j.apmr.2018.11.004

Schafer A, Hall T, Muller G, Briffa K. Outcomes differ between subgroups of patients with low back and leg pain following neural manual therapy: a prospective cohort study. Eur Spine J 2011;20:482- 90.

Articles en rapport avec le sujet

Ferreira G, Stieven F, Araujo F, et al. Neurodynamic treatment did not improve pain and disability at two weeks in patients with chronic nerve-related leg pain: a randomised trial. J Physiother 2016;62:197- 202.

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