La flexion passive de hanche est limitée

Nous passons le tiers de notre temps en position assise ; la flexion de hanche est donc auto-entretenue. Elle se décompose successivement en flexion coxo-fémorale, rétroversion du bassin, flexion lombale, et peut aller jusqu’au contact de la face antérieure de cuisse avec l’abdomen. Elle doit s’examiner genou fléchi, pour éviter de placer les ischio-jambiers en insuffisance musculaire passive.

Il importe de distinguer les rôles respectifs de la région lombaire et de la coxo-fémorale dans ce mouvement.

L’amplitude de flexion coxo-fémorale est de l’ordre de 100 à 110°. Il n’y a aucune limitation ligamentaire. La butée du col avec le labrum termine la flexion coxo-fémorale. 

Le grand fessier est mono-articulaire et est donc considéré comme non-limitant, les ischio-jambiers sont détendus par la flexion du genou. La limitation est donc fréquemment d’origine articulaire. 

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La position du bassin influe sur les amplitudes d’extension ou de flexion coxo-fémorale : l’antéversion limite les possibilités de flexion ; elle va de pair avec une lordose lombaire, et entraîne une butée antérieure précoce, à tel point que les chirurgiens prennent en compte cette morphologie et ce risque de butée lors de la pose d’une PTH. 

Chez des sujets jeunes en décubitus, plutôt féminins, une antéversion prononcée par hyperlordose lombale peut se traduire par une gêne au pli de l’aine lors des derniers degrés de flexion de hanche, lorsque le fémur vient en contact avec la branche ilio-pubienne. Cela n’est pas pathologique.

Observations & signes cliniques

Accroupissement

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Demander au sujet de s’accroupir, si l’appui est autorisé, en se tenant à une table, avec les genoux serrés. La mise en flexion des deux membres inférieurs révélera les limitations importantes des hanches, genoux ou chevilles. Un sujet qui présente une limitation articulaire de la flexion coxo-fémorale retarde le contact osseux et se place en abduction et rotation latérale.

Station assise

L’inconfort lié à une diminution unilatérale de flexion passive conduit le patient à prendre appui du côté sain. Il se majorera lorsqu’on lui demandera de se pencher en avant.

Signe du soulier 

Un patient ayant une flexion de hanche limitée, pour enfiler sa chaussure, place sa hanche en rectitude voire en extension, le genou appuyé sur une chaise. Il peut aussi se placer avec le membre inférieur en débord de chaise. Il utilisera plus tardivement des chaussures pouvant être enfilées sans aide manuelle.

Signe de Drehmann 

Une ostéophytose antérieure du cotyle peut réaliser une butée précoce. On peut alors observer une déviation de la cuisse en rotation latérale et abduction pour franchir le cap des 90° au cours de la flexion. 

Observation globale de la flexion coxo-fémorale

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Vérifiez toujours que le patient ne soit pas porteur d’une prothèse de hanche avant de débuter votre examen…

Procédure 

Le sujet est en décubitus, un membre inférieur fléchi, l’autre en rectitude. Le kinésithérapeute est placé du côté de la hanche mobilisée. La prise se fait par contact du buste ou de l’avant-bras du kinésithérapeute sur la face antérieure de jambe, la contre-prise, par appui sur  la face antérieure de cuisse controlatérale. La manœuvre consiste en une flexion homolatérale et extension controlatérale, dans le plan sagittal. Noter que la même manœuvre permet un examen de la flexion du genou homolatéral et de l’extension de hanche controlatérale.

Elle a pour inconvénients d’entraîner une forte participation du genou, de mobiliser le bassin et de permettre des compensations (flexion lombaire, abduction et rotation latérale hanche homolatérale), si la contre-prise est inefficace. 

Variante

En présence d’une douleur ou limitation en flexion du genou, le kinésithérapeute peut soutenir la jambe de son avant-bras et appliquer une prise manuelle sur la face postérieure de la cuisse, ce qui laisse libre le genou. La contre prise est la même.

Observation analytique de la flexion de hanche

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Objectifs

La manoeuvre sert à apprécier l’amplitude de flexion coxo-fémorale, à la différentier de la flexion de hanche, qui mobilise la région lombaire. Elle permet aussi d’apprécier dans la même manœuvre le degré d’antéversion du bassin, la mobilité segmentaire des rachis lombaire et thoracique bas en flexion et inflexion latérale. Un déficit de flexion complète du genou sera aussi mis en évidence.

Procédure 

Le sujet est en décubitus, l’examinateur latéral à lui, assis à la hauteur de la hanche à examiner. Le membre inférieur à examiner est amené en flexion de hanche et de genou. L’examinateur place sa main crâniale sous le bassin du sujet, en regard de l’EIPS. La flexion de hanche est augmentée jusqu’au début de l’écrasement de la main crâniale par l’EIPS. Cette amplitude indique la fin de flexion coxo-fémorale, soit une cuisse à peine au delà de la verticale. Glisser la main crâniale sous la région lombaire permet d’observer à quel moment la flexion coxo-fémorale se transforme en flexion de hanche [25].

Observation d’un glissement antérieur de la tête fémorale

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Observation de la position du grand trochanter lors de la flexion selon Sahrmann

 

Les notions de glissement articulaire coxo-fémoral, antérieur notamment, sont avancées par Sahrmann [21]. Elles font écho à des concepts de décentrage retrouvés chez des auteurs francophones [9], à propos de déplacements postéro-antérieurs millimétriques de la tête fémorale [13, 10] retrouvée sur pièces cadavériques comme sur sujets jeunes et sains. 

L’absence de recouvrement antérieur osseux de la tête fémorale est compensé par l’action coaptatrice ventro-dorsale de l’ilio-psoas, qui agit comme le long biceps limitant le glissement antérieur de la tête humérale. Les traitements proposés sont passifs, à type de mobilisation antéro-postérieure de la tête fémorale et actifs, de façon à améliorer le contrôle moteur de l’ilio-psoas. 

BoussoleIl n’y a pas d’avantage thérapeutique d’une méthode sur l’autre [1].

Selon Sahrmann, la forme la plus commune se fait avec rotation médiale, le syndrome survenant à cause d’un insuffisant glissement postérieur lors de la flexion (la flexion s’accompagne d’une rotation médiale). Elle considère que ces déplacements peuvent se faire plus rarement en rotation latérale à cause d’une tonicité excessive des pelvi-trochantériens majorant la tendance naturelle de la tête fémorale à repousser la partie antérieure de la capsule articulaire.

Procédure 

Le patient est en décubitus, le kinésithérapeute latéral à lui. Le patient est invité à fléchir activement la hanche, genou tendu, pendant que le kinésithérapeute suit le mouvement du grand trochanter à l’aide d’une prise tridigitale.

Le test est négatif si le grand trochanter reste dans une position médiane par rapport à la face latérale de cuisse durant toute la flexion de hanche. Il est positif s’il dévie en antérieur (cas le plus fréquent) ou en postérieur. Ce sont les perturbations de l’activité musculaire qui sont invoquées comme responsables de cette déviation (la raideur d’un TFL, rotateur médial, la dominance des ischio-jambiers par rapport au grand fessier, rotateur latéral) [21].

Variante en procubitus 

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Observation de la position du grand trochanter lors de l’extension selon Sahrmann

Le même mouvement anormal du grand trochanter indiquant une antéposition avec ou sans rotation médiale de la tête fémorale peut se retrouver lors d’une extension active de hanche genou tendu.

Mesures 

Inclinométrie de la flexion de hanche en décubitus 

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Matériel 

Elle se fait à l’aide d’un inclinomètre préalablement cliqué sur 0 . Un inclinomètre « cliqué sur 0 » signifie qu’il indique le zéro lorsqu’il est placé sur un plan parfaitement horizontal ou vertical (ce peut être 90° ou 180°). Cela permet une lecture directe à partir d’une position de départ de la mesure définie comme étant horizontale ou verticale. 

Procédure 

Le sujet est en décubitus, l’examinateur est latéral à lui, à la hauteur de la hanche à mesurer. 

Le membre inférieur à mesurer est amené en flexion de hanche et de genou. L’examinateur place sa main crâniale sous le bassin du sujet, en regard de l’EIPS. L’inclinomètre est appliqué de la main caudale sur la partie moyenne de la face antérieure de cuisse. La flexion de hanche est augmentée jusqu’au début de l’écrasement de la main crâniale par l’EIPS. La mesure prend en compte le débattement entre le plan de la table et la cuisse (attention à ne pas confondre avec l’angle entre la verticale et la cuisse). Le mouvement doit se réaliser dans un plan sagittal strict, de façon à éviter les compensations (abduction et rotation latérale) pouvant retarder le contact du col fémoral avec la partie antérieure de l’acétabulum. 

Valeurs 

Les valeurs sont de l’ordre de 110° chez le sujet sain et jeune.

Variantes avec d’autres instruments

Il est possible d’utiliser l’inclinomètre d’un smartphone, un goniomètre à grandes branches. 

Dans ce dernier cas, après avoir repéré l’angle fait par le fémur et la table et correspondant à l’écrasement de l’EIPS, le kinésithérapeute demande au patient de maintenir son membre inférieur et mesure l’angle entre l’horizontale matérialisée par la table et la diaphyse fémorale. 

Fiabilité 

BoussoleLa fiabilité inter-examinateurs est très bonne [17]. 

Validité 

Comparée à une mesure réalisée simultanément à l’aide d’un capteur électro-magnétique fixé sur le patient, la goniométrie manuelle surestime considérablement les amplitudes coxo-fémorales en mesurant les mouvements de la cuisse sur le bassin [17]. 

Goniométrie de la flexion coxo-fémorale en décubitus 

Repérages du grand trochanter en rectitude et en flexion de hanche

Matériel 

Elle se fait au goniomètre à grandes branches. Elle est basée sur la variation relative des repères coxal et fémoral. Elle doit donc permettre en théorie d’évaluer la flexion coxo-fémorale et non celle plus régionale de la hanche. 

Procédure 

Le sujet est en décubitus, le kinésithérapeute homolatéral à la coxo-fémorale à mesurer. 

Repérer préalablement : 

  • L’EIAS, 
  • le milieu du bord supérieur du grand trochanter 
  • le tubercule latéral du condyle latéral du genou

Placer la hanche en flexion maximale en demandant au sujet de la maintenir. Recommencer le repérage, notamment pour le grand trochanter qui aura basculé considérablement vers la fesse. Prendre une nouvelle mesure. Faire la soustraction entre l’angle ouvert de la première mesure (± 140°) et l’angle fermé de la deuxième, ce qui donne la flexion coxo-fémorale. Noter que cette méthode lourde nécessite la participation du patient, l’EIAS est très fréquemment perdue dans la deuxième mesure, la mesure semble minimiser l’amplitude de flexion de hanche.

Variante active 

Toujours en décubitus, le patient est invité à stabiliser le côté sain en prenant en brassée son genou et à fléchir le plus possible la hanche testée, sans rétroversion supplémentaire du bassin ni rotation latérale de hanche. Un goniomètre à grandes branches est aligné sur le fémur et le tronc. 

Mobilisations passives

Mobilisation passive de hanche en flexion 

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Procédure 

Le kinésithérapeute est assis face au patient, du côté de la hanche à traiter. 

La prise est enveloppante autour du genou fléchi. La contre-prise vient accrocher l’EIPS homolatérale. Le mouvement est dans un plan sagittal. Lorsque l’EIPS vient appuyer sur la main du praticien, cela traduit que l’os coxal est entraîné dans le mouvement. Les limites coxo-fémorales en flexion sont atteintes. Pour obtenir un gain de mobilité en flexion, le praticien effectue alors une poussée en compression en direction de la coxo-fémorale,  avec une contre-prise en traction ventrale de l’EIPS. Gagner en amplitude grâce à un contracté-relâché sollicitant les extenseurs de hanche. 

Si la flexion passive du genou limitée, le praticien peut placer la jambe du patient sur son épaule.

Mobilisation passive de hanche en flexion sous traction

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Elle a pour avantage d’associer flexion coxo-fémorale et décompression articulaire. 

Procédure 

Le kinésithérapeute est assis face au patient, du côté de la hanche à traiter. Une sangle est placée à la racine de la cuisse, entourant la taille du praticien. La jambe du patient est placée sur son épaule. Ce dernier réalise une traction en reculant le tronc et une flexion coxo-fémorale en poussant sur la face postérieure de cuisse. Il lui est aussi possible de réaliser une traction manuelle à la racine de la cuisse en direction caudale et une poussée de l’épaule sur la face postérieure de cuisse en direction crâniale. A noter que cette manœuvre n’est utile que pour des limitations proches de 90°. Elle peut être inconfortable à l’endroit de traction de la sangle.

Variante 

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Le kinésithérapeute pose le genou fléchi du sujet sur son épaule. De ses mains croisées, appliquées à la face antérieure de la racine de la cuisse, le praticien réalise une traction caudale, l’épaule en contre-appui.

Mobilisation en flexion en latérocubitus

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Procédure 

Le sujet est en latérocubitus controlatéral ; sa hanche infralatérale est étendue, son genou supralatéral fléchi. Le kinésithérapeute est placé en arrière du sujet. Le praticien prend en berceau la cuisse et la jambe du patient. La contre-prise est réalisée par le contact de l’abdomen du kinésithérapeute avec la région lombale et fessière du sujet, empêchant le recul du bassin. Le mouvement est une flexion dans un plan sagittal strict, en veillant à éviter la rotation latérale et l’abduction de hanche. 

A noter 

Le contrôle du mouvement coxal par l’EIAS est possible, mais aucune prise de main fiable ne peut l’éviter. Cette mobilisation passive est impossible à réaliser chez des patients « lourds ».

Variante 

Dans la même position du sujet, le kinésithérapeute lui fait face. Le genou supralatéral du patient est fléchi et repose sur l’abdomen du kinésithérapeute. Ce dernier croise les mains en entourant l’os coxal. La coxo-fémorale est fléchie par la poussée de l’abdomen ; l’os coxal est amené en antéversion par la traction de la main crâniale.

Mobilisation passive aidée en quadrupédie 

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Objectifs

La manœuvre permet de majorer le glissement antéro-postérieur de la tête fémorale dans le cotyle. 

Procédure 

Le patient est en quadrupédie sur la table, le kinésithérapeute latéral à lui interpose la première commissure de sa main crâniale en contact avec le pli de l’aine, pendant qu’il invite le patient de la main caudale à réaliser des assises talons-fesses. Le déplacement médio-latéral du pied permet de rechercher le secteur de rotation coxo-fémorale qui limite le plus le mouvement et de préciser la technique dans ce secteur.

Variante auto-passive 

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Une sangle inélastique est fixée à un espalier et entoure la racine de la cuisse d’un patient en quadrupédie tournant le dos à la fixation murale. Le patient est invité à réaliser des déplacements antérieurs du tronc pour majorer le glissement postérieur fémoral. Il doit rechercher le point de plus grande résistance à l’aide d’une rotation coxo-fémorale plus ou moins importante en tournant son pied en médial ou en latéral et répéter la manoeuvre dans ce secteur.


Références bibliographiques 

[1] Almeida MO et al. Conservative interventions for treating exercise-related musculotendinous, ligamentous and osseous groin pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009565.

[9] Gross M. Le concept Sohier : application à l’articulation coxo-fémorale. Kinésithérapie, la revue N° 133 (janvier 2013). p. 16-24

[10] Harding L et al. Posterior-anterior glide of the femoral head in the acetabulum: a cadaver study. J Orthop Sports Phys Ther. 2003 Mar;33(3):118-25.

[13] Loubert PV et al. In vivo ultrasound measurement of posterior femoral glide during hip joint mobilization in healthy college students. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Aug;43(8):534-41

[17] Nussbaumer S et al. Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:194

[21] Sahrmann SA. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis, MO: Mosby, Inc. 2002

[25] Wernham J. An illustrated manual of osteopathic technique. Maidstone Osteopathic Clinic. 1981.

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