La flexion cervicale active est limitée


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Généralités 

Les muscles réalisant la flexion 

Les muscles moteurs se divisent en deux groupes :

Les muscles prévertébraux 

  • Le long du cou, tendu de la face antérieure des corps vertébraux depuis l’atlas jusqu’à T3.
  • Le grand droit antérieur de la tête, tendu de l’apophyse basilaire de l’occipital jusqu’aux apophyses transverses des 3° à 6° vertèbres cervicales.
  • Le petit droit antérieur de la tête, tendu de l’apophyse basilaire de l’occipital jusqu’à l’apophyse transverse de l’atlas.
  • Le droit latéral, tendu de l’apophyse basilaire de l’occipital jusqu’à l’apophyse transverse de l’atlas en arrière du petit droit antérieur de la tête.

Les muscles superficiels

  • Les scalènes (antérieur, moyen et postérieur), tendus des apophyses transverses de C2 à C7 jusqu’à la 1° et 2° côte.
  • Les sterno-cléido-mastoïdiens reliant la ligne courbe supérieure de l’occipital, la clavicule, la mastoïde et le sternum.

Les muscles situés à distance du rachis cervical

  • Le mylo-hyoïdien, tendu du maxillaire inférieur à l’os hyoïde.
  • Le sterno-cléido-hyoïdien, tendu de l’os hyoïde jusqu’à la clavicule et le sternum.
  • L’omo-hyoïdien, tendu de l’os hyoïde à la scapula.

Activité électro-myographique des fléchisseurs cervicaux selon Bouisset [3]. 

MUSCLES CERVICAUX FLE IL ROT HOMO ROT  CONT
Long du cou + +
Grand droit antérieur + +
Petit droit antérieur + +
Droit latéral + +
SCM +++ +++ ++
Scalènes + +++

Observations & signes cliniques

Analyse de la flexion active globale du cou

Il s’agit de différentier un comportement des fléchisseurs en chaîne série d’un comportement en chaîne parallèle.

3
Enroulement grâce aux fléchisseurs profonds,

Procédure 

Le patient est en décubitus. Lui demander de regarder son nombril, ce qui doit provoquer un enroulement de la tête. En présence d’une limitation de recrutement des fléchisseurs profonds, le patient translate vers le ventral sa tête puis réalise une flexion cervicale supérieure : il réalise le mouvement en chaine parallèle (extension cervicale supérieure couplée à une flexion cervicale inférieure puis flexion cervicale supérieure) au lieu de n’utiliser que des muscles antérieurs profonds. L’incapacité d’enrouler et la translation qui en résulte est en rapport avec une activité prépondérante des fléchisseurs superficiels.

2
Translation à l’aide des fléchisseurs superficiels

Variante en position assise 

Demander au patient de se pencher en avant comme s’il voulait voir son nombril. Faire répéter le mouvement en insistant sur un enroulement pur. 

Dans cette position, il suffirait en théorie que le patient relâche la tension posturale de ses extenseurs pour que le rachis s’enroule étage par étage par le simple poids du crâne.  En pratique, plusieurs comportements sont observables :

  • La flexion du cou peut être limitée en cervical supérieur comme inférieur.
  • Une translation antérieure de la tête peut survenir avant ou à la place de la flexion.
  • Le mouvement, contrôlé en excentrique par les extenseurs du rachis peut être perturbé par la douleur de ces muscles.

Mesures 

Mesure de la force des fléchisseurs au capteur de pression

Voir le chapitre consacré à la même mesure en extension active.

Mesure de l’endurance du rachis cervical en flexion 

3

Elle ne permet pas de dissocier le travail des muscles fléchisseurs intrinsèques et extrinsèques. Il est vraisemblable que les SCM et scalènes soient prépondérants dans les forces développées.

Procédure 

Le sujet est en décubitus, jambes en crochet. Il lui est demandé de regarder son nombril en décollant la tête et de maintenir la position. Il faut veiller à ce qu’il ne place pas sa tête en rotation, ce qui pourrait augmenter la force par augmentation du bras de levier des SCM.

cropped-boussole-6.pngValeurs 

Les valeurs sont de l’ordre de 100(50) secondes chez les sujets sains féminins, 180(100) secondes chez les sujets sains masculins [19]. 

Fiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est très bonne [19]. 

cropped-boussole-6.pngValidité 

Les mesures sont corrélées au Neck Disability Index (NDI) chez des patients souffrant de cervicalgie attribuée à un fléau cervical.

Mesure de l’endurance du rachis cervical en délordose

Objectifs

Le test de flexion crânio-cervicale est utilisé pour mettre en évidence une diminution de l’activité des fléchisseurs profonds du cou et une hyper-activité du SCM. Il est considéré que la stabilisation des articulations inter-segmentaires cervicales et donc du cou par les fléchisseurs profonds peut être compromise par ce déséquilibre. Il peut être fait sans douleur chez le cervicalgique, usuellement.

Procédure

Le sujet est en décubitus, sur une table ferme. Le test utilise un coussin gonflable de type Chatanooga Stabilizer® glissé sous le cou, mais un tensiomètre modifié peut être utilisé, en retirant la poche à tension du brassard. Il est demandé au patient de maintenir le plus longtemps possible une pression de 20 mmHg lors d’une délordose, sans extension cervicale supérieure et inférieure. Cela évalue l’endurance du rempart convexitaire (long du cou) et de l’extension cervicale inférieure couplée à la flexion cervicale supérieure.

Il est demandé au sujet de tenir cette position 10 secondes à 22, puis 24, 26, 28 et 30 mmHg, avec 30 secondes de repos entre chaque test, qui se termine lorsque le sujet ne peut pas tenir 10 secondes ou si le test à 30 mmHg est réussi. Le niveau le plus haut obtenu est noté.

cropped-boussole-6.pngFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est bonne (k = 0.72).

Validité 

En moyenne, les cervicalgiques chroniques, qu’ils souffrent d’une cervicalgie attribuée à un fléau cervical ou non [15], ne tiennent pas plus de 10 secondes au delà de 24 mmHg, alors que des sujets sains comparables arrivent à maintenir ce temps à 28 mmHg [5]. 

Test des fléchisseurs (décollé de tête en double menton)

C’est le plus simple et le plus rapide à mettre en oeuvre. 

Procédure 

Le sujet est en décubitus, jambes en crochet, les mains sur l’abdomen. S’il ne peut pas être couché à plat dos à cause d’une importante cyphose thoracique, un coussin est placé sous la tête. Il lui est demandé de se placer en double-menton, de décoller la tête et le cou d’environ 2,5 cm à partir de la position de repos et de tenir le plus longtemps possible. Cette distance est obtenue en glissant la main sous l’occiput du patient : l’examinateur doit pouvoir effleurer la table et la tête [21]. 

Le test est arrêté quand le sujet décolle franchement la tête, ou est incapable de maintenir la position, ou souffre de trop.

cropped-boussole-6.pngValeur

Retenir cliniquement de l’ordre de 30 ± 10 secondes, comme but à atteindre pour que le test soit négatif [27], sans différences en fonction de l’âge, les hommes étant un peu plus endurants que les femmes [27, 9]. 

cropped-boussole-6.pngValidité 

Les cervicalgiques tiennent en moyenne 25 ± 10 secondes alors que les sujets sains comparables arrivent à maintenir la tête 40 ± 25 secondes [13]. 

Elles apparaissent un peu plus importantes pour Parazza avec une endurance moyenne de l’ordre de 45 ± 25 secondes (étendue de 10 à 110 secondes) [29]. La fiabilité inter-examinateurs est modérée à bonne [13], voire très bonne [27, 9]. 

Mesure échographique de la section du long du cou

4

Procédure 

Sujet en décubitus, jambes en crochet, la lordose cervicale respectée à l’aide d’un coussin. Le repérage se fait à partir du cartilage cricoïde qui correspond à C6. Le muscle apparaît latéralement au cartilage entre la carotide et le corps vertébral. Sa section est mesurée entre le point médian le plus ventral du corps de C6, défini comme la limite postérieure du muscle et le fascia le séparant de la carotide, limite antérieure. 

cropped-boussole-6.pngFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est modérée [28]. L’intérêt de cet examen est encore fortement discuté [14]. 

Mesure de la force isométrique du fléchisseur profond du cou

1b
Illustrations provenant de l’article. Mesure des fléchisseurs à D.

Population-cible

Cervicalgiques chroniques entre 18 et 60 ans.

Procédure

La force du muscle fléchisseur profond du cou est mesurée sujet en décubitus. Le dynamomètre portatif est posé sous le maxillaire inférieur. La poussée se fait en direction crâniale alors que le sujet réalise un hochement de tête contre le dynamomètre.

Le kinésithérapeute contrôle manuellement l’absence de contraction du sternocléidomastoïdien afin de limiter le plus possible l’activité des muscles superficiels.

La prise de mesure doit être en deçà d’un réveil de la douleur cervicale.

cropped-boussole-6.pngValeurs (de l’ordre de)

Un seul test de force maximal est réalisé afin de minimiser une potentielle perte de force avec augmentation de la douleur cervicale liée à la répétition.

La mesure est effectuée sans provocation de douleur au cou.

Force isométrique mesurée en kg Avant traitement Après 6 semaines de traitement 3 mois après
Fléchisseurs 1.8 ± 0.2 2.1 2.1

Apparemment, la force se maintien 1,5 mois après traitement.

Fiabilité 

?

 

Traitements

Les fléchisseurs profonds sont :

  • Des remparts convexitaires, qui évitent l’effondrement de la tête en hyperlordose par son propre poids lors de la station assise maintenue (ex. travail sur écran) 
  • Des muscles posturaux, seuls capables de permettre l’enroulement cervical étage par étage.

cropped-boussole-6.pngLeur altération lors de cervicalgies peut être réversible après entrainement. Celui-ci est associé à une réduction de la douleur cervicalgique chronique, d’autant plus que leur recrutement était faible au début de la prise en charge. Il y a une relation significative entre l’amélioration de la douleur et l’activation musculaire [12]. Tout se passe comme si les muscles superficiels tentaient de remplir maladroitement le rôle des muscles posturaux profonds sidérés par la douleur. Il est donc nécessaire de rééduquer stricto sensu les muscles profonds puis de développer leur endurance afin de diminuer le pourcentage de dégénérescence graisseuse [24].

Diagonale de sollicitation dynamique des muscles réalisant la divergence cervicale 

5
Position de départ

Objectifs

Il s’agit d’un mouvement en chaine série, qui nécessite de la précision de la part du patient pour obtenir le mouvement désiré, étage par étage, grâce à la précision des prises manuelles du kinésithérapeute.

A des degrés divers, la technique permet de mobiliser une articulaire postérieure limitée en divergence passive, lever la sidération des fléchisseurs profonds du rachis, obtenir l’indolence par la répétition du mouvement douloureux et le dosage de la résistance, majorer la qualité et la précision de l’activité musculaire.

Procédure 

6
Position d’arrivée

Le patient est en décubitus, le praticien à sa tête. Soit un refus localisé de divergence des zygapophyses droites. Partir de l’extension totale, de l’inflexion latérale et de la rotation droites. Soutenir la tête du patient d’une main. Contacter la région fronto-pariétale de l’autre main. Demander au sujet de tourner le regard et la tête vers la gauche en résistant à l’appui sur la prise fronto-pariétale. Réaliser plusieurs aller-retour. Tester à nouveau la mobilité articulaire. Interroger le patient sur l’indolence du mouvement.

Il ne s’agit ni plus ni moins que d’une diagonale de Kabat…

Variante en position assise 

7
Position de départ

 

Soit un refus localisé de divergence des zygapophyses droites. La position de départ est en convergence articulaire droite, soit extension, inflexion latérale et rotation droites. Demander au sujet de tourner le regard vers la gauche en résistant à l’aide de la main fronto-pariétale. Réaliser le mouvement dynamique plusieurs fois de suite, en ajustant la résistance de manière à ce que l’ensemble de la course soit réalisée.

8
Position d’arrivée

Variante kinésithérapeute en arrière du patient assis

Le kinésithérapeute applique, pour un gain en divergence articulaire droite, une résistance à la région fronto-pariétale gauche et stabilise le thorax du patient par un contre-appui sur la scapula droite. Le mouvement est dynamique concentrique contre résistance manuelle dans toute l’amplitude.

Variante en procubitus 

Le patient est en décubitus en appui sur les coudes pour stabiliser le thorax. Le kinésithérapeute, latéral à lui, stabilise l’épaule homolatérale et lui indique le mouvement à réaliser à l’aide d’une prise fronto-pariétale controlatérale. Il débute en extension / inclinaison latérale et rotation homolatérales au kinésithérapeute et se termine en flexion / inclinaison latérale et rotation controlatérale. Il doit être réalisé obligatoirement contre résistance pour ne pas solliciter les extenseurs en contraction excentrique. La résistance doit être faible à modérée pour cibler préférentiellement les muscles profonds. En présence d’une douleur, la modulation de la résistance et/ou la répétition du mouvement peuvent supprimer celle-ci.

Variante en biofeedback

Dans ces exercices, s’il n’est pas possible cliniquement d’évaluer l’activité électro-myographique des fléchisseurs profonds (nécessité de placement d’électrodes de surface à la face antérieure du pharynx), il reste possible d’évaluer celle des SCM, le patient étant inviter à réaliser le mouvement angulaire le plus pur avec le minimum de participation de ces muscles superficiels, grâce à une stimulation auditive couplée aux ordres du kinésithérapeute.

Travail ciblant la flexion crânio-cervicale

Patient assis et kinésithérapeute en arrière de lui. Le kinésithérapeute place une double résistance, une main sous le menton et une main à la face antérieure du front. La résistance mentonnière induit un double menton et stimule la flexion crânio-cervicale. 

La résistance frontale sollicite la flexion du rachis cervical bas. Elle doit elle aussi être dirigée vers le crânial pour faciliter l’enroulement. 

L’association des deux résistances permet l’enroulement du rachis cervical en flexion haute et basse.

Travail des fléchisseurs avec inversion de point fixe 

Le sujet est en décubitus, la tête reposant sur la table est placée en extension. Un oreiller ou coussin souple placés entre les omoplates majorent l’extension. 

Le thérapeute place une résistance à la face antérieure du thorax sur le sternum, dirigée en dorso-caudal. Une autre main est placée à la face antérieure du front et sert de point fixe à l’exercice. 

Le sujet réalise alors une inspiration profonde contre la résistance du thérapeute. Il s’agit de faire travailler les muscles scalènes en tant qu’inspirateurs accessoires. 

L’insertion sur la 1° et la 2° côte de ces muscles leur permet d’élever le gril costal lorsque le rachis cervical est maintenu. 

La tête est placée en extension afin d’éloigner les points d’insertion de ces muscles permettant d’obtenir un travail en course externe.

Travail de l’extension axiale cervicale

L’extension axiale active cervicale est assurée par les remparts convexitaires antérieurs.

Le sujet est assis en bout de table ou sur un tabouret, les mains sont posées sur les hanches. 

Le thérapeute place une main, doigts en hyperextension, au sommet du crâne, l’autre main maintient la base du cou. Le praticien roule alors la main crâniale comme un tampon-buvard de droite à gauche et de gauche à droite, créant ainsi de légers déséquilibres latéraux auxquels le sujet doit répondre par une contraction alternative des muscles stabilisateurs latéraux droits et gauches. 

Contrairement aux autres exercices posturaux précédemment décrits, ce dernier peut associer une résistance verticale recrutant l’auto-grandissement et des résistances latérales intenses. Il permet de ce fait de conjuguer l’aspect quantitatif à l’aspect qualitatif.

Travail des fléchisseurs profonds du cou au sphygmomanomètre 

Procédure 

Le patient en décubitus, la tête couchée sur un coussin gonflable (sphygmomanomètre) est invité à réaliser un mouvement de flexion crânio-cervicale en regardant vers son thorax tout en écrasant le coussin, l’activité des fléchisseurs superficiels du cou devant être minimale. L’appui sur le coussin est graduellement augmenté de 22 à 30 mmHg, la pression de travail étant celle pouvant être maintenue 10 secondes. 

Posologie 

10 secondes de contraction isométrique indolore, répétées dix fois par série, à raison de 3 séries par séance et 30 secondes de repos entre chaque série. Deux séances par semaine sur 6 semaines. Le patient est invité à reproduire chez lui l’exercice à l’aide d’un coussin ferme roulé sous la nuque.

cropped-boussole-6.pngValidité 

Après six semaines d’entraînement et après un suivi de 1 et 3 mois, le NDI, la douleur, la posture, la force isométrique des fléchisseurs profonds peuvent être significativement améliorés chez des cervicalgiques chroniques, comparativement à un groupe contrôle..

Comparativement à un travail électif du semi-épineux du cou, la différence de variation du score NDI est inférieure au changement minimal détectable (10% ) à un mois. Difficile de privilégier l’un ou l’autre, donc [Suvarnnato 2019].

Travail en décollement du rachis cervical 

Procédure 

Le patient en décubitus est invité à décoller la tête de la table, en maintenant la flexion crânio-cervicale en position neutre. 

Progression 

Le patient est d’abord testé dans sa capacité à réaliser le mouvement 12 fois « à vide ». S’il est capable de le réaliser, un poids incrémenté de 0.5 kg en 0.5 kg est placé sur le front jusqu’à détermination du maximum de poids qu’il peut soulever 12 fois. Il est ensuite invité à réaliser 3 séances de 12 répétitions les deux premières semaines, suivies de 3 séances de 15 répétitions, puis 3 séances de 20 répétitions à partir de la 4° semaine.

cropped-boussole-6.pngValidité 

Travail des fléchisseurs profonds du cou au sphygmomanomètre comme travail en décollement du rachis cervical ont des vertus thérapeutiques comparables, soit un gain de l’ordre de 20 secondes pour des valeurs avant traitement de l’ordre de 50 secondes. cropped-boussole-6.png

Posologie 

6 semaines de rééducation sont requises, avec une séance de contrôle par semaine. Le patient est encouragé à réaliser l’exercice chez lui deux fois par jour. Le renforcement tête sur le coussin gonflable peut être moins douloureux [22]. 

Athlétisation des fléchisseurs cervicaux 

À l’aide d’un sphygmomanomètre, le patient peut contrôler l’intensité de l’appui isométrique réalisé par son front ou son menton sur une table, respecter le temps indiqué par le kinésithérapeute.

Procédure 

En procubitus, le front reposant sur la têtière évidée, le capteur interposé entre front et tétière, il peut observer l’intensité de l’appui indiqué en mmHg lors de la flexion isométrique globale du rachis cervical. De même, assis, le menton reposant sur la table en position haute, le capteur interposé entre menton et table, il jugera de l’intensité de l’appui lors de la flexion isométrique du rachis cervical supérieur.


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Sans titreSuvarnnato T, Puntumetakul R, Uthaikhup S, Boucaut R. Effect of specific deep cervical muscle exercises on functional disability, pain intensity, craniovertebral angle, and neck-muscle strength in chronic mechanical neck pain: a randomized controlled trial. J Pain Res. 2019 Mar 7;12:915-925. doi: 10.2147/JPR.S190125.

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