Inutile arthrodèse lombaire


Sans titre
Photo issue d’un blog narrant les mésaventures d’un patient

C’est déjà pas facile de consacrer du temps à lire en anglais des biostats sur des articles consacrés à notre pratique quotidienne et à ce qui est susceptible de nuire ou bénéficier aux patients. Maintenant, il faut en plus lire en anglais entre les lignes, pour chercher les études bidonnées et quand même publiées dans des revues indexées dans Medline. 

En voilà une : 

Contexte : 

La littérature actuelle suggère que l’arthrodèse lombaire dans la lombalgie chronique ne conduit pas sur le long-terme à un résultat nettement meilleur que des traitements conservateurs bien réalisés. 

Matériels et méthodes : 

Une étude prospective randomisée a porté sur un échantillon de 294 patients, soit 144 femmes et 150 hommes lombalgiques chroniques depuis au moins 2 ans. Ils ont été randomisés pour être traités par arthrodèse lombaire ou physiothérapie non spécifique. 

La période de suivi moyenne était de 12,8 ans (étendue 9-22 ans). Le taux de suivi a été de 85 %; une fois exclus les patients décédés, il était de 92 %. 

Mesures des résultats : 

Une évaluation globale par le patient (GA), un Oswestry Disability Index (ODI), une EVA rachidienne et du membre inférieur, une échelle de dépression de Zung. L’activité professionnelle, la prise d’antalgiques, la fréquence des douleurs ont été notées. 

Méthodes : 

A côté d’un modèle d’analyse en intention de traiter (ITT), qui est aujourd’hui la meilleure façon de faire, mais dont les conclusions ne correspondent pas aux attentes des auteurs et de leur sponsor (l’étude initiale a été «parrainée» par Acromed, pour un montant de l’ordre de 50.000 à 100.000 $ US), trois autres modèles ont été bricolés pour arriver à des conclusions pas trop défavorables à la chirurgie : 

Modèle 2 (AT) : 

Les patients ayant fait le choix de la chirurgie sont cumulés avec ceux destinés par randomisation à la chirurgie. Rien concernant ceux plus nombreux ayant fait le choix de  la kinésithérapie ou ceux destinés par randomisation à la kinésithérapie. 

Modèle 3 (PP) : 

Ceux qui veulent changer de groupe ne sont pas inclus, les perdus de vue non plus. 

Modèle 4 (GCAC) : 

Ceux qui ont changé pour passer du traitement conservateur à la chirurgie sont automatiquement considérés comme «non modifiés par le traitement / aggravés par le traitement» et sont comptabilisés dans le groupe kinésithérapie. 

Il faut rappeler ce qu’est une analyse en intention de traiter : les patients sont randomisés dans un ou l’autre groupe, mais sont libres de changer de groupe en fonction de leur souhait. Par contre, les résultats de leur traitement sont comptabilisés comme s’ils avaient bel et bien suivi le traitement alloué. Cela diminue les différences entre groupes, mais quand une différence notable existe, elle est mise en valeur. C’est un gage de qualité d’une étude. 

Résultats : 

Sans surprise, les trois groupes «arrangés» montrent qu’il vaut mieux opérer que faire de la kinésithérapie (et uniquement pour l’indicateur dit principal appelé évaluation globale !) mais pas le groupe en intention de traiter. 

Pour tous les autres indicateurs, dont l’Oswestry, l’EVA, la prise d’antalgiques, la fréquence des douleurs, le travail, excusez du peu, pas de différences, dans tous les modèles d’analyse, ainsi que sur le long terme. 

Conclusion : 

Celle des auteurs est : «On peut conclure que du point de vue du patient, reflété par l’évaluation globale, la chirurgie est une option de traitement valable dans la lombalgie chronique». Ils se rattrapent en considérant que l’écart entre cette seule évaluation et les critères habituels empêche une forte conclusion sur l’opportunité de recommander la chirurgie dans la lombalgie non spécifique. 

N’empêche, quand on veut tuer son chien, … 


Oldies but goldies, quelques études passent les années sans que leurs conclusions soient trop remises en cause… Ou pas. Retour vers le (peut être) futur. Note rédigée originellement dans ActuKiné le Lundi 26 Octobre 2015


Références bibliographiques : 

Hedlund R et al. The long-term outcome of lumbar fusion in the Swedish Lumbar Spine Study. Spine J. 2015 Sep 9. pii: S1529-9430(15)01371-6. doi: 10.1016/j.spinee.2015.08.065. Article sous presse 

Résumé disponible en ligne 

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