La posture du pied


3Généralités 

Une plateforme de posturographie naturelle

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Le pied est une plateforme de posturographie posée sur 3 points (M1, M5 et le talon), capable de retransmettre la résistance à la pesanteur du poids du corps. 400 récepteurs/mm2 nous renseignent sur l’intensité de la pression, sur le choc et sur la direction [10]. 

Les récepteurs de Pacini sont concentrés dans deux endroits, dont le ligament calcanéo-naviculaire plantaire où vient s’empiler la tête du talus à chaque pas.

Des accéléromètres nous renseignent lors de la réalisation d’un pas «de travers». On peut donc fermer les yeux et marcher correctement puisqu’il existe des récepteurs nous renseignant sur les différents glissements du pied.

Les capteurs à la pression, notamment plantaires, informent les centres supérieurs sur la direction de la pesanteur et sur la qualité du support, permettant d’adapter les réflexes d’équilibration à la situation.

La régression psychomotrice 

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Premier lever d’une patiente habituée à un référentiel cutané postérieur

La situation des personnes âgées couchées ou assises en permanence, habituées à un référentiel cutané postérieur entraîne une régression psycho-motrice, qui explique l’attitude en déséquilibre postérieur lors des premiers levers, plus ou moins réversible lors de la remise en charge et le retour des afférences podales.

Le pied en statique, la tête en dynamique 

Il est encore considéré que la forme du pied peut expliquer sa fonction, mais il faut, comme l’a illustré Berthoz [2], différentier le pied en statique du pied lors des mouvements dynamiques. Le corps oscille autour des chevilles en statique ; il oscille autour de la tête en dynamique. Ceci peut expliquer la faible liaison entre la morphologie, les qualités du pied et l’équilibre du sujet. 

Observations & signes cliniques de la posture du pied 

Examen des chaussures 

Une chaussure peut faire mal au pied, mais c’est le pied qui déforme la chaussure. Une chaussure usagée doit pouvoir donner une première idée de la forme du pied. 

L’usure du talon

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Usure normale de la chaussure

La majorité des sujets attaquant par le bord latéral du pied, il est normal d’observer une usure latérale et postérieure du talon chez la plupart des patients. De façon rare, un affaissement médial du pied montrera a contrario une usure médiale.

winpod-boucle

La déformation du grand axe de la chaussure

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Chaussure droite correspondant à un pied valgisant

Dans un pied à tendance valgisante, la couture postérieure (tige) de la chaussure est déportée et convexe vers le dedans, l’étiquette sur la semelle intérieure est déjetée vers le dehors, le rebord médial est convexe.

Dans un pied à tendance varisante, la tige de la chaussure est déplacée et convexe vers le dedans. L’étiquette de la semelle intérieure est déjetée vers le dedans.

Palpation de la voute médiale

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Comparer la profondeur des isthmes droit et gauche en glissant index et majeur sous chaque voûte médiale.

Appréciation de la dynamique du pied en bipodal

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Creusement de la voute plantaire en rotation latérale de hanche, aplatissement de la voute plantaire en rotation médiale de hanche

Demander au sujet de tourner les genoux vers le dehors. La voûte médiale doit se recréer s’il ne s’agit pas d’un pied plat. Demander au sujet de tourner les genoux en dedans. La voûte médiale s’affaisse s’il ne s’agit pas un pied creux. 

La forme du tendon achilléen

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Le tendon achilléen est orienté vers le bas et le dehors. Il est vertical voire oblique en bas et dedans dans un pied varus.

Palpation de la face plantaire 

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Il est possible de s’aider de l’aspect du capitonnage plantaire pour retrouver les points d’hyper-appui ou à la sensibilité exacerbée. Glisser les doigts sur la face plantaire à la recherche de zones indurées ou de callosités. 

Interroger le patient sur son activité en rapport avec ces indurations : chaque individu connaît précisément le lieu de ses douleurs plantaires. Faire le lien avec l’activité est facile chez le jeune sportif ; il est plus difficile chez le patient âgé poly-pathologique.

Test du guindeau (windlass test) 

Le guindeau est un treuil à axe horizontal servant à relever l’ancre d’un bateau.

Objectifs

Le test du guindeau est destiné à rechercher une souffrance de l’aponévrose plantaire lors de l’extension de la métatarso-phalangienne de l’hallux pied en appui et sans appui.

En 1954, Hicks [13] évoque la particularité de l’aponévrose plantaire de se tendre en extension des orteils, permettant de maintenir la voûte plantaire lors de la phase digitigrade de l’appui, grâce à un effet treuil (windlass).

Procédure 

Le test sans appui se fait patient assis, pied ballant. La cheville est maintenue en position neutre par le kinésithérapeute qui étend l’hallux en permettant la flexion de l’inter-phalangienne dans toute son amplitude (pour ne pas mettre en tension le long fléchisseur de l’hallux).

Le test en appui se fait patient est debout sur un marche-pied, la méta-tarso-phalangienne de l’hallux étant sans appui. Il est invité à appuyer de façon équivalente sur les deux pieds. Le kinésithérapeute étend l’hallux en permettant la flexion de l’inter-phalangienne dans toute son amplitude. 

Valeurs 

Elles sont qualitatives binaires : le patient a mal ou non lors de l’extension complète de la 1° phalange (P1) sur M1 de l’hallux. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs est très bonne [6]. 

Observation d’un pied plat valgus 

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Le pied plat valgus est causal ou compensatoire. La nécessité de raccourcir fonctionnellement et relativement le membre inférieur est une adaptation fréquente. Il va de pair avec un schéma « d’hypotonie » généralisée du sujet.

Le pied plat flexible est plus fréquent. Il peut être lié à un manque de rotation latérale du membre inférieur.

Un valgus talonnier supérieur à 3° est considéré comme pathologique ; il entraine une rotation médiale du médio-tarse, un abaissement du talus et donc une surcharge du 1° rayon, donnée comme un élément constitutif de l’hallux valgus.

A noter que la fonction ne semble pas dépendre de la structure : 

BoussoleL’analyse comparée de la marche entre sujets « normaux » et sujets estimés porteurs de pieds plats ne permet pas d’expliquer les symptômes évoqués par ces derniers [15]. Les sujets marchent différemment avec les pieds plats, mais il n’y a pas de différences entre pieds plats symptomatiques ou asymptomatiques [14]. 

Il est mentionné des pieds valgus dit « ethniques », chez les Africains, liés à une longueur plus importante du calcanéus. 

BoussoleLes enfants ont un « pied plat » physiologique, qui se normalise habituellement avec l’âge. Ce sont plus volontiers des garçons, obèses et laxes. Une antétorsion fémorale prononcée est aussi retrouvée [26]. 

Au podoscope 

Le podoscope permet a minima de vérifier l’aspect creux ou plat du pied statique. Il est normal d’avoir une absence d’empreinte plantaire en partie médiale du médio-pied. Le bord latéral est en contact, dessinant l’isthme. Un isthme absent ou diminué est donc le témoignage d’un pied creux, un isthme trop important celui d’un pied plat.

Les chaussures 

Il y a un bombement médial de la tête du talus, une usure de la partie médiale de la chaussure, du talon, avec parfois une empreinte talienne médiale.

Le tendon achilléen 

Il est concave en dehors, voire en arrière.

Classification 

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Trois degrés de pied plat au podoscope

On distingue [18] : 

  • Le pied plat valgus de 1° degré, réductible, avec un isthme augmenté, une laxité ligamentaire et une hypotonie musculaire.
  •  Le pied plat valgus du 2° degré, réductible, avec un isthme occupant plus de la moitié de l’empreinte plantaire, un valgus talonnier marqué entrainant une rotation médiale du médiotarse par chute talo-naviculaire. Le tubercule du naviculaire fait saillie dans la chaussure.
  • Le pied plat valgus du 3° degré, irréductible, avec effondrement total de la voûte plantaire, défaillance du ligament calcanéo-naviculaire plantaire, rétraction des tissus mous et fibreux ankylose et arthrose du médiotarse et de la sub-talaire. Il n’y a plus de voûte médiale au podoscope.

Le pied est creux

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Le pied creux est aussi appelé pied neurologique, l’attitude du pied pouvant évoquer une contracture de cette étiologie. 

Mise en évidence de la rétraction de l’appareil extenseur

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Un pied creux peut-être lié à la rétraction du système suro-achilléo-calcanéo-plantaire. Elle est mise en évidence lors d’une manœuvre de dorsi-flexion du pied jambe tendue : l’avant-pied y reste en position plus «caudale» que le talon.

Classification 

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On distingue [18] :

  • Le pied creux du 1° degré, souple et réductible, bien supporté. L’isthme représente moins d’1/3 de la largeur du pied.
  • Le pied creux du 2° degré, non réductible, avec rétraction plantaire progressive et une sensibilité exacerbée, très forte diminution voire disparition de la bande latérale, hyper-appui antérieur entrainant des douleurs à type de brûlures, attitude en griffe des orteils, partiellement réductible, fatigabilité.
  • Le pied creux du 3°degré, fixé et non réductible. Il présente une contracture musculaire accompagnée de douleurs et dystrophies, une rigidité et un raccourcissement du pied, une griffe des orteils irréductibles, pas de bande latérale, pas d’appui des orteils, mais de simples appuis talonnier et métatarsien. Il est invalidant.

Mesures

Mesure de la hauteur du tubercule naviculaire (navicular drop test) 

Objectifs

Il sert à évaluer cliniquement la hauteur de l’arche médiale en appui, avec ou sans mise en charge.

Procédure 

Le centre du tubercule du naviculaire est marqué au stylo-bille. Le patient est assis en bord de table, pied au sol, sans prendre appui. La hauteur verticale entre repère naviculaire et sol est mesurée. 

Le patient est invité à se mettre debout en charge sur les deux pieds, avec un appui préférentiel sur le pied mesuré. La hauteur est à nouveau mesurée. 

Le différentiel entre les deux mesures est une indication de la raideur de l’arche médiale. 

BoussoleFiabilité 

La fiabilité inter-examinateurs apparait faible à moyenne [19, 6].

Variante 

Il a été proposé de prendre en compte la taille du pied dans la mesure, par le rapport de la hauteur du naviculaire sur la distance entre le point le plus postérieur du talon et le point le plus médial de l’articulation méta-tarso-phalangienne de l’hallux. 

BoussoleValidité 

Ces mesures podales ne peuvent expliquer qu’une petite partie des variations de la cinématique du pied [3].

Mesure de la largeur du pied 

Comme le naviculaire a aussi un mouvement dans le plan médio-latéral lors de la dernière partie de l’appui, il est possible de mesurer au pied à coulisse selon le même procédé la largeur du pied en charge et sans charge pour quantifier l’écrasement de la voûte médiale [8]. 

Traitements

Ils sont essentiellement podologiques, à l’aide de semelles orthopédiques destinées soit à accroître le confort des appuis, soit à modifier la statique et le comportement dynamique du pied, schématiquement en plaçant une sur-épaisseur sur la semelle à l’endroit où l’appui doit être évité. 

Une fine sur-épaisseur (en deçà de 4 mm) est ainsi susceptible d’induire des réponses neuromusculaires, de faire varier la distribution des appuis, la position du centre de pression, l’éversion du pied lors de la marche [12]. 

Principes des semelles orthopédiques

Orthèse Muscles cibles Stimulation  Actions 
Coin calcanéen médial Abducteur de l’hallux Hyper-appui sur la voute médiale Varisante
Coin capital médial Court fléchisseur propre et adducteur de l’hallux Hyper-appui sur l’hallux Rotation latérale de cuisse
Coin capital latéral  Court fléchisseur du V et abducteur du V Hyper-appui latéral  Valgisante 
Barre retro-capitale Hyper-appui antérieur  Correction du pied creux 

Postériorisation du scapulum

Coin médio-latéral  Long fibulaire Hyper-appui médio-latéral  Varisante 
Coin médio-postérieur  Carré plantaire, Système suro-plantaire Hyper-appui médio-plantaire Correction du pied creux

Déplacement antérieur du centre de gravité

Réduction de la griffe des orteils


Références bibliographiques concernant l’abord préliminaire de la cheville et du pied

[Alshami 2007] Alshami A et al. (2007) Biomechanical evaluation of two clinical tests for plantar heel pain: The dorsiflexion-eversion test for tarsal tunnel syndrome and the windlass test for plantar fasciitis. Foot & Ankle International, 28 4: 499-505

[2] Berthoz A. Le sens du mouvement. Editions Odile Jacob. 1997

[3] Buldt AK et al. Are clinical measures of foot posture and mobility associated with foot kinematics when walking? J Foot Ankle Res. 2015 Nov 24;8:63

[4] Butler DS. The Sensitive Nervous System. Noigroup Publications (2000)

[5] Carroll M et al. Measurement of tibial nerve excursion during ankle joint dorsiflexion in a weight-bearing position with ultrasound imaging. J Foot Ankle Res. 2012 Mar 8;5(1):5

[6] Cleland J. Examen clinique de l’appareil locomoteur: Tests, évaluation et niveaux de preuve. 2° édition. Elsevier. 2012

[7] Coppieters MW et al. A modified straight leg raise test to differentiate between sural nerve pathology and Achilles tendinopathy. A cross-sectional cadaver study. Man Ther. 2015 Aug;20(4):587-91

[8] Cornwall M et al. Relationship between static foot posture and foot mobility. Journal of Foot and Ankle Research 2011, 4:4

[9] Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. Tome 1. Elsevier – Masson. 2001

[10] Enjalbert M., Rabischong P., Micaleff J.P., Peruchon E., Pelissier J. Sensibilité plantaire et équilibre (in Pied, équilibre et posture. Frison-Roche 1996)

[11] Fabre T., Mouton A., Durandeau A. Compressions nerveuses au niveau de la cheville et du pied. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-120-A-45, 2007

[12] Foisy A, Gaertner C, Matheron E et al. Controlling Posture and Vergence Eye Movements in Quiet Stance: Effects of Thin Plantar Inserts. PLoS One. 2015; 10(12): e0143693

[13] Hicks JH. The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88:25-30.

[14] Hösl M et al. Does excessive flatfoot deformity affect function? A comparison between symptomatic and asymptomatic flatfeet using the Oxford Foot Model. Gait Posture. 2014 Jan;39(1):23-8

[15] Hunt A. Smith R. Mechanics and control of the flat versus normal foot during the stance phase of walking. Clinical Biomechanics. 19 (2004) 391-397

[16] Kinoshita M et al. The dorsiflexion- eversion test for diagnosis of tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:1835-1839

[17] Kiser T et al. Pulmonary Embolism in Rehabilitation Patients: Relation to Time Before Return to Physical Therapy After Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:942-5

[18] Lelièvre J. Pathologie du Pied. Physiologie – Clinique. 4° édition. Masson. 1971

[19] McPoil TG et al. Reliability and normative values for the foot mobility magnitude: a composite measure of vertical and medial-lateral mobility of the midfoot. J Foot Ankle Res. 2009 Mar 6;2:6

[20] Perry J, Stiell I. Impact of clinical decision rules on clinical care of traumatic injuries to the foot and ankle, knee, cervical spine, and head. December 2006. Injury. Volume 37, Issue 12, Pages 1157–1165

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[22] Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A new system of musculoskeletal treatment. Elsevier 2005.

[23] Tatro-Adams D et al. Reliability of the Figure-of-Eight Method of Ankle Measurement. J Orthop Sports Phys Ther. 1995;22(4):161-163

[24] Thomas G et al. Heel Pain-Plantar Fasciitis. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(4):A1-A18.

[25] Tixa S. Atlas d’anatomie palpatoire du membre inférieur. Investigation manuelle de surface. Masson. 1997

[26] Zafiropoulos G et al. Flat foot and femoral anteversion in children—A prospective study. The Foot. Volume 19, Issue 1, March 2009, Pages 50-54

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