Hyper-sensibilisation d’origine centrale et appareil musculo-squelettique II – Traitement


Sans titre

Comment faire pour aborder un patient persuadé que sa douleur est liée à un fléau cervical ? Que la moindre activité augmente ses symptômes, son arthrose ? Que sa douleur n’est pas «dans la tête» ? 

Cette masterclass propose une prise en charge précédent les traitements kinésithérapiques, en deux séances.


Oldies but goldies, quelques études passent les années sans que leurs conclusions soient trop remises en cause… Ou pas. Je profite de l’été pour ce retour vers le (peut être) futur. Note rédigée originellement dans ActuKiné le Lundi 30 Juin 2014


Comment expliquer l’hyper-sensibilisation d’origine centrale au patient souffrant d’une douleur «inexpliquée» de l’appareil musculo-squelettique ?

Savoir s’il est un «client» potentiel de cette forme de prise en charge : 

Il faut que le tableau clinique soit caractérisé et dominé par l’hyper-sensibilisation d’origine centrale (HSC) et que des croyances, perceptions inadaptées concernant la douleur et la maladie soient présentes chez un patient coopérant.

Première séance d’éducation : 

Il est essentiel pour le clinicien de donner des explications rationnelles au patient et de l’informer des suites habituelles du traitement ou de la pathologie (indiquer que la douleur et le gonflement inhabituels que le patient ressent à son poignet venant juste d’être opéré peu lui occasionner deux années d’incapacité s’il se transforme en SRDC…). En cas de HSC et de douleur chronique de l’appareil musculo-squelettique, il est primordial que les patients en comprennent le mécanisme. 

Il s’agit de modifier les connaissances du patient et de reconceptualiser la douleur. Cela sous-entend un travail de fond basé sur le pari que des réponses appropriées seront apportées face à une douleur apparaissant comme un phénomène peu ou pas dangereux. Par exemple, chez un patient souffrant d’une cervicalgie attribuée à un fléau cervical et persuadé qu’il existe des lésions organiques qui ne peuvent pas s’observer à l’aide des méthodes modernes d’investigation, la simple recommandation d’être actif et de faire graduellement des activités de plus en plus intenses ne suffit pas. 

Il faut convaincre le patient que l’HSC plus que la lésion locale des tissus est responsable des symptômes. 

Cela passe par une séance de l’ordre d’une demi-heure qui est complétée par un livret donnant des explications sur la physiologie de la douleur comme le processus d’hypersensibilisation centrale. 

Le contenu du livret peut être basé sur le livre Explain Pain, indiquant la physiologie de la douleur, la différence entre une douleur chronique et une douleur aiguë, la création de la douleur aiguë par le cerveau à partir des informations périphériques, le passage à la chronicisation de cette douleur du fait de la plasticité du système nerveux, de son pouvoir de modulation, de sa  sensibilisation, des facteurs susceptibles de la majorer (sections 1, 2 et 4 du livre). 

Des métaphores sont fréquemment utilisées. La présentation verbale est appuyée par des schémas sur papier et écran. Le patient est invité à poser toutes les questions qu’il désire. 

Le travail personnel entre la 1° et la 2° séance : 

Un livret est confié au patient en reprenant uniquement les idées, schémas, présentés lors de la 1° séance : les patients souffrant d’HSC peuvent avoir des pertes de mémoire, de concentration, ce qui signifie qu’ils peuvent oublier une partie du message. Il ne faut pas se limiter à ce livret, qui ne se suffit pas à lui seul, mais l’utiliser en complément. Selon une étude citée par l’auteur, lorsque cet outil est combiné avec les deux séances d’information adaptées au patient fibromyalgique, son état s’améliore. 

Bien sûr, il ne faut PAS lui donner de documentation, explication concernant l’arthrose, la hernie discale, le mécanisme de survenue d’un lumbago, … : confier un livret expliquant les altérations discales est une erreur thérapeutique puisqu’il conforte le patient dans l’idée d’une souffrance organique. 

Pour savoir si le patient a compris le message, il existe une version modifiée du Neurophysiology of Pain Test disponible sur le site du NOI, l’original ayant fait l’objet d’une analyse de sa pertinence, qui doit être rempli un jour avant la deuxième séance.   

Seconde séance d’éducation : 

Les réponses au test peuvent guider le kinésithérapeute, si elles révèlent des points demandant plus d’explication. Des questions additionnelles peuvent émerger après la lecture du test et doivent être traitées. 

Ensuite est abordée avec le patient la question de son HSC en lui donnant des exemples somatiques, psycho-sociaux et comportementaux observés chez lui. 

Cela doit être suivi par des informations sur la manière dont les informations données peuvent être utilisées dans la vie courante, les stratégies d’adaptation à la douleur, la prise en charge par le patient de son problème (le patient devant prendre la main et non s’en remettre à un thérapeute). 

Le kinésithérapeute devrait débuter en s’enquièrant de la bonne volonté du patient pour appliquer le traitement. 

Le patient ne doit plus s’inquiéter des étiologies et nature de son problème, avoir réduit son stress, augmenté son activité physique, diminué son hyper-vigilance. Cela doit conduire à un plan d’action claire sur «comment gérer un système nerveux souffrant de HSC». 

Application de ces concepts lors du traitement proprement dit : 

Changer la perception de la pathologie change la motivation du patient à accomplir sa rééducation, mais des «piqures de rappel» sont nécessaires quand un discours déviant est tenu à nouveau par le patient. Le travail est à faire sur le long terme. Noter qu’il s’agit d’un complément au traitement habituel et non d’un traitement qui peut être utilisé isolément avec des résultats cliniquement significatifs : l’étude de Moseley sur son emploi dans la lombalgie chronique [2] en convient. 


Références bibliographiques : 

[1] Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, et al. How to explain central sensitization to patients with “unexplained” chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Man Ther. 2011;16:413–418 

Article disponible en ligne 

[2] Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW. A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clin J Pain. 2004 Sep-Oct;20(5):324-30. 

Article disponible en ligne

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