Rééducation des PTG et PTH : une gabegie à l’échelle mondiale

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Comme acteurs de santé, les kinésithérapeutes français peuvent observer que l’accueil et la prise en charge des patients au sortir de la chirurgie prothétique sont souvent plus aléatoires, hasardeuses, irrationnelles que mûrement réfléchies, planifiées, pensées.

C’est bien dommage pour les patients et aussi pour la société, de part les coûts engendrés par ces traitements. Des directives de la HAS sont parues, il y a des années, mais cela n’empêche pas qu’un patient pouvant marcher sur les mains fasse trois semaines de rééducation en centre, que d’autres, quasi-grabataires, arrivent avec une ordonnance fripée de 10 séances à domicile, ….

Il est facile de pester sur les incapacités du système de soins français, mais quand on regarde ce qui se fait en Australie, aux USA, on se dit qu’Einstein avait raison : tout est relatif !

D’autant que dans ces pays, les assureurs privés sont des acteurs de santé supplémentaires et non négligeables.

L’étude 

Dans cette cohorte représentative à l’échelle nationale, les auteurs australiens ont constaté que seulement 26 % des patients PTG et 61 % des patients PTH avaient bénéficié d’une rééducation, principalement à domicile. 

Les patients bénéficiant d’une assurance privée avaient évidemment plus recours au soins de rééducation, utilisant plus les locaux et bénéficiant de plus de séances de traitement. 

Il y a de grandes variations dans l’utilisation de la réadaptation en milieu hospitalier et dans les formes de programmes axés sur les patients en soins externes (exercice en groupe ou en individuel). 

Les programmes en établissement sont plus onéreux pour le payeur, qu’il s’agisse d’un patient, de l’Assurance Maladie publique ou d’un assureur privé. 

Des soins parfois inutiles pouvant entrainer des évènements indésirables

Les programmes de réadaptation pour patients hospitalisés, en particulier, ajoutent des milliers de dollars aux coûts des soins épisodiques, et il a été démontré qu’ils conduisent les patients à des interventions diagnostiques potentiellement inutiles et peuvent être associés à des événements indésirables. D’où l’importance, pour le payeur, d’examiner et de surveiller l’utilisation de programmes plus étroitement encadrés dans ces établissements.

Aux Pays-Bas, aux USA, même combat

Ces résultats concordent avec ceux d’une récente évaluation rétrospective mené aux Pays-Bas auprès de patients ayant subi une arthroplastie et qui a conclu que la thérapie en établissement demeurait la norme après l’arthroplastie, que la thérapie individuelle en clinique externe était très courante. 

Ces soins sont souvent poursuivis au delà de 3 mois aux Pays-Bas (47 % des cas), ce qui est exceptionnel en Australie.

Une très vaste étude rétrospective récente (plus de 18 000 patients) menée aux États-Unis, révèle une grande variation géographique dans les milieux de réadaptation après une PTG ainsi qu’une variation dans la durée des suivis thérapeutiques allant de 33 (IC95% : 28-41) jours à 42 (36-50) jours en moyenne.

La variation observée dans l’utilisation de la réadaptation des patients hospitalisés corrobore la variation rapportée par le plus grand assureur privé de soins de santé de l’Australie, à savoir que la répartition des patients hospitalisés vers des services de réadaptation varie… de 0 à 100 %. 

Plus tu es riche, plus tu consommes de soins 

Ces données ont aussi révélé que l’orientation des patients assurés en privé n’était pas principalement fondé sur leurs besoins, mais plutôt sur le choix du patient ou la préférence du chirurgien. Des facteurs tels que l’âge, le sexe, l’indice de comorbidité et même les complications acquises à l’hôpital expliquent peu la variation des taux de prise en charge.  

Bien qu’ils aient moins de déficiences préopératoires, d’obésité et de comorbidité que les patients pris en charge par l’ Assurance Maladie publique, dans la présente étude, les patients assurés dans le secteur privé ont signalé une utilisation plus élevée de la rééducation en établissement, ce qui donne à penser qu’en définitive des facteurs autres que le besoin de rééducation sont principalement à l’origine de la prise en charge reçue. 

Plus tu es pauvre et malade, plus vite tu seras privé de rééducation 

Fait tout aussi surprenant, les bénéficiaires de l’Assurance Maladie publique ont eu une prise en charge en soins actifs plus courte malgré leur niveau plus élevé d’incapacité avant l’opération. 

La réadaptation des patients hospitalisés est sous-utilisée dans le secteur public en raison d’un manque de disponibilités alors qu’on pourrait s’attendre à un accroissement des durées de prises en charge, compte tenu de la co-morbidité accrue des patients assurés par l’État. 

Des solutions yaka, faukon

Au fur et à mesure que le nombre de chirurgies pour arthroplastie augmente (ainsi que des coûts associés), l’harmonisation du cadre de réadaptation avec les données probantes – surtout si elle conduit à un abandon des programmes de réadaptation des patients hospitalisés – offre une occasion d’améliorer l’efficacité des chirurgies des PTG & PTH.

Avec cet objectif à l’esprit, l’élaboration de lignes directrices fondées sur des données probantes serait un point de départ raisonnable, bien que les auteurs doutent qu’elles suffisent à elles seules à combler l’écart entre les données probantes et la pratique. 

Il faudrait également modifier les modèles de remboursement entre le prestataire de soins et l’assureur, ainsi que l’éducation des consommateurs et des cliniciens quant à l’efficacité des programmes disponibles, de sorte que ce sont surtout les données probantes plutôt que les préférences individuelles qui déterminent ce que l’on reçoit. 

Des guides cliniques sont en cours d’élaboration au Royaume-Uni, mais des lignes directrices propres à chaque pays sont probablement nécessaires en raison des différents acteurs de soins qui prévalent dans les différents systèmes de santé. 

Et encore, on ne parle pas des plus invalides

Les personnes présentant des complications aiguës majeures et celles qui subissent des chirurgies bilatérales ont été exclues de cette étude. Ces personnes pourraient bénéficier davantage des thérapies en établissement supervisées de façon plus intensive ; par conséquent, l’un des domaines prioritaires de la recherche future est de déterminer qui bénéficie le plus des programmes supervisés de façon plus intensive.


Références bibliographiques 

Sans titreNaylor JM, Hart A, Harris IA, Lewin AM. Variation in rehabilitation setting after uncomplicated total knee or hip arthroplasty: a call for evidence-based guidelines. BMC Musculoskelet Disord. 2019 May 15;20(1):214. doi: 10.1186/s12891-019-2570-8.

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