Hyper-sensibilisation d’origine centrale et appareil musculo-squelettique I – Identification


Sans titre

Le Cri

Cette hyper-sensibilisation d’origine centrale (HSC) est fréquemment présente dans différents troubles chroniques de l’appareil musculo-squelettique. Elle peut être une des caractéristiques du trouble (ex : cervicalgie chronique attribuée à un fléau cervical, fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, syndrome du colon irritable), ou être présente dans des sous-groupes de la pathologie (ex : lombalgie chronique, troubles temporo-mandibulaires, syndrome myofascial, PR, céphalée chronique, cervicalgie sub-aiguë attribuée à un fléau cervical). 


Oldies but goldies, quelques études passent les années sans que leurs conclusions soient trop remises en cause… Ou pas. Je profite de l’été pour ce retour vers le (peut être) futur. Note rédigée originellement dans ActuKiné le Samedi 28 Juin 2014


Elle s’étend aux arthroses dont la cause exacte de la douleur reste obscure, et dont la la sensibilisation d’origine centrale semble s’ajouter aux modifications articulaires pathologiques [1] . 

La présence de ce trouble chez certains patients souffrant des pathologies précitées augmente la complexité du tableau clinique, rend plus difficile son diagnostic en le parsemant de symptômes sans rapport et réduit les chances de guérison. 

Nous nous faisons l’écho de plusieurs travaux, notamment de Jo Nijs, PhD en physiothérapie pour concrètement aborder les patients semblant en souffrir. 

Ces masterclasses, parues il y a quelques temps dans Manual Therapy et opportunément en accès libre, tentent de répondre à deux questions d’importance : 

1°- Comment reconnaître une hyper-sensibilisation d’origine centrale chez un patient souffrant de l’appareil musculo-squelettique ? [2] 

2°- Comment expliquer l’hyper-sensibilisation d’origine centrale au patient souffrant d’une douleur «inexpliquée» de l’appareil musculo-squelettique ? [3]

Comment reconnaître une hyper-sensibilisation d’origine centrale chez un patient souffrant de l’appareil musculo-squelettique ?

Ce sont plutôt des patients chroniques (plus de 3 mois de symptômes), mais ils peuvent être des patients aigus pour des troubles dont on connaît l’implication centrale comme par exemple, une cervicalgie récente attribuée à un fléau cervical, sujet évoqué récemment par l’un des auteurs dans un article du Lancet [4]. 

L’hypersensibilisation est volontiers plus générale, diffuse, que locale et périphérique, avec des réponses exagérées à plusieurs types de stimulations (chimique, thermique, mécanique) plutôt que spécifiques d’une seule stimulation et/ou région. 

Le tableau clinique suggère une intolérance générale à divers stress physiques ou émotionnels et conduit à une diminution des capacités à y faire face. 

Le concept de HSC est récent (2000), ce qui rend sa définition perfectible à partir des signes cliniques que les praticiens lui attribuent. 

Comment reconnaître les signes cliniques de HSC en prenant connaissance du patient ? 

Dans un modèle bottom-up (périphérique / central), une source de nociception périphérique est nécessaire pour initier le processus central. La réparation tissulaire et la diminution de douleur locale doivent survenir le plus rapidement possible pour prévenir le développement de l’HSC (d’où l’intérêt d’une prise en charge la plus précoce possible), faute de quoi, l’évolution des symptômes ne donnera pas l’impression d’être normale, habituelle. 

En écoutant le patient faire part de son histoire clinique, un certain nombre de symptômes sont évocateurs. 

– L’hypersensibilité au toucher, au bruit, à la lumière vive, aux pesticides, aux médicaments, au froid, au chaud sont caractéristiques de l’HSC. 

– La fatigue, les perturbations du sommeil, léger, non-réparateur, des difficultés de concentration, des sensations de jambes gonflées, des picotements, engourdissements, peuvent être en relation avec un HSC. 

– Un passé de douleurs avant le traumatisme motivant la présente consultation, éventuellement au même endroit, est péjoratif et conduit à une méfiance persistante du sujet pour son articulation (ex : la récidive d’une entorse de cheville, une cervicalgie attribuée à un fléau cervical sur un passé de cervicalgique, une sciatique sur des antécédents de lombalgie, …) 

– Pour un même stimulus périphérique, qui doit diminuer ou même disparaître, le territoire touché s’étend et la sévérité des symptômes augmente. 

Comment reconnaître l’HSC à l’examen clinique ? 

En présence de plusieurs de ces signes évocateurs et évoqués, il faut rechercher d’autres signes cliniques lors de l’examen manuel. 

Le kinésithérapeute recherchera les seuils de douleur à la pression et la sensibilité au toucher, aux vibrations, au froid, au chaud, sur le site symptomatique. Les seuils de douleur à la pression pourront être évalués durant et après l’exercice. L’évaluation de la sensation en fin de mouvement de l’articulation, les tests d’étirement neuraux seront utilisés en fonction de leur besoin. 

L’une des principales caractéristiques du HSC est la présence d’une hyper-sensibilité plus générale que locale liée à des nocicepteurs polymodaux sensibilisés. Cela signifie qu’elle peut être présente dans des territoires sans rapport avec les troubles présents ou des troubles anciens (pied pour une cervicalgie attribuée à un fléau cervical, par exemple), et doit être évaluée aussi dans ces territoires. 

– Un algomètre montre qu’une pression inférieure à 4 kg/cm2, peut être considérée comme témoignant d’une augmentation de sensibilité à la pression lorsqu’elle évoque une douleur. 

En l’absence d’algomètre, des pressions manuelles inhabituellement douloureuses à distance du lieu, chez un thérapeute expérimenté peuvent alerter. 

– L’application de froid ou de chaleur à des températures «thérapeutiques» doit faire ressentir du froid ou du chaud, mais pas une douleur. 

– L’application de vibrations sur la malléole latérale ne doit pas être ressentie comme douloureuse ou désagréable dans une douleur d’épaule. 

– Étendre un coude dans un test neurodynamique fait survenir une première gêne puis une douleur sub-maximale quand on va plus vers l’extension, à des angulations différentes. Ces amplitudes se mesurent au goniomètre et sont fiables. 

La détecter à l’effort : 

Les seuils de douleur à la pression augmentent lors de l’exercice physique et peuvent rester augmentés au delà de 30 minutes après l’exercice, grâce à la libération d’un opioïde endogène et )à l’activation de plusieurs mécanismes anti-nociceptifs supra-spinaux adrénergiques ou sérotoninergiques. 

Ces mécanismes n’apparaissent pas actifs dans certaines populations douloureuses chroniques (N.B. ce n’est pas le cas des lombalgiques). 

L’évaluation algométrique de sites à distance du trouble toutes les deux minutes lors d’un exercice régulier sur cycloergomètre doit montrer une augmentation du seuil, faute de quoi, l’HSC peut être retenue. 

Analyse de la réponse au traitement pour suspecter une HSC : 

La thérapie manuelle peut être considérée comme un facteur de stress lorsqu’elle est mal perçue (ou appliquée ?). 

L’apparition de nouveaux symptômes lors du traitement, l’exagération de l’intensité et de la topographie des symptômes précédents, des patients ne répondant pas aux techniques habituellement dispensées, faisant des malaises après prise en charge, diminuant leurs seuils de sensibilité lors du traitement manuel sont des indicateurs. 

Dans une cervicalgie attribuée à un fléau cervical, la présence d’une hyperalgie mécanique et au froid est de plus mauvais pronostic. Cela ne signifie pas que tous les cas ne répondant pas au traitement sont dûs à une HSC, mais certains doivent l’être. 

La présence de fortes augmentations de douleurs survenant après la prise en charge en thérapie manuelle («SRDC» survenant à la 3° séance de mobilisation passive du poignet), après une prise en charge vécue comme très agressive (il m’a manipulé les cervicales il y a 6 mois et depuis, j’ai toujours mal), sont indicatrices d’une HSC, voire certaines techniques appuyées (compression ischémique citée par Nijs) ou forcées pouvant en accélérer le processus. 


Références bibliographiques : 

[1] Enrique Lluch Girbés EL et al. Pain Treatment for Patients With Osteoarthritis and Central Sensitization. PHYS THER June 2013 93:842-851. 

Article disponible en ligne 

[2] Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy 2010;15:135-41. 

Article disponible en ligne 

[3] Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, et al. How to explain central sensitization to patients with “unexplained” chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Man Ther. 2011;16:413–418 

Article disponible en ligne 

[4] Nijs J, Ickmans K Chronic whiplash-associated disorders: to exercise or not? Lancet. 2014 Apr 3. pii: S0140-6736(14)60130-6. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60130-6. Article sous presse.

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